外傷性虹彩括約筋断裂

🧠 全体像：瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）の切り分けは「明暗で差がどう変わるか」と「点眼薬にどう反応するか」で進むが、この疾患はその手順の末端で止まる。散大dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大） した側が明所で縮まないところまでは動眼神経麻痺やAdie緊張性瞳孔 Adie tonic pupil Adie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil） Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔） と同じで、そこから先の薬理学的検査に反応しないという一点で神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） と分かれる。⭐ 筋そのものが切れているのだから、その筋を刺激する薬も、その筋を麻痺させる薬の解除も効かない。 そして薬理学的検査に反応しない群には薬剤性散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） も含まれるので、最後の線引きは薬ではなく細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） で瞳孔縁 pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin） pupillary margin（瞳孔縁） に切れ込みを見つけることが引く。

鈍的外傷のどこに位置するか

鈍的外力blunt force 鈍的外力（blunt force）blunt force（鈍的外力） が眼球に加わると、前後方向に圧迫された分だけ赤道部 equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)） equator (equatorial zone)（赤道部） が外へ広がる。この間に眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は0〜1ミリ秒のうちに80〜100 mmHgを超えて一過性に跳ね上がる¹。虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） はこの急激な拡張と減圧をまともに受け、伸展が集中する場所によって損傷の型が変わる。

⭐ 「外傷性散瞳traumatic mydriasis外傷性散瞳（traumatic mydriasis）traumatic mydriasis（外傷性散瞳）」は所見の名前であって、その中身が括約筋断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） である。 断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） した部位は収縮できないので瞳孔は開いたまま戻らず、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の分布に応じて瞳孔が不整な形に固まる。虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の平滑筋は周囲間葉ではなく眼杯 optic cup 眼杯（optic cup） optic cup（眼杯） の神経外胚葉 neuroectoderm 神経外胚葉（neuroectoderm） neuroectoderm（神経外胚葉） が作る特殊な筋で（発生学 19.2）、他の平滑筋のように損傷後に再生してくることを期待できない。

瞳孔不同の切り分けにどう乗るか

瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）は「明暗で差の大きさが変わるか」から始まり、明所で差が開けば大きいほうの瞳孔が異常である。ここまでは本症も副交感神経障害も同じ経路をたどる。

⚠️ 「ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） で縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） しない＝薬剤性散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）」と短絡しない。 高濃度ピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） は効果器 effector 効果器（effector） effector（効果器） である括約筋に直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） する薬なので、括約筋そのものが切れていれば当然縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） しない。薬剤性散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） と同じ結果になる。ここで検査を終えると外傷歴の乏しい例（本人が覚えていない打撲 contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲）、就寝中の受傷）を薬剤性と取り違える。

⚠️ 対光反応light reflex 対光反応（light reflex）light reflex（対光反応） は「消失」ではなく「不整」になることが多い。 括約筋は全周が一様に切れるのではなく、切れていない部分は収縮する。瞳孔の一部だけが動き、輪郭が歪みながら反応する所見は本症に特徴的で、円形のまま反応しない薬剤性散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） と区別できる。

細隙灯所見

• 瞳孔縁pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin）pupillary margin（瞳孔縁） の切れ込みと扇形のくぼみ：瞳孔縁 pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin） pupillary margin（瞳孔縁） を細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） で追い、括約筋の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を探す¹。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） させる前の観察で最も見つけやすい。
• 不整な瞳孔形：断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の分布に対応して瞳孔が非円形になる²。
• 虹彩透見欠損iris transillumination defect虹彩透見欠損（iris transillumination defect）iris transillumination defect（虹彩透見欠損）：徹照法 retroillumination 徹照法（retroillumination） retroillumination（徹照法） で、虹彩実質iris stroma 虹彩実質（iris stroma）iris stroma（虹彩実質） が損なわれた領域から光が漏れる²。
• 前房出血：虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の血管損傷を伴えば同時にみられる²。

