眼科学 · ML-33A
緑内障 II：治療方針・閉塞隅角・続発緑内障
Glaucoma II
🧠 全体像：緑内障治療の手段は薬・レーザー・手術の3つで、どれも「房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） を減らすか、出口を広げるか」で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げる。慢性の開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） では、患者ごとに目標眼圧target intraocular pressure目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧）を決め、1剤から始めて足りなければ切り替え・追加し、レーザー線維柱帯形成術laser trabeculoplasty レーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty）laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術） や手術へ進む。閉塞隅角では房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の通り道そのものを開ける（虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 切開・水晶体摘出lens extraction水晶体摘出（lens extraction）lens extraction（水晶体摘出））ことが本体で、急性発作は数時間で失明につながる救急である。続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） は、原因の病気の治療と眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降を同時に行う。
治療の目標と全体方針
治療の目標
- 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を下げて、視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） と視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） 障害の進行を防ぐか、最小限に抑える。
- 初診時の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が非常に高いとき、または単剤で不十分なときは、薬を組み合わせる。
緑内障の病態、進行の測り方、治療の目標が「生涯の視機能」であることは緑内障 Iで扱った。
目標眼圧
現行の欧州緑内障学会は、目標眼圧target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧） を「生涯にわたって視覚に関連した生活の質を保てる程度に、視野の悪化を防ぐか遅らせると考えられる眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） の上限」と定義し、眼ごとに設定するよう求めている1。
| 病期 | 目標の目安 |
|---|---|
| 初期 | 18〜20 mmHg、かつ治療前から20%以上の下降 |
| 中期 | 15〜17 mmHg、かつ30%以上の下降 |
| 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） | 8〜12 mmHg 程度が必要になりうる |
数値は同学会の目安である1。設定では次の因子を考える。
| 因子 | 考え方 |
|---|---|
| 病期 | 障害が大きいほど低く |
| 年齢と余命 | 若く余命が長いほど低く。ただし高齢は速い進行の危険因子でもある |
| 無治療時の眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） | 無治療眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が低い（正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma 正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障） など）ほど低く |
| 進行速度 | 速いほど低く。視野を2〜3年追跡して進行速度が分かったら見直す |
| その他 | 落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）、中心角膜厚central corneal thickness中心角膜厚（central corneal thickness）central corneal thickness（中心角膜厚）、反対眼の状態、家族歴、治療の副作用、患者の希望 |
💡 目標眼圧target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧） は一度決めたら終わりではない。目標に入っていても視野が進行していれば下げ、目標に届かなくても長く安定していれば見直してよい1。
眼圧を下げる3つの手段
| 手段 | 内容 |
|---|---|
| 保存的治療（薬物治療） | 点眼、内服、静注 |
| レーザー治療laser therapyレーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療） | 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 切開、線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 形成術、毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） 光凝固 photocoagulation光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） |
| 濾過手術filtering surgery濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術）・その他の手術 | 線維柱帯切除術trabeculectomy線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術）、チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） シャント、周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切除、低侵襲緑内障手術minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)低侵襲緑内障手術（minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)）minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)（低侵襲緑内障手術） |
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open-angle glaucoma'>開放隅角緑内障</span>・<br>治療が必要な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular hypertension'>高眼圧症</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>を設定"]
B --> C{"診断時に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>があるか"}
C -->|"ない"| D["点眼（単剤）または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective laser trabeculoplasty'>選択的レーザー線維柱帯形成術</span> SLT"]
C -->|"ある"| E["初回から手術も考慮"]
D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>に達し<br>視野・OCTは安定しているか"}
F -->|"はい"| G["同じ治療で経過観察<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>を定期的に見直す"]
F -->|"いいえ"| H["別の単剤への切り替え<br>別系統の追加、SLT"]
H --> I{"それでも不十分か"}
I -->|"はい"| J["手術<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabeculectomy'>線維柱帯切除術</span>など）"]
I -->|"いいえ"| G流れの骨組みは欧州緑内障学会の整理による。多くの開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） は点眼かレーザー線維柱帯形成術 laser trabeculoplasty レーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty） laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術） で始め、診断時にすでに進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） がある場合は初回手術も考慮する1。
⭐ SLTを第一選択にする根拠：LiGHT 試験
レーザー線維柱帯形成術laser trabeculoplasty レーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty）laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術） は、かつては点眼が効かないときの次の手段と考えられていた。LiGHT 試験は、未治療の開放隅角緑内障open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）・高眼圧症ocular hypertension高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症）718例を初回SLTと初回点眼に割り付けた2。
| 結果（3年） | SLT群 | 点眼群 |
|---|---|---|
| 健康関連の生活の質（EQ-5D） | 差なし | 差なし |
| 点眼なしで目標眼圧 target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure） target intraocular pressure（目標眼圧） を保てた割合 | 74.2% | — |
| 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 下降のための緑内障手術 | 0例 | 11例 |
| 費用対効果cost-effectiveness費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果） | SLTが優れる確率97% | — |
著者らは、SLTを開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） と高眼圧症 ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧症） の第一選択として提示すべきと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した2。6年の追跡でもSLT群の約7割が点眼なしで目標内にとどまり、進行はSLT群で少なかった（19.6%対26.8%）1。
⚠️ 参加者の大半は高眼圧症 ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧症） か初期の緑内障だったため、進行した緑内障にそのまま当てはまるとは限らない1。レーザーの手技と適応・禁忌は小児と成人の緑内障手術で扱う。
薬物治療
薬物治療の原則
治療は1剤から始める。薬を選ぶときは次を考える。
| 観点 | 内容 |
|---|---|
| 有効性 | どれだけ眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が下がるか |
| 安全性 | 全身・局所の禁忌と副作用 |
| 忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） と生活の質 | 充血・しみるなどで続けられるか |
| 遵守と費用 | 1日の点眼回数、薬価NHI drug price薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価） |
| 患者の協力 | 正しく点眼し続けられるか |
現行の欧州緑