勃起障害

🧠 全体像：勃起は「動脈からの流入・平滑筋の弛緩・静脈からの流出制限」という血管現象 vascular phenomenon 血管現象（vascular phenomenon） vascular phenomenon（血管現象） に、神経伝達とホルモン環境が乗って初めて成立する。EDの原因はこの機序のどこが壊れたかで器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） （血管性・神経性・内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性））／薬剤性／心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）に分けると整理できる。⭐ 中でも実務的に重要なのは、血管性EDvasculogenic erectile dysfunction 血管性ED（vasculogenic erectile dysfunction）vasculogenic erectile dysfunction（血管性ED） が全身の動脈硬化の早期サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） でありうるという位置づけである——陰茎動脈 penile artery 陰茎動脈（penile artery） penile artery（陰茎動脈） は冠動脈より径が細いため、同程度の内皮障害 endothelial injury 内皮障害（endothelial injury） endothelial injury（内皮障害） でも先に症状として現れやすく、EDは無症候性冠動脈疾患 silent coronary artery disease 無症候性冠動脈疾患（silent coronary artery disease） silent coronary artery disease（無症候性冠動脈疾患） のイベントに2〜5年先行しうる¹。器質性EDorganic erectile dysfunction 器質性ED（organic erectile dysfunction）organic erectile dysfunction（器質性ED） を持つ男性は心血管イベントのリスクが証明されるまでは高リスクとして扱うべきであり²、「EDで受診した男性を心血管リスク評価の機会と捉える」という発想が診療の軸になる。

定義と用語の整理

勃起障害erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害） とは、性的満足に十分な勃起を得る、または維持することが持続的または反復的に困難な状態を指す。加齢に伴う勃起機能の緩徐な低下や、一時的な状況要因（疲労・飲酒・ストレス）による単発の失敗と区別する。朝立ちmorning erection 朝立ち（morning erection）morning erection（朝立ち） （睡眠時陰茎勃起sleep-related erection (nocturnal penile tumescence)睡眠時陰茎勃起（sleep-related erection (nocturnal penile tumescence)）sleep-related erection (nocturnal penile tumescence)（睡眠時陰茎勃起）・夜間勃起nocturnal erection夜間勃起（nocturnal erection）nocturnal erection（夜間勃起））の有無は病歴聴取 Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取） で最も情報量が多い一問で、睡眠時勃起が保たれていれば血管・神経系の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な経路は機能していると考えられ、心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） の可能性が高まる。逆に朝立ち morning erection 朝立ち（morning erection） morning erection（朝立ち） が消失していれば器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を積極的に疑う。

病態生理：機序で群分けする

flowchart TD
    A["勃起の3要素"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial inflow'>動脈流入</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernosal smooth muscle'>海綿体平滑筋</span>の弛緩"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous outflow'>静脈流出</span>の制限"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasculogenic erectile dysfunction'>血管性ED</span><br>動脈硬化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic erectile dysfunction'>神経性ED</span><br>自律神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatic nerve'>体性神経</span>の障害"]
    A --> G["ホルモン環境"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrinologic erectile dysfunction'>内分泌性ED</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypogonadism'>性腺機能低下症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperprolactinemia'>高プロラクチン血症</span>"]
    A --> I["薬剤の影響"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced erectile dysfunction'>薬剤性ED</span>"]
    A --> K["性的興奮・不安の中枢制御"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychogenic erectile dysfunction'>心因性ED</span>"]

• 血管性：動脈硬化により陰茎動脈 penile artery 陰茎動脈（penile artery） penile artery（陰茎動脈） への血流が不足する型。糖尿病・高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・喫煙・肥満といった動脈硬化の危険因子を共有する。加齢男性のEDの主因である。
• 神経性：骨盤内手術 pelvic surgery 骨盤内手術（pelvic surgery） pelvic surgery（骨盤内手術） （前立腺全摘radical prostatectomy 前立腺全摘（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘） など）、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、そして糖尿病性自律神経障害 diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy） diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） による勃起関連神経の障害。
• 内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）：男性性腺機能低下症male hypogonadism男性性腺機能低下症（male hypogonadism）male hypogonadism（男性性腺機能低下症）によるテストステロン低下、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、甲状腺機能異常。
• 薬剤性：後述。
• 心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）：不安・うつ・パートナーとの関係性の問題。朝立ちmorning erection 朝立ち（morning erection）morning erection（朝立ち） が保たれていることが特徴で、状況依存性（特定の相手・状況でのみ生じる）を示すことが多い。