flowchart TD
    A["外傷後に瞳孔が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilation (mydriasis)'>散大</span>している"] --> B{"眼球輪郭の不整・涙滴状の瞳孔・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='shallow anterior chamber'>浅前房</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Seidel sign'>Seidel徴候</span>陽性があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe rupture'>眼球破裂</span>として扱う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonometry'>眼圧測定</span>・眼球の操作をせず<br>眼カップで保護し緊急手術へ"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp'>細隙灯</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary margin'>瞳孔縁</span>を観察する"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary margin'>瞳孔縁</span>に切れ込みがあるか<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='transillumination defect'>透見欠損</span>があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic iris sphincter rupture'>外傷性虹彩括約筋断裂</span>"]
    E -->|"なし・円形の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>"| G["薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・動眼神経麻痺・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Adie tonic pupil'>Adie緊張性瞳孔</span>を薬理学的検査で鑑別"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris root'>虹彩根部</span>・隅角・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>・<br>眼底の併存損傷を評価する"]
    H --> I["受傷4〜6週後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonioscopy'>隅角鏡検査</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angle recession'>隅角後退</span>を確認する"]

⚠️ 涙滴状に変形した瞳孔は括約筋断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の所見ではなく、眼球破裂globe rupture 眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂） の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） である。 眼球輪郭の不整・浅前房shallow anterior chamber浅前房（shallow anterior chamber）shallow anterior chamber（浅前房）・Seidel徴候Seidel sign Seidel徴候（Seidel sign）Seidel sign（Seidel徴候） 陽性とともに破裂を示唆し、これがあるときはSeidel試験 Seidel testSeidel試験（Seidel test） Seidel test（Seidel試験）・眼圧測定tonometry眼圧測定（tonometry）tonometry（眼圧測定）・眼球の操作・BスキャンB-scan ultrasonography Bスキャン（B-scan ultrasonography）B-scan ultrasonography（Bスキャン） での圧迫を行わない¹。瞳孔の形が崩れているという一点は両者に共通するので、「虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の外傷だろう」と決める前に破裂を除外する順序を崩さない。

併存する損傷こそが予後を決める

括約筋断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） そのものは視力を奪わない。同じ一撃で起きた他の損傷を取りこぼさないことが管理の本体になる。

• 前房出血：同時に生じやすく、眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・再出血・角膜血染corneal blood staining 角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染） の管理が優先される。
• 隅角後退angle recession隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退）：毛様体筋線維 ciliary muscle fibers 毛様体筋線維（ciliary muscle fibers） ciliary muscle fibers（毛様体筋線維） の分離で、鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） に対する病理学的特異性が高い所見である¹。⚠️ 180度を超える隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） は長期の緑内障リスクを4〜6倍にする¹。急性期は前房出血のため隅角鏡検査 gonioscopy 隅角鏡検査（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡検査） を行えないので、受傷4〜6週後に改めて隅角鏡検査 gonioscopy 隅角鏡検査（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡検査） を行い、以後は眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を3〜6か月ごとに監視する¹。
• 水晶体亜脱臼lens subluxation水晶体亜脱臼（lens subluxation）lens subluxation（水晶体亜脱臼）・外傷性白内障traumatic cataract外傷性白内障（traumatic cataract）traumatic cataract（外傷性白内障）：Zinn小帯 zonule of Zinn Zinn小帯（zonule of Zinn） zonule of Zinn（Zinn小帯） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 深度の左右差や水晶体振盪 phacodonesis 水晶体振盪（phacodonesis） phacodonesis（水晶体振盪） を探す¹。外傷は水晶体亜脱臼 lens subluxation 水晶体亜脱臼（lens subluxation） lens subluxation（水晶体亜脱臼） の原因として最多であり、鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） を診たら必ず水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） の位置を確認する。
• 網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）：散瞳眼底検査 dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査） で評価する²。

⭐ この疾患の外来管理は「瞳孔を治すこと」ではなく「隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） を数十年追うこと」である。 患者の訴えは羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） とグレア glare グレア（glare） glare（グレア） だが、視力を奪いにくるのは何年も後の続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） である。

