糖尿病性自律神経障害

🧠 全体像：糖尿病性自律神経障害 diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy） diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） は、糖尿病の細小血管合併症 microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症） の中でもっとも見落とされやすい。末梢神経障害が「痛み・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）」という自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しやすい症状で気づかれるのに対し、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は心血管・消化管・泌尿生殖器・発汗という複数の臓器に薄く広がり、単独の症状では目立たない。この臓器横断の広がりを貫く一本の線が、⚠️ 「本来なら危険を教えてくれるはずの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が消える」という共通点である。低血糖になっても交感神経症状 sympathetic symptoms 交感神経症状（sympathetic symptoms） sympathetic symptoms（交感神経症状） （発汗・振戦・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸））が出ない無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖）と、心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） が起きても胸痛が出ない無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）は、どちらも「症状が無いから安全」ではなく「症状が無いから危険に気づけない」という同じ罠であり、この2つがこのノートの学習価値の中心になる。

臓器別の枠組み

自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は単一の症状で捉えるのではなく、侵される臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） で整理すると評価の抜け漏れを防げる。

心血管自律神経障害

安静時頻脈resting tachycardia 安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈） （100/分超）と起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） が代表的な所見で、いずれも副交感神経（心拍変動heart rate variability 心拍変動（heart rate variability）heart rate variability（心拍変動） の低下）から交感神経（起立時の血管収縮不全）へと障害が進む過程を反映する¹。

• 安静時頻脈：副交感神経（迷走神経）が障害されて交感神経優位になった結果で、しばしば他の自律神経症状より早期に出現する。
• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）：起立後の収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 20 mmHg超または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） 10 mmHg超の低下で診断する（測定手順は低血圧のノートを参照）¹。⚠️ 仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） がある場合は基準が変わる。 近年の総説は「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 20 mmHg以上（仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） がある場合は30 mmHg以上）または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） 10 mmHg以上の持続的な低下」という定義を採っており、不等号も「超」ではなく「以上」である²。仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） はこの病態でむしろ普通に併存する（後述）ので、この但し書きが落ちると重症例を軽く見積もる方向へ倒れる。神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） では、血圧が下がっても代償性の心拍数上昇が乏しいことが特徴で、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・薬剤性との鑑別点になる。
• ⚠️ 無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）：心血管自律神経障害 cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN） cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） のある糖尿病患者では無痛性心筋虚血 silent myocardial ischemia 無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia） silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血） の頻度が高いことが繰り返し報告されており、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） でプールされた比はおよそ2倍（1.96、95%CI 1.53–2.51、1,468例）で一貫した関連を示す²。💡 ただしこれは有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） どうしを比べた関連の指標であって、心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） が虚血そのものを増やすという因果の推定ではない。虚血の求心性痛覚を伝える交感神経求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） が障害されるため、狭心症の典型的な胸痛という警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） シグナルが働かない。進行した心血管自律神経障害 cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN） cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） は5年死亡率25〜50%と関連する重い予後因子でもある²。

⭐ 神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） を見たら、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）との鑑別を必ず考える。 多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） は一次性の自律神経不全 autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全） で、糖尿病の既往が無くても急速進行する起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）・勃起障害erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害） を来し、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） や小脳症状 cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳症状） を伴う点で区別できる。糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） では、長期の糖尿病罹患歴と他の細小血管合併症 microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症） （網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・腎症・末梢神経障害）の併存、比較的緩徐な進行が手がかりになる。

💡 胸痛を訴えないから虚血が無いとは言えない。 糖尿病患者の急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） や運動負荷での虚血が、典型的な胸痛でなく息切れ shortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ）・倦怠感・悪心だけで現れることがあるのはこのためであり、症状に頼らない評価（心電図、負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）、症状によらない冠疾患危険因子の管理）が重要になる。

消化管自律神経障害

胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、便秘、下痢を来す。頻度・診断・メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） を含む治療の詳細は胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）のノートに譲る。便通異常altered bowel habits 便通異常（altered bowel habits）altered bowel habits（便通異常） は便秘と下痢が交代する非定型的なパターンを取ることがあり、下痢は細菌異常増殖 bacterial overgrowth 細菌異常増殖（bacterial overgrowth） bacterial overgrowth（細菌異常増殖） や胆汁酸吸収不良 bile acid malabsorption 胆汁酸吸収不良（bile acid malabsorption） bile acid malabsorption（胆汁酸吸収不良） が関与することもある。

