糖尿病網膜症の治療

🧠 全体像：糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療は3つの層でできている。土台は全身の管理（血糖・血圧・脂質。すべての病期で、内科医・眼科医・患者の三者で行う）。その上に、「漏れ」＝黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） には抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射）（中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） に及び視力が落ちていれば第一選択。光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） とステロイドは第二選択）、「詰まり」＝増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） には汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）（虚血網膜を焼いて VEGF の出どころを減らす。確実に通院できる人では抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） も代わりになる）を置く。薬でも光でも戻せない硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・牽引性網膜剥離tractional retinal detachment 牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離） には硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）。光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） は「1〜2回で長く効くが視力は戻さない」、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は「視力を戻すが通い続ける必要がある」——この対比が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の鍵である。

分類とスクリーニングは糖尿病の眼合併症 ocular complication眼合併症（ocular complication） ocular complication（眼合併症）、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の手技は硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の疾患と硝子体網膜 vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal） vitreoretinal（硝子体網膜） 手術、血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）の治療は緑内障 IIで扱う。疾患としての整理は糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）と黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）を参照。

なぜ治療が要るか：疫学と自然経過

ハンガリーのデータ（2002年）

罹病期間とともに増える網膜症

罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） と網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の関係を示した古典的な曲線では（グラフからの読み取り、概数）、次のようになる。

💡 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） は罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） に強く依存する。最初の5年はほとんど出ず、10〜15年でほぼ全員に何らかの網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が現れる。増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） は10年を過ぎてから急に増える。長い罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） で増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） の割合が下がるのは、重症の人が早く亡くなって観察集団から抜けるためと考えられる。1型糖尿病で初回の眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） を発症5年後からとするのは、この曲線と合う。

正常な眼底と比べると、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の眼底では後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） に点状・しみ状の出血と黄白色の硬性白斑 hard exudates 硬性白斑（hard exudates） hard exudates（硬性白斑） が散らばる。

分類の2本の軸

治療を決めるには、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の病期と黄斑症maculopathy 黄斑症（maculopathy）maculopathy（黄斑症） （黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫））を別々に判定する。

flowchart TD
    A["糖尿病の眼底"] --> B["軸1：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinopathy'>網膜症</span>"]
    A --> C["軸2：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maculopathy'>黄斑症</span>"]
    B --> B1["なし"]
    B --> B2["非増殖<br>軽症・中等症・重症"]
    B --> B3["増殖"]
    C --> C1["なし"]
    C --> C2["あり<br>軽症・中等症・重症"]

黄斑症maculopathy 黄斑症（maculopathy）maculopathy（黄斑症） を軽症・中等症・重症に分けるのは、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） が中心からどれだけ離れているかによる旧来の整理である。現在は中心（直径1 mm）を含むかどうかで分け、これが治療法を決める（糖尿病の眼合併症 ocular complication眼合併症（ocular complication） ocular complication（眼合併症））。

視力が落ちる2つの道

💡 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） はゆっくりと中心から、硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） は突然に一部または全体から見えにくくなる。黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） には抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）、増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） と硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） には汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）・抗VEGF薬anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬）・硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） と、原因ごとに治療が変わる。

眼科の診察

検査の時期

従来の整理では、1型・2型とも糖尿病の診断時に眼科を受診し、その後は眼科医の指示で1〜12か月ごとに診る。妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） も診断時に診るとされていた。

現行の ADA 2026 の推奨は、ここと2点で違う¹。

詳しい検査間隔と紹介基準は糖尿病の眼合併症 ocular complication眼合併症（ocular complication） ocular complication（眼合併症）にまとめた。

何を聞き、何を診るか

⭐ 散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） は必須である。瞳孔が小さいと眼底の中心しか見えない。超広角の眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） に標準的な眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） の撮影範囲を何枚か重ねると、その範囲は後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） のごく一部にすぎず、周辺網膜peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina）peripheral retina（周辺網膜） の出血や新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） は範囲の外にある。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） して周辺まで見ないと、増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） を見落としうる。