⭐ 高血圧・糖尿病・脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） は血管性ED vasculogenic erectile dysfunction 血管性ED（vasculogenic erectile dysfunction） vasculogenic erectile dysfunction（血管性ED） の共通基盤であると同時に、それ自体が冠動脈疾患の危険因子でもある。EDの原因検索は、しばしば全身の動脈硬化の評価と同義になる。

糖尿病におけるED：自律神経障害としての位置づけ

糖尿病自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病自律神経障害）は勃起に関わる骨盤神経叢 pelvic plexus 骨盤神経叢（pelvic plexus） pelvic plexus（骨盤神経叢） の副交感神経を障害し、EDを来す代表的な合併症の一つである。糖尿病患者のEDは自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） 単独ではなく、血管性因子（大血管合併症macrovascular complications 大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症） としての動脈硬化）と神経性因子が重なって生じることが多く、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・安静時頻脈resting tachycardia安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈）・無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）・胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）・排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） と並んで自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を疑う手がかりの一つになる。

薬剤性ED：原因薬を把握する

新規のEDでは薬剤歴を必ず確認し、開始時期とEDの発症が一致するかを見る。原因薬の中止・変更が可能かは基礎疾患の管理とのバランスで判断する。

⚠️ PDE5阻害薬と硝酸薬の併用禁忌

PDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）など）は硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） と併用すると、両者ともcGMPの分解抑制・産生増加を介して血管平滑筋 vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle） vascular smooth muscle（血管平滑筋） を弛緩させるため、相加的additive 相加的（additive）additive（相加的） かつ予測できない重度の血圧低下を来しうる。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） を定期的に使用している患者にはPDE5阻害薬を処方しない³。狭心症治療歴・硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の頓用歴を必ず確認し、PDE5阻害薬服用後に胸痛が生じても硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を自己判断で使用しないよう指導する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["EDを訴える"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='morning erection'>朝立ち</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal erection'>夜間勃起</span>）は<br>保たれているか"}
    B -->|"保たれている"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychogenic'>心因性</span>・状況依存性を疑う"]
    B -->|"消失している"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (disease)'>器質性</span>を疑う"]
    D --> E["薬剤歴・開始時期を確認"]
    E -->|"時期が一致"| F["薬剤性として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を検討"]
    E -->|"一致しない"| G["血管危険因子・自律神経症状・<br>性腺機能を評価"]
    G --> H["血糖・脂質・血圧、<br>テストステロン・プロラクチンを測定"]
    H --> I["心血管リスク評価の<br>機会と位置づける"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では発症様式 Onset 発症様式（Onset） Onset（発症様式） （急性か緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） か）、朝立ちmorning erection 朝立ち（morning erection）morning erection（朝立ち） の有無、薬剤歴、心血管危険因子cardiovascular risk factor心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子）、糖尿病罹病歴と血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） を確認する。身体所見で二次性徴 secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴）・精巣容積testicular volume 精巣容積（testicular volume）testicular volume（精巣容積） を見て内分泌性 endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)） endocrine (hormonal)（内分泌性） を疑う手がかりとし、必要に応じてテストステロン・プロラクチン・血糖・脂質を測定する。

まとめ

• EDは動脈流入 arterial inflow動脈流入（arterial inflow） arterial inflow（動脈流入）・平滑筋弛緩・静脈流出venous outflow 静脈流出（venous outflow）venous outflow（静脈流出） 制限という機序のどこが壊れたかで血管性・神経性・内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）・薬剤性・心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） に分ける。
• ⭐ 血管性EDvasculogenic erectile dysfunction 血管性ED（vasculogenic erectile dysfunction）vasculogenic erectile dysfunction（血管性ED） は全身の動脈硬化の早期サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、冠動脈疾患のイベントに2〜5年先行しうる。EDでの受診は心血管リスク評価の機会である。
• 糖尿病自律神経障害diabetic autonomic neuropathy 糖尿病自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病自律神経障害） はEDの原因の一つだが、多くは血管性因子と重なって生じる。
• サイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）・β遮断薬・SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）・5α還元酵素阻害薬5-alpha-reductase inhibitor5α還元酵素阻害薬（5-alpha-reductase inhibitor）5-alpha-reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬）・抗アンドロゲン薬antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬） は薬剤性ED drug-induced erectile dysfunction 薬剤性ED（drug-induced erectile dysfunction） drug-induced erectile dysfunction（薬剤性ED） の代表的原因である。
• ⚠️ PDE5阻害薬と硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） の併用は重度の血圧低下を来すため禁忌であり、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） 使用歴の確認は必須である。
• 朝立ちmorning erection 朝立ち（morning erection）morning erection（朝立ち） の有無が器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） と心因性 psychogenic 心因性（psychogenic） psychogenic（心因性） を切り分ける実務的な手がかりになる。