硝子体黄斑牽引

🧠 全体像：硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） は、加齢に伴う後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） が「中途半端に」起こることで生まれる。硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が周辺から剥がれていく途中で、接着の強い中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） だけが離れずに残ると、そこに前後方向の引っ張りがかかり続ける。⭐ 「癒着があるだけ」「引っ張られて形が崩れた」「引きちぎれて穴が空いた」は連続した1本の軸であり、その軸をOCT所見だけで言葉にしたのが2013年のIVTS分類である¹。治療の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は「中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の形が崩れているか」の一点にある。

出発点：後部硝子体剥離が均一に起こらない

硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） は加齢とともにゲルが液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） し、後部硝子体皮質posterior vitreous cortex 後部硝子体皮質（posterior vitreous cortex）posterior vitreous cortex（後部硝子体皮質） と網膜の内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） （Müller細胞終足Muller cell endfoot Müller細胞終足（Muller cell endfoot）Muller cell endfoot（Müller細胞終足） の基底膜、組織学 17.1）との接着が緩んで剥がれていく。ところが接着の強さは一様ではなく、中心窩fovea中心窩（fovea）fovea（中心窩）・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 周囲・血管上・硝子体基底部vitreous base 硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部） で強い。周辺から先に剥がれ、強い場所だけが残るという剥がれ方が起これば、残った1点に牽引が集中する——これが異常な後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離）である。

💡 牽引は「引っ張る力が生まれた」というより「離れられなかった」結果である。 だから完全に剥離が進めば牽引は自然に解除されうる。経過観察が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢として成立するのはこのためである。

IVTS分類（2013年）

硝子体黄斑界面vitreomacular interface 硝子体黄斑界面（vitreomacular interface）vitreomacular interface（硝子体黄斑界面） の疾患は、施設ごとに別々の言葉で呼ばれてきた。IVTS（International Vitreomacular Traction Study Group）はOCTの解剖所見だけを根拠にした分類を2013年に示し、以後の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） と診療の共通語になっている¹。

⚠️ 癒着（VMA）は疾患名ではない。 中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の形が保たれている限り、それは加齢の所見であって治療対象ではない。牽引（VMT）と呼べるのは中心窩形態 foveal contour 中心窩形態（foveal contour） foveal contour（中心窩形態） が歪んだときだけである¹。

牽引はさらに、OCTで測った黄斑表面への硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 付着径 attachment diameter 付着径（attachment diameter） attachment diameter（付着径） で細分される。

⭐ この1500 µmは学問的な線引きではなく、治療反応が変わる線である（後述）。全層黄斑円孔full-thickness macular hole 全層黄斑円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層黄斑円孔） も同様に、円孔径 pore size 孔径（pore size） pore size（孔径） と硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） の有無で細分される。

症状

中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の形が歪むので、症状は黄斑疾患の共通言語になる——変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）。片眼ずつ確認しないと本人が気づかないことが多い。OCTで嚢胞腔 cystic space 嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔） があれば黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）としての読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） も同時に行うが、機序は血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻ではなく牽引である。液を減らす局所治療ではなく、牽引を断つことが治療の標的になる。

治療

flowchart TD
    A["OCTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreomacular interface'>硝子体黄斑界面</span>を評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foveal contour'>中心窩形態</span>の歪みがあるか"}
    B -->|"なし（VMA）"| C["加齢変化として経過観察"]
    B -->|"あり（VMT）"| D{"症状があるか"}
    D -->|"なし・軽度"| E["自然な剥離完成を期待して経過観察"]
    D -->|"あり"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attachment diameter'>付着径</span>・併存病変を評価"}
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limited (localized) form'>限局型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiretinal membrane'>網膜前膜</span>なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enzymatic vitreolysis'>酵素的硝子体融解</span>を検討"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad type'>広範型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiretinal membrane'>網膜前膜</span>合併・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-thickness macular hole'>全層黄斑円孔</span>を伴う"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitrectomy'>硝子体手術</span>"]