💡 ADAの糖尿病性神経障害 Diabetic Neuropathy 糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy） Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害） の分類は、消化管の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を「胃不全麻痺gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺） （胃症）」「腸症（下痢）」「結腸低運動（便秘）」の3つとして整理している¹。⭐ 便秘は「便が出にくい」ではなく結腸の運動そのものが落ちた状態（結腸低運動）として位置づけられている——便秘と下痢が交代する形も、同じ運動障害の上に細菌異常増殖 bacterial overgrowth 細菌異常増殖（bacterial overgrowth） bacterial overgrowth（細菌異常増殖） などが重なった結果として理解できる。

泌尿生殖器障害

神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）では、膀胱の求心性知覚が障害されて尿意を感じにくくなり、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）・頻尿・尿意切迫urgency 尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫） から、進行すると排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） の収縮不全による尿閉・溢流性尿失禁overflow incontinence 溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁） に至る。勃起障害erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害） は糖尿病男性で非糖尿病男性の3倍の頻度とされ、血管性要因（大血管・微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害））と神経性要因（自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害））が重なって生じる¹。

発汗異常

下肢の発汗低下 hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis） hypohidrosis（発汗低下）・無汗症anhidrosis 無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症） が末梢から中枢へ向かって進行することが多く、代償的compensatory 代償的（compensatory）compensatory（代償的） に体幹・頭部の多汗を伴うことがある。皮膚が乾燥することで皮膚バリア機能 skin barrier function 皮膚バリア機能（skin barrier function） skin barrier function（皮膚バリア機能） が落ち、糖尿病足病変diabetic foot 糖尿病足病変（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足病変） の危険因子にもなる。

⚠️ 無自覚性低血糖——警告症状が消えるもう一つの危険

低血糖に対する生理的な防御は、①グルカゴンなどのホルモンによる拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） と、②交感神経症状 sympathetic symptoms 交感神経症状（sympathetic symptoms） sympathetic symptoms（交感神経症状） （発汗・振戦・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・空腹感・不安）による自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） の2段構えで成り立つ。糖尿病の罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が長くなるとグルカゴン分泌反応が失われ、さらに交感神経症状 sympathetic symptoms 交感神経症状（sympathetic symptoms） sympathetic symptoms（交感神経症状） という「気づくための警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）」までもが乏しくなると、血糖が危険域まで下がっても本人も周囲も気づけない無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖）に陥る。

💡 ただし「自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） があるから無自覚 unapparent 無自覚（unapparent） unapparent（無自覚） になる」と単純に結びつけすぎない。 拮抗調節counterregulation 拮抗調節（counterregulation）counterregulation（拮抗調節） 反応の障害は1型・2型いずれの糖尿病でも低血糖無自覚 unapparent 無自覚（unapparent） unapparent（無自覚） をもたらしうるが、これは自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） と直接に結びついてはいない³——反復する低血糖それ自体が、次の低血糖への交感神経反応をさらに鈍らせるという、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） とは独立した悪循環も関与する²。臨床的には、低血糖無自覚 unapparent 無自覚（unapparent） unapparent（無自覚） のある患者では心血管自律神経障害 cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN） cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） の症状・徴候の評価を考慮することが推奨される（推奨グレードC）¹。

⭐ 無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） と無痛性心筋虚血 silent myocardial ischemia 無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia） silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血） は、機序は別でも「警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状の消失」という同じ危険を共有する。 前者は低血糖という代謝的な危機を、後者は心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） という循環器的な危機を、どちらも本人に伝える手段を失わせる。この2つを対で覚えることが、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を臓器横断で理解する近道になる。

flowchart TD
    A["糖尿病の長期罹患・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycemic control'>血糖コントロール</span>不良"] --> B["自律神経の広範な障害"]
    B --> C["心臓の求心性交感神経路の障害"]
    B --> D["遠心性の交感神経・副腎髄質反応の低下<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysfunction (neuropathy)'>自律神経障害</span>との直接的関連は未確立）"]
    B --> M["副交感神経〜遠心性交感神経の障害<br>（心血管・消化管・泌尿生殖器・発汗）"]
    N["反復する低血糖<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysfunction (neuropathy)'>自律神経障害</span>とは独立の悪循環）"] --> E
    C --> F["虚血の胸痛が出ない<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent myocardial ischemia'>無痛性心筋虚血</span>）"]
    D --> E["低血糖の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic symptoms'>交感神経症状</span>が出にくくなる<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoglycemia unawareness'>無自覚性低血糖</span>）"]
    M --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resting tachycardia'>安静時頻脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic hypotension (postural hypotension)'>起立性低血圧</span>"]
    M --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroparesis'>胃不全麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='altered bowel habits'>便通異常</span>"]
    M --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic bladder'>神経因性膀胱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erectile dysfunction'>勃起障害</span>"]
    M --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudomotor dysfunction'>発汗異常</span>"]
    E --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span>症状が消えることが<br>共通の危険"]
    F --> K