治療の全体像

⭐ 予防と治療は、糖尿病専門医（血糖の管理）・眼科医（経過観察と治療）・患者（治療の継続）の三者の密な協力で成り立つ。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic retinopathy'>糖尿病網膜症</span>"] --> B["全身の管理<br>血糖・血圧・脂質<br>（すべての病期）"]
    A --> C{"主な病態は何か"}
    C -->|"中心を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF agent'>抗VEGF薬</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal injection'>硝子体内注射</span><br>（第一選択）"]
    D --> E["浮腫が残る"]
    E --> F["黄斑の局所・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grating'>格子</span>状<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photocoagulation'>光凝固</span><br>ステロイド<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal injection'>硝子体内注射</span>"]
    C -->|"高リスク<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative retinopathy'>増殖網膜症</span><br>一部の重症 NPDR"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panretinal photocoagulation'>汎網膜光凝固</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative retinopathy'>増殖網膜症</span>で<br>通院が確実"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF agent'>抗VEGF薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panretinal photocoagulation'>汎網膜光凝固</span>の代わり）"]
    C -->|"消えない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tractional retinal detachment'>牽引性網膜剥離</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitrectomy'>硝子体手術</span>"]

全身の管理

血糖

⭐ HbA1c が1%下がると、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の危険が37%減る、という値がよく引用される。

1型糖尿病で強化インスリン療法 intensive insulin therapy 強化インスリン療法（intensive insulin therapy） intensive insulin therapy（強化インスリン療法） と従来療法を比べた DCCT では、9年間の網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の進行が次のように減った。

💡 二次介入群では、最初の1〜2年は強化療法 intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy） intensive phase therapy（強化療法） の群のほうが進行がやや多く、その後に逆転する。これが「急な血糖の改善による一過性の悪化」で、長い目で見れば強化療法 intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy） intensive phase therapy（強化療法） が網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を大きく減らす。ADA も、GLP-1 受容体作動薬などで血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） を強めるときは網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の状態を確かめるよう述べている¹。

• ICO は、HbA1c が7.5%（58 mmol/mol）を超えていれば血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） を改善するとしている²。
• ADA は、血糖・血圧・脂質を目標に近づけることで網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の発症と進行を抑えるよう推奨している¹。

血圧と脂質

• 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） があっても、心血管の予防のためのアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）は禁忌ではない。網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） の危険を上げない¹。
• ピオグリタゾンpioglitazone ピオグリタゾン（pioglitazone）pioglitazone（ピオグリタゾン） などのチアゾリジン薬 thiazolidinedione (TZD) チアゾリジン薬（thiazolidinedione (TZD)） thiazolidinedione (TZD)（チアゾリジン薬） は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） の発症・悪化と関連する可能性があるが、証拠は一致していない¹。

レーザー光凝固

黄斑浮腫への局所・格子状光凝固

ETDRS が確立した治療で、効果はおよそ50%（視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の危険をおよそ半分にする）とされた。

⚠️ 現在、黄斑の光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） の第二選択である。中心を含む黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） には抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） のほうが光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） 単独より有効で、光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） のあとも残る浮腫や、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の対象にならない眼に使う¹。光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） は浮腫の進行を止めることが主で、視力を戻す力は弱い。

増殖網膜症への汎網膜光凝固

眼底の周辺から中間部 pars intermedia 中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部） にかけて、黄斑と乳頭を避けて数百〜数千の凝固斑を並べる。凝固後の眼底には、周辺に白っぽい円形の瘢痕が敷き詰められたように並ぶ。効果はおよそ50%とされた。

• 糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 研究では、汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） で増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） による重い視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） が15.9%から6.4%に減った。乳頭新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） や硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） のある進んだ眼ほど利益が大きかった¹。
• ADA は、汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） を高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） と一部の重症 NPDR の適応としている¹。

💡 なぜ網膜を焼くと良くなるのか：虚血に陥った周辺網膜 peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina） peripheral retina（周辺網膜） が VEGF を出して新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） を作らせている。そこを凝固して酸素を消費する視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） を減らすと、残った網膜の酸素が足り、VEGF の産生が減って新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） が退縮する。中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） を守るために周辺を犠牲にする治療である。

高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症）：次の4項目のうち3つがそろうもの（糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 研究の定義）³。

• 高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） の多くは、速やかに汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） を行う³。
• 重症 NPDR と高リスクでない増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） では、高リスクになるまで待つこともできるが、2型糖尿病では早めの凝固で重い視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） または硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） が2.5%対5%と半分になった³。通院が不確実な人、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） や妊娠を控えた人、反対眼の経過も凝固の時期を早める理由になる²。
• 行うなら完全な汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）（ETDRS の方式で1200〜1600発）で、部分的な凝固は推奨されない³。

凝固の設定の例（ICO）²

治療前に説明すること²

• 何度も受診が要り、追加の凝固が必要になることがある。
• 凝固は視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と失明の危険を減らす。
• 凝固しても硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） は起こりうる。それはレーザーではなく糖尿病によるもので、追加の凝固が要るという意味でもある。
• 周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） と夜間の見え方が落ちることが多く、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） が中等度に落ちることもある。
• 従来の100 ms の照射は視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と関連し、20〜30 ms の短い照射のほうがこれを起こしにくい。

