糖尿病性筋梗塞

🧠 全体像：糖尿病性筋梗塞 diabetic muscle infarction 糖尿病性筋梗塞（diabetic muscle infarction） diabetic muscle infarction（糖尿病性筋梗塞） （diabetic muscle infarction：DMI、diabetic myonecrosisとも呼ばれる）は、進行した糖尿病に生じる筋肉そのものの微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性） 梗塞である。1965年の初報以来200例に満たない稀な合併症だが¹、糖尿病性筋萎縮diabetic amyotrophy糖尿病性筋萎縮（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮）の鑑別に必ず挙がる疾患であり²、覚え方の軸は3つ——①罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） が長く、腎症をはじめとする細小血管合併症 microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症） を伴う患者に多い、②外傷なく急性〜亜急性に大腿部が腫れて痛む（大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） が最多）、③⚠️ 生検・外科的デブリードマンsurgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン） はむしろ回復を遅らせるため、診断が付けば安静・鎮痛・血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） という保存的治療にとどめる。再発しやすいことも重要な特徴である¹。

誰に起きるか

⭐ 「進行した糖尿病」という前提が診断の手掛かりになる。 罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） が長く、腎症・網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・神経障害などの血管合併症 vascular complication 血管合併症（vascular complication） vascular complication（血管合併症） をすでに持つ患者に多い¹。この点は、逆に血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） が良好な患者に起こりやすい糖尿病性筋萎縮diabetic amyotrophy糖尿病性筋萎縮（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮）と対照的である。

症状——急性〜亜急性の腫瘤様の疼痛・腫脹

⭐ 外傷も発熱もないのに、患部が急に腫れて痛む。 患者は外傷や発熱の既往なく急性〜亜急性に発症する疼痛と腫脹を訴え、大腿部が最多（71.2%）で下腿（15.3%）がこれに続く¹。

罹患筋は大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） 群（外側広筋vastus lateralis外側広筋（vastus lateralis）vastus lateralis（外側広筋）・内側広筋vastus medialis内側広筋（vastus medialis）vastus medialis（内側広筋）・中間広筋vastus intermedius中間広筋（vastus intermedius）vastus intermedius（中間広筋）・大腿直筋rectus femoris大腿直筋（rectus femoris）rectus femoris（大腿直筋））が上位 upper 上位（upper） upper（上位） を占め、腫脹は触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な腫瘤として現れることが多い¹。

診断——MRIが第一選択、生検は避ける

flowchart TD
    A["進行した糖尿病患者の<br>急性〜亜急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thigh pain'>大腿部痛</span>・腫脹"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis, DVT'>深部静脈血栓症</span>を<br>超音波で除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T2 hyperintensity'>T2高信号</span>・T1等〜低信号<br>筋膜周囲/筋周囲の浮腫か"}
    D -->|"典型的"| E["生検を行わず<br>保存的治療へ"]
    D -->|"非典型・治療反応不良"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle biopsy'>筋生検</span>を検討"]

⭐ MRIMRI（magnetic resonance imaging）が画像検査の第一選択である。 典型像はT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） での高信号、T1強調像T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image）T1-weighted image（T1強調像） での等〜低信号で、筋膜周囲・筋周囲・皮下の浮腫を伴う（T2高信号T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号） は76.8%の症例でみられる）¹。

⚠️ クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK) クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ） が正常でも否定しない。 平均値は709.7 IU/Lだが、実際には約68%の症例でクレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）は正常範囲にとどまる。「筋肉の梗塞なのにCKCK（creatine kinase）が上がらない」ことは珍しくない¹。

⭐ 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） は必ず除外する。 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）は本症のレビューで83例中82例（98.8%）が超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） で陰性となっており、鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） の中でルーチンに除外すべき対象である¹。膿瘍や壊死性腫瘍（軟部肉腫など）とは、超音波でプローブ圧迫時に内部の液体が攪拌 retropulsion 攪拌（retropulsion） retropulsion（攪拌） される像や明らかな無エコー anechoic 無エコー（anechoic） anechoic（無エコー） 域を欠く点で鑑別しうるとされる。蜂窩織炎に誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） された症例報告もあり、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） であることの見極めが重要になる¹。

⚠️⚠️ 筋生検muscle biopsy 筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検） は確定診断に有用だが、通常は行わない。 生検には手技に伴う合併症のリスクがあるうえ、本レビューでは生検を行った症例の症状消失までの期間（平均60.8日）が行わなかった症例（平均29.5日）より有意に長かった。生検は臨床像が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な場合や、適切な治療にもかかわらず改善しない場合に限って検討する¹。

鑑別診断

鑑別には糖尿病性筋萎縮diabetic amyotrophy糖尿病性筋萎縮（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮）（本症自身が糖尿病性筋萎縮 diabetic amyotrophy 糖尿病性筋萎縮（diabetic amyotrophy） diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮） の鑑別に挙がる関係でもある²）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、膿瘍、蜂窩織炎、軟部肉腫を含む壊死性腫瘍が挙がる¹。

⚠️ 「糖尿病患者の下肢の腫脹・疼痛」で思考を止めない。 蜂窩織炎と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） された報告があるように、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な経過や画像所見では感染症・腫瘍性病変との鑑別を意識的に行う¹。

治療——保存的治療が原則

⭐ 安静・鎮痛・厳格な血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） が治療の基本である。 外科的介入は一般に推奨されない¹。

治療法ごとの症状消失までの平均日数は次のとおりで、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） （NSAIDsNSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を用いた支持療法が最短だった。

（数値は本文と同一出典による¹）

⚠️ 理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・外科的介入は、かえって回復を遅らせうる。 このレビューでは理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） 群・外科的介入群はNSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）療法群に比べ症状消失までの期間が有意に長かった¹。

予後——再発しやすい

⭐ 本症は再発率が高いことで知られる。 本レビューでの再発率は34.9%（先行研究では45%と報告）で、再発例の61.4%は初発と異なる部位に生じた¹。⚠️ 同じ部位が再び腫れなくても、再発を否定する材料にはならない。

まとめ

• 糖尿病性筋梗塞diabetic muscle infarction 糖尿病性筋梗塞（diabetic muscle infarction）diabetic muscle infarction（糖尿病性筋梗塞） （DMI、diabetic myonecrosis）は進行した糖尿病（罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） が長く細小血管合併症 microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症） を伴う）に生じる急性〜亜急性の筋梗塞で、大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） に最多。外傷・発熱なく腫脹・疼痛が急性発症する。
• ⚠️ MRIが第一選択（T2高信号T2 hyperintensityT2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号）・T1等〜低信号、筋膜周囲/筋周囲の浮腫）。CKは約7割が正常範囲にとどまるため正常でも否定しない。
• 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） はほぼ全例で超音波陰性となり除外を要する。膿瘍・軟部肉腫・蜂窩織炎との鑑別も要る。
• ⚠️⚠️ 筋生検muscle biopsy 筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検） は合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） と回復遅延（生検群60.8日 対 非生検群29.5日）のため通常は避け、非典型例・治療抵抗例に限る。
• 治療は安静・鎮痛・血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） が原則で外科的介入は避ける。NSAID療法が最短の回復（平均28.5日）と関連した。
• 再発率が高く（34.9〜45%）、再発は初発と異なる部位に起こることが多い。