治療——起立性低血圧を中心に

消化管症状は胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）のノートに譲るため、ここでは自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の中でも対症療法が確立している起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を中心に扱う。

💡 治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は血圧を正常値に戻すことではなく、起立に伴う症状を最小限にすることである³。この目標設定を外すと、次に述べる仰臥位高血圧 supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（仰臥位高血圧） を悪化させる方向へ際限なく薬を足すことになる。

• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） をまず行う。 ADAが挙げるのは、下肢・腹部を圧迫する圧迫衣、十分な塩分摂取 salt intake塩分摂取（salt intake） salt intake（塩分摂取）、低血圧を悪化させる薬剤を避けること、そして体力の低下（デコンディショニングdeconditioningデコンディショニング（deconditioning）deconditioning（デコンディショニング））が起立不耐 orthostatic intolerance 起立不耐（orthostatic intolerance） orthostatic intolerance（起立不耐） を悪化させるため身体活動 physical activity身体活動（physical activity） physical activity（身体活動）・運動を続けることで、水分と塩分による循環血液量の補充が要になるとしている³。⚠️ 塩分と鉱質コルチコイド mineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） は浮腫・心不全増悪を招きうるので、心不全合併例では別に判断する（後述の国内指針を参照）。
• 心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） の総説はこれを、全長型の弾性ストッキング elastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング）・腹帯・（禁忌がなければ）就寝時の頭側挙上 head-of-bed elevation頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上）・生理的counter-maneuverとして具体化している²。💡 就寝時の頭側挙上 head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上） は、夜間の仰臥位高血圧 supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（仰臥位高血圧） と日中の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を同時に和らげる狙いがある。
• 薬物療法：非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） で不十分な例に追加する。フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は鉱質コルチコイド作用 mineralocorticoid activity 鉱質コルチコイド作用（mineralocorticoid activity） mineralocorticoid activity（鉱質コルチコイド作用） により腎でのナトリウム再吸収 sodium reabsorption ナトリウム再吸収（sodium reabsorption） sodium reabsorption（ナトリウム再吸収） を促し循環血液量を増やす。ADAの見解表明は低用量が容量補充の助けになりうるとする一方、仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） のリスクへの懸念が高まっているとも述べている¹。
• ⚠️ フルドロコルチゾンfludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン） は浮腫・心不全増悪・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） のリスクがあり、心不全合併例では特に注意する。
• ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）は末梢のα1受容体を選択的・直接的に刺激して血管を収縮させる薬で、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） に対して米国FDAFDA（Food and Drug Administration）の承認がある。効果を見ながら漸増し、⚠️ 仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） を最小限にするため、立位または座位で過ごすつもりのある時間帯にだけ用いる¹。神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） にはドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ）も米国で承認されているが、糖尿病による起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） に特化した承認ではない¹。
• ⚠️ 仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） は「ついでの所見」ではなく、それ自体が管理の対象になる。 これらの患者では臥位の血圧がかなり高くなりやすく、就寝時に短時間作用型の薬剤——グアンファシンguanfacineグアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン）やクロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）、イスラジピンなどの短時間作用型カルシウム拮抗薬 calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、アテノロールatenololアテノロール（atenolol）atenolol（アテノロール）や酒石酸tartaric acid 酒石酸（tartaric acid）tartaric acid（酒石酸） メトプロロール metoprololメトプロロール（metoprolol） metoprolol（メトプロロール）などの短時間作用型β遮断薬——で降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を要することが多い。これらに忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が無い場合の代替としてエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）が挙げられている³。💡 短時間作用型を選ぶのは、翌朝の起立時まで降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） が残ると起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を増悪させるからである。

国内の指針と承認の範囲

『糖尿病診療ガイドライン2024』は、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） に対してまず血圧低下をきたしやすい薬剤を中止し、急激な体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） を避けるよう指導したうえで、食事の少量頻回摂取（食後の血圧低下の予防に有効）、弾性下着による下肢・下腹部の圧迫、塩分摂取salt intake塩分摂取（salt intake）salt intake（塩分摂取）、酢酸フルドロコルチゾン fludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone） fludrocortisone（フルドロコルチゾン） を挙げる。ただし塩分と鉱質コルチコイド mineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） は浮腫や心不全をきたしやすく注意を要し、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） も症例によっては有効だが臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） をきたしやすいため臨床的有用性を考慮しながら使用すべきとしている⁴。⭐ ADAが起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の項で挙げる非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） （塩分・水分、圧迫衣、悪化させる薬剤の回避、運動）に無く、国内指針が挙げているのが「少量頻回摂取」である——食後低血圧 postprandial hypotension 食後低血圧（postprandial hypotension） postprandial hypotension（食後低血圧） を意識した対応で、食事のたびに増悪する患者では効果が大きい。