• 経過観察。 剥離が完成すれば牽引は自然に解除されうるため、無症候であれば待つ。
• 酵素的硝子体融解enzymatic vitreolysis 酵素的硝子体融解（enzymatic vitreolysis）enzymatic vitreolysis（酵素的硝子体融解） （オクリプラスミンocriplasminオクリプラスミン（ocriplasmin）ocriplasmin（オクリプラスミン））。 ⚠️ EUEU（European Union）では2023年8月30日に販売承認が撤回されており（商業上の理由）、入手できない国がある。 以下は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の成績である。症候性の硝子体黄斑癒着 vitreomacular adhesion 硝子体黄斑癒着（vitreomacular adhesion） vitreomacular adhesion（硝子体黄斑癒着） を対象とした第3相試験2件（652眼）で、28日目の癒着解除は26.5%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 10.1%）、黄斑円孔の非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 閉鎖は40.6%（同10.6%）だった²。⚠️ 裏を返せば4眼に3眼は解除されない。 眼有害事象ocular adverse event 眼有害事象（ocular adverse event）ocular adverse event（眼有害事象） は68.4%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 53.5%）に生じ、飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・注射に伴う眼痛などで、重篤な眼有害事象 ocular adverse event 眼有害事象（ocular adverse event） ocular adverse event（眼有害事象） の頻度は両群で差がなかった²。5試験1,067人の個人データメタアナリシス individual participant data meta-analysis 個人データメタアナリシス（individual participant data meta-analysis） individual participant data meta-analysis（個人データメタアナリシス） では、最も多い重篤有害事象 serious adverse event 重篤有害事象（serious adverse event） serious adverse event（重篤有害事象） は黄斑円孔の進行だった（オクリプラスミンocriplasmin オクリプラスミン（ocriplasmin）ocriplasmin（オクリプラスミン） 22.5%・対照17.3%）³。
• ⭐ 効きやすさは分類で予測できる。 癒着の解除率は、網膜前膜epiretinal membrane網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜）の合併・1500 µmを超える広範な癒着・糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・偽水晶体眼pseudophakic eye 偽水晶体眼（pseudophakic eye）pseudophakic eye（偽水晶体眼） があると低く、若年・女性・黄斑円孔を伴う眼では高い³。IVTSの限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）／広範型broad type 広範型（broad type）broad type（広範型） という線引きが、そのまま薬を選ぶかどうかの判断材料になる。
• 硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）。 重症で症候性の硝子体黄斑癒着 vitreomacular adhesion 硝子体黄斑癒着（vitreomacular adhesion） vitreomacular adhesion（硝子体黄斑癒着） に対する標準治療である²。硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） を切除して牽引そのものを断つ方法で、網膜前膜epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜） を伴えば膜も同時に処理する。

網膜前膜との分かれ目

同じ硝子体黄斑界面 vitreomacular interface 硝子体黄斑界面（vitreomacular interface） vitreomacular interface（硝子体黄斑界面） の疾患だが、引っ張る方向が違う。

⚠️ 両者は排他的ではなく、しばしば併存する。 併存すると酵素的硝子体融解 enzymatic vitreolysis 酵素的硝子体融解（enzymatic vitreolysis） enzymatic vitreolysis（酵素的硝子体融解） が効きにくくなるため³、OCTでは「牽引があるか」だけでなく「膜があるか」も同時に読む。

まとめ

• 硝子体黄斑牽引vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） は、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） が不均一に進み、接着の強い中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） だけが離れ残ることで生じる前後方向の牽引である。
• IVTS分類（2013）はOCT所見だけで硝子体黄斑癒着 vitreomacular adhesion硝子体黄斑癒着（vitreomacular adhesion） vitreomacular adhesion（硝子体黄斑癒着）・硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）・全層黄斑円孔full-thickness macular hole 全層黄斑円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層黄斑円孔） を定義し、中心窩形態foveal contour 中心窩形態（foveal contour）foveal contour（中心窩形態） の歪みの有無が癒着と牽引を分ける。
• 牽引は付着径 attachment diameter 付着径（attachment diameter） attachment diameter（付着径） 1500 µm以下を限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）、1500 µm超を広範型 broad type広範型（broad type） broad type（広範型）、他の黄斑疾患を伴う場合を併存型 concurrent type 併存型（concurrent type） concurrent type（併存型） とする。
• 症状は変視症 metamorphopsia変視症（metamorphopsia） metamorphopsia（変視症）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） で、嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） を伴っても機序は牽引であり、治療の標的は液ではなく牽引そのものになる。
• 無症候なら経過観察。限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） で網膜前膜 epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane） epiretinal membrane（網膜前膜） を伴わなければ酵素的硝子体融解 enzymatic vitreolysis 酵素的硝子体融解（enzymatic vitreolysis） enzymatic vitreolysis（酵素的硝子体融解） が選択肢になり、広範型broad type広範型（broad type）broad type（広範型）・網膜前膜epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜） 合併・全層黄斑円孔full-thickness macular hole 全層黄斑円孔（full-thickness macular hole）full-thickness macular hole（全層黄斑円孔） では硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） を選ぶ。