⚠️ 汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を悪化させうる。中心を含む黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を合併していれば、最初の治療で抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） を併用することを考える。ただし高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） では凝固を遅らせない³。

抗VEGF薬の硝子体内注射

効果

ラニビズマブranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ） の2つの第3相試験（RIDE・RISE）を合わせた解析では、ETDRS 視力表visual acuity chart 視力表（visual acuity chart）visual acuity chart（視力表） の文字数で見た視力の平均の変化は次のとおりだった。

💡 視力の改善は注射開始後7日目から始まり、1年ほどでほぼ頭打ちになって3年まで保たれた。偽注射sham injection 偽注射（sham injection）sham injection（偽注射） の群は24か月以降に実薬 active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)） active drug (as opposed to placebo)（実薬） へ切り替えても、早くから治療した群に追いつかなかった。治療の開始が遅れた分は取り戻しにくいことを示している。

薬の種類

構造と標的は米国眼科学会の整理による³。黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） に使われるのはベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） （適応外）、ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）、アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） （2 mg・8 mg）、ブロルシズマブbrolucizumabブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ）、ファリシマブfaricimab ファリシマブ（faricimab）faricimab（ファリシマブ） の5剤である¹。

黄斑浮腫での使い方

注射の頻度：従来は「2〜3か月ごとに繰り返す」と整理されていた。現行の知見では、ラニビズマブranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ） とアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 2 mg は最初の12か月は4〜8週ごとの注射が要り、その後は回数が減る。新しいファリシマブ faricimab ファリシマブ（faricimab） faricimab（ファリシマブ） とアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 8 mg は、最長16週ごとまで間隔を延ばせる¹。

投与の組み立てには2つの型がある。

どちらも毎月投与と同等の視力と、少ない注射回数を目指す方式である³。

治療を決めた臨床試験

米国の糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 臨床研究ネットワークの一連の試験が、現在の治療の土台になっている。

いずれも米国眼科学会の整理による³。

💡 Protocol W の教訓：NPDR に注射すると網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の悪化は減るが、2年で視力は良くならない。そのため、非増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） への予防的な抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は広くは行われていない¹。

増殖網膜症での抗VEGF薬と汎網膜光凝固の比較

⚠️ 通院の確実さが治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の鍵である。抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） で治療中の増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） の患者は4年で22%が受診を中断し、長く途切れた人は視力が悪かった³。通院が不確実な人には汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） を選ぶ。ADA も、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は予定どおりの受診を要し、意図しない中断で視力と網膜の転帰が悪くなると述べている¹。

注射の手技と合併症

• 点眼麻酔topical anesthesia 点眼麻酔（topical anesthesia）topical anesthesia（点眼麻酔） と無菌操作 aseptic technique 無菌操作（aseptic technique） aseptic technique（無菌操作） のもとで、角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） から3.5〜4 mm 後方の耳下側から硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） に注射する²。
• ポビドンヨードpovidone iodineポビドンヨード（povidone iodine）povidone iodine（ポビドンヨード）による消毒を行う。抗菌薬の点眼を注射の前後に常用しない（眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） を減らさず、耐性菌を増やす）³。
• 最も重い合併症は感染性眼内炎 endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎）で、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） では0.019〜0.09%³（眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎））。網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、持続する眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） はまれである。

⚠️ 注射後に痛み・充血・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） が強まれば眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） を疑い、すぐに受診させる。

ステロイドの硝子体内投与

炎症も黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） に関わるので、ステロイドも浮腫を減らす。

数値は米国眼科学会の整理による³。

• ステロイドは白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） と眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）が多いので、主に第二選択、とくに有水晶体眼 phakic eye 有水晶体眼（phakic eye） phakic eye（有水晶体眼） では後回しにする³。抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） で残る浮腫や、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の対象にならない眼に使う¹。
• 妊娠などで抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） を避けたい人では、光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） とステロイドが第一選択になりうる¹。
• 点眼や眼周囲注射のステロイドには明らかな効果がない³。ステロイドの副作用は眼科の薬理で扱う。

重症例の手術：硝子体手術

経毛様体扁平部pars plana approach 経毛様体扁平部（pars plana approach）pars plana approach（経毛様体扁平部） から、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） カッター（硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） を切って吸う器具）と照明用の光ファイバー optical fiber 光ファイバー（optical fiber） optical fiber（光ファイバー） を眼内に入れ、濁った硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） と出血を取り除く。手術中の眼底では、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） から血管アーケード vascular arcade 血管アーケード（vascular arcade） vascular arcade（血管アーケード） に沿って白い線維血管膜 fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane） fibrovascular membrane（線維血管膜） が張り、網膜を引き上げている。器具でこの膜を網膜から剥がして切り、牽引を外す。