⚠️ 昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の承認範囲は国によって違う。 日本の電子添文では次のようになっている。

⭐ 糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） による起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は、ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） の効能・効果（起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧））の書き方には収まるが、ドロキシドパdroxidopa ドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ） の効能・効果に列挙された疾患には挙げられていない。 ⚠️ ただし「電子添文に無い」は「国内で推奨が無い」ではない——国内ガイドラインは薬剤名を挙げずに「昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） も症例によっては有効」とだけ述べている⁴。実際に用いるときは各薬剤の効能・効果を確認する。

⚠️ ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） の電子添文も、臥位血圧が過度に上昇した症例が報告されているとして、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・頭痛は臥位血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） によることがあり、減量または頭部を高くして寝ることで調節し、臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） が続く場合は投与を中止すると定めている⁵。

起立性低血圧以外の対症療法（国内指針）

• 胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）：少量頻回の食事と脂肪・繊維の摂取制限をまず行う。薬物が要る場合はメトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・ドンペリドンdomperidoneドンペリドン（domperidone）domperidone（ドンペリドン）が有効だが、⚠️ いずれも長期使用で錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） をきたしやすい。エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）の消化管運動 GI motility 消化管運動（GI motility） GI motility（消化管運動） 改善作用は報告があるが、日本では胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） に対する使用は承認されていない⁴。
• 勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）：まず勃起障害 erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起障害） をきたしやすい薬剤を中止する。薬物療法にはホスホジエステラーゼ阻害薬 phosphodiesterase blockers ホスホジエステラーゼ阻害薬（phosphodiesterase blockers） phosphodiesterase blockers（ホスホジエステラーゼ阻害薬） （シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）、バルデナフィルvardenafilバルデナフィル（vardenafil）vardenafil（バルデナフィル））が有効である。⚠️ 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） に対してニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）や亜硝酸薬 nitrites 亜硝酸薬（nitrites） nitrites（亜硝酸薬） を使用している場合は、重篤な血圧低下をきたすおそれが大きく禁忌である⁴。無効なら泌尿器科へ紹介する。
• 無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖）：頻回の血糖自己測定 self-monitoring of blood glucose 血糖自己測定（self-monitoring of blood glucose） self-monitoring of blood glucose（血糖自己測定） を行いながら、できる限り低血糖を避ける。⭐ 重篤な低血糖の直後はさらに無自覚性低血糖 hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness） hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） を起こしやすくなるため、しばらくの間は目標血糖値をやや高めに設定する⁴。

評価とスクリーニング

自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の症状・徴候の評価は、2型糖尿病では診断時から、1型糖尿病では診断から5年後から、少なくとも年1回行う。加えて、他の細小血管合併症 microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症） ——とくに腎疾患と糖尿病性末梢神経障害 diabetic peripheral neuropathy 糖尿病性末梢神経障害（diabetic peripheral neuropathy） diabetic peripheral neuropathy（糖尿病性末梢神経障害） ——の所見がある患者でも評価する³。⚠️ 1型の起点は「発症」ではなく「診断」から数える。 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では起立時のめまい・失神・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）・発汗パターンsweating pattern 発汗パターン（sweating pattern）sweating pattern（発汗パターン） の変化・四肢の皮膚の乾燥やひび割れを尋ね、徴候としては起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・安静時頻脈resting tachycardia安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈）・末梢の皮膚乾燥 dry skin (xerosis cutis) 皮膚乾燥（dry skin (xerosis cutis)） dry skin (xerosis cutis)（皮膚乾燥） やひび割れを診る³。安静時心拍数resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数） と起立性血圧の測定に加え、低血糖無自覚 unapparent無自覚（unapparent） unapparent（無自覚）・原因不明の失神unexplained syncope原因不明の失神（unexplained syncope）unexplained syncope（原因不明の失神）・消化器症状・排尿異常も系統的に確認する。より定量的な評価には、心拍変動検査heart rate variability testing心拍変動検査（heart rate variability testing）heart rate variability testing（心拍変動検査）を含む心血管反射検査 cardiovascular reflex test 心血管反射検査（cardiovascular reflex test） cardiovascular reflex test（心血管反射検査） と発汗運動検査 sudomotor testing 発汗運動検査（sudomotor testing） sudomotor testing（発汗運動検査） を組み合わせた複合自律神経重症度スコアComposite Autonomic Severity Score 複合自律神経重症度スコア（Composite Autonomic Severity Score）Composite Autonomic Severity Score（複合自律神経重症度スコア） （CASSCASS, Composite Autonomic Severity Score）が用いられる。心血管自律神経反射検査cardiovascular autonomic reflex test 心血管自律神経反射検査（cardiovascular autonomic reflex test）cardiovascular autonomic reflex test（心血管自律神経反射検査） （EwingテストEwing testEwingテスト（Ewing test）Ewing test（Ewingテスト））の5項目・カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）・判定は病態生理学 P-1-25に譲る。⚠️ 無症状に見えても評価を省略しない。 無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）・無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） はいずれも「症状が無いこと」自体がリスクの現れであり、症状の有無だけを評価の起点にしない。