対応

• ⚠️ 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の創は自然には治らない。 縫合の支持がなければ癒合せず、治癒は縫合部の近傍でのみ線維芽細胞浸潤 fibroblast infiltration 線維芽細胞浸潤（fibroblast infiltration） fibroblast infiltration（線維芽細胞浸潤） と瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） として起こる²。「様子をみれば瞳孔の形が戻る」という説明はできない。
• 薬物では戻せない。 括約筋が損なわれた部位は収縮できないため、ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） の効果は乏しい²。
• 非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 対応：中央が透明で周辺が不透明なコンタクトレンズを用いると、ピンホール効果でグレア glare グレア（glare） glare（グレア） と羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）が軽減する²。整容上の目的にも使える。
• 手術：括約筋断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）・虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 欠損の縫合にはMcCannel縫合とその変法であるSiepser slipknot、瞳孔全体を絞る外傷性散瞳 traumatic mydriasis 外傷性散瞳（traumatic mydriasis） traumatic mydriasis（外傷性散瞳） にはlasso法や瞳孔縁 pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin） pupillary margin（瞳孔縁） の環状縫合、虹彩離断iridodialysis 虹彩離断（iridodialysis）iridodialysis（虹彩離断） にはマットレス縫合 mattress sutureマットレス縫合（mattress suture） mattress suture（マットレス縫合）、広範な虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 欠損には人工虹彩インプラント artificial iris implant 人工虹彩インプラント（artificial iris implant） artificial iris implant（人工虹彩インプラント） が用いられる²。
• 合併症：角膜浮腫 corneal edema角膜浮腫（corneal edema） corneal edema（角膜浮腫）・続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障）・虹彩後癒着posterior synechiae虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着）・硝子体脱出vitreous prolapse硝子体脱出（vitreous prolapse）vitreous prolapse（硝子体脱出）・前房出血の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・眼内レンズintraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens）intraocular lens（眼内レンズ） の偏位が術後に起こりうる²。

まとめ

• 外傷性虹彩括約筋断裂traumatic iris sphincter rupture 外傷性虹彩括約筋断裂（traumatic iris sphincter rupture）traumatic iris sphincter rupture（外傷性虹彩括約筋断裂） は鈍的眼外傷 blunt ocular trauma 鈍的眼外傷（blunt ocular trauma） blunt ocular trauma（鈍的眼外傷） による外傷性散瞳 traumatic mydriasis 外傷性散瞳（traumatic mydriasis） traumatic mydriasis（外傷性散瞳） の実体で、赤道部equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)）equator (equatorial zone)（赤道部） の急激な拡張が瞳孔縁 pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin） pupillary margin（瞳孔縁） の括約筋に放射状の裂隙を作る。
• 瞳孔不同anisocoria 瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） の切り分けでは「明所で差が拡大する大きい瞳孔」の群に入るが、高濃度ピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） に反応しない点で動眼神経麻痺・Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupil Adie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔） と分かれる。薬剤性散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） も同じ結果になるので、最後の線引きは細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） での瞳孔縁pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin）pupillary margin（瞳孔縁） の切れ込みが引く。
• 対光反応light reflex 対光反応（light reflex）light reflex（対光反応） は消失ではなく不整になることが多い。切れていない部分だけが収縮するためで、円形のまま反応しない薬剤性散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） と区別できる。
• 虹彩離断iridodialysis 虹彩離断（iridodialysis）iridodialysis（虹彩離断） （虹彩根部iris root 虹彩根部（iris root）iris root（虹彩根部） の毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） からの離断 avulsion離断（avulsion） avulsion（離断）、D字型の副瞳孔 pseudopupil副瞳孔（pseudopupil） pseudopupil（副瞳孔））と隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） （虹彩根部iris root 虹彩根部（iris root）iris root（虹彩根部） は保たれ毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） が断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂））は損傷部位が異なる別の型である。
• ⚠️ 涙滴状の瞳孔は本症ではなく眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） で、疑えば眼圧測定 tonometry眼圧測定（tonometry） tonometry（眼圧測定）・眼球の操作をしない。
• 併存する前房出血・水晶体亜脱臼lens subluxation水晶体亜脱臼（lens subluxation）lens subluxation（水晶体亜脱臼）・網膜損傷を必ず評価し、受傷4〜6週後に隅角鏡検査 gonioscopy隅角鏡検査（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡検査）を行う。180度を超える隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） は長期の緑内障リスクを4〜6倍にする。
• 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の創は縫合なしには治らず、ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） でも戻らない。対応は遮光 light protection (shielding) 遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光） コンタクトレンズによるグレア glareグレア（glare） glare（グレア）・羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） の軽減と、McCannel縫合・Siepser slipknot・瞳孔形成pupilloplasty瞳孔形成（pupilloplasty）pupilloplasty（瞳孔形成）・人工虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） による外科的再建である。