適応（ICO）²

米国眼科学会も、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） や汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） でも活動性が残る例や薬で扱えない例に行うとし、典型的な適応に消えない硝子体出血 vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血）・黄斑に及ぶか黄斑を脅かす牽引性網膜剥離 tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment） tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）・牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） と裂孔原性 rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous） rhegmatogenous（裂孔原性） の合併した網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）・黄斑前の濃い網膜前（硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） 下）出血を挙げる。硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） に対しては、発症から1〜6か月以内の手術のほうが1年後の手術より成績が良かった（糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） 研究）。硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） を経過観察する間は、超音波検査ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） を繰り返して網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） や牽引性 traction牽引性（traction） traction（牽引性）・裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） が隠れていないか確かめる³。

💡 硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） では、アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） の注射と硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） で24週の視力は同じだが、手術のほうが出血は早く消える（Protocol AB）³。早く見えるようになる必要性、反対眼の状態、牽引の有無で選ぶ。

⚠️ 重い増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） では、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の注射のあとに新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） が線維化して縮み、牽引が強まって牽引性網膜剥離 tractional retinal detachment 牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment） tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離） が進むことがある。ただし Protocol S では、牽引性網膜剥離tractional retinal detachment 牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離） の頻度に汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） との有意差はなかった³。

特別な状況

妊娠

• 妊娠中は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が進みやすい。重い増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） や中心を含む黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） には光凝固photocoagulation光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固）で視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を防げる¹。
• 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は、胎児の血管への理論的な危険があるため、利益が危険を上回り明確な適応があるときに限る¹。
• 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） は、妊娠初期に HbA1c が高い人の急速な血糖改善の禁忌ではなく、経腟分娩の禁忌でもない²。

白内障手術

糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） のあとに速く進む。ICO は白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） の程度で次のように分けている²。

遠隔医療による早期診断

重い合併症を防ぐには、早く見つけることが要る。撮影拠点（眼科以外の場所に無散瞳眼底カメラ non-mydriatic fundus camera 無散瞳眼底カメラ（non-mydriatic fundus camera） non-mydriatic fundus camera（無散瞳眼底カメラ） を置く）で撮った写真を、読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） センターへ送って判定する。遠隔読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） や、米国 FDA が承認した AI による判定も、スクリーニングの方法として適切とされる。ただし所見があれば対面の精密検査へつなぐ仕組みが要る¹。ハンガリーでの試みは失明の原因とスクリーニング・予防で扱う。

治療の比較

まとめ

• 治療の土台は血糖・血圧・脂質の管理で、内科医・眼科医・患者の協力で行う。DCCT では強化療法 intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy） intensive phase therapy（強化療法） で網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の進行が76%（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））・54%（二次介入）減った。
• ⚠️ 急な血糖の改善は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を一過性に悪化させうる。収縮期120 mmHg 未満の厳格な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益はない。フェノフィブラートfenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート） とスタチンは網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） に有利。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） は禁忌ではない。
• ⭐ 中心を含み視力の落ちた黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） の第一選択は抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）。黄斑の光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） とステロイドは第二選択（残る浮腫、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の対象にならない眼）。視力20/25以上なら経過観察して悪化時に始めてよい（Protocol V）。
• 視力20/50以下の黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） ではアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） がベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） より視力が良い（Protocol T）。
• ⭐ 高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） には速やかに汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）。4項目（新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）・乳頭の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）・中等度以上の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））のうち3つで高リスク。完全な凝固（1200〜1600発）を行う。
• 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） で汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） に非劣性 Protocol S 非劣性（Protocol S） Protocol S（非劣性） だが、通院が途切れると転帰が悪い。通院が不確実な人には光凝固 photocoagulation光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固）。
• 汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） は周辺視野 peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field） peripheral visual field（周辺視野） と夜間視力を犠牲にし、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） を悪化させうる。
• ステロイドは白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） と眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） が多い。抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の注射の最大の合併症は眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） （0.019〜0.09%）。
• 硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） は消えない硝子体出血 vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血）、活動性の増殖、黄斑の牽引性網膜剥離 tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment） tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）、牽引による黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） に。
• 妊娠中は光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） を優先し、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は明確な適応があるときに限る。白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） の前に網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） と黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を安定させる。