💡 国内の指針は評価法の重心が少し違う。 『糖尿病診療ガイドライン2024』は、自律神経機能の評価として心電図による心拍変動 heart rate variability 心拍変動（heart rate variability） heart rate variability（心拍変動） （CVR-R）が簡便で有効であるとし、神経障害の評価頻度を軽症例では半年〜1年間隔、下肢の痛覚低下 hypoalgesia 痛覚低下（hypoalgesia） hypoalgesia（痛覚低下） や自律神経症状が明らかな進行例ではさらに頻度を上げて行うとしている⁴。⭐ ADAの「診断時から年1回」は起点の決め方、国内の「半年〜1年、進行例はより頻回」は重症度に応じた間隔の決め方で、矛盾しない。

まとめ

• 糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） は心血管・消化管・泌尿生殖器・発汗・代謝の複数臓器に及ぶ細小血管合併症 microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症） で、単独の症状では見落とされやすい。
• 心血管では安静時頻脈 resting tachycardia安静時頻脈（resting tachycardia） resting tachycardia（安静時頻脈）・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） に加え、⚠️ 無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia 無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血） との関連が約2倍（プールされた有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 比1.96）で一貫して報告され、進行例は死亡率とも関連する。💡 これは有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） どうしを比べた関連の指標であって「リスクが2倍になる」という因果の推定ではない——本文の但し書きを落とさない。
• 消化管の中心病態 core pathology 中心病態（core pathology） core pathology（中心病態） は胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）（詳細は当該ノートに譲る）で、ADAの分類は残りを腸症（下痢）と結腸低運動（便秘）として整理する。泌尿生殖器では神経因性膀胱 neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder） neurogenic bladder（神経因性膀胱） と勃起障害 erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起障害） が代表的である。
• ⚠️ 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の基準は資料で少し違う。 ADAの見解表明は「収縮期20 mmHg超または拡張期10 mmHg超」、近年の総説は「収縮期20 mmHg以上（仰臥位高血圧supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（仰臥位高血圧） があれば30 mmHg以上）または拡張期10 mmHg以上」で、後者だけが仰臥位高血圧 supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（仰臥位高血圧） の但し書きを持つ。
• 神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） を見たら多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）を鑑別に挙げる。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は正常血圧化ではなく起立時症状の軽減で、弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）・塩分水分摂取・低血圧を悪化させる薬剤の整理などの非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） がまず、不十分ならフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）・ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）を追加する。いずれも仰臥位高血圧 supine hypertension 仰臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（仰臥位高血圧） に注意し、ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） は立位・座位で過ごす時間帯に限って用いる。
• 国内の指針は非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） に食事の少量頻回摂取を加え、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） は薬剤名を挙げずに「症例によっては有効だが臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） に注意」と述べる。⚠️ 電子添文の効能・効果はミドドリン midodrine ミドドリン（midodrine） midodrine（ミドドリン） が「起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）」で疾患を限定しないのに対し、ドロキシドパdroxidopa ドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ） はシャイドレーガー症候群・家族性アミロイドポリニューロパチーfamilial amyloid polyneuropathy (FAP)家族性アミロイドポリニューロパチー（familial amyloid polyneuropathy (FAP)）familial amyloid polyneuropathy (FAP)（家族性アミロイドポリニューロパチー）・パーキンソン病・透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） に書き分けられている。
• ⚠️ 無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） は交感神経症状 sympathetic symptoms 交感神経症状（sympathetic symptoms） sympathetic symptoms（交感神経症状） という警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） が乏しくなることで生じるが、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） だけに単純化せず、反復低血糖による独立した悪循環も念頭に置く。
• 無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） と無痛性心筋虚血 silent myocardial ischemia 無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia） silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血） は「警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状の消失」という共通の危険を持ち、症状に頼らない評価の必要性を教える対になる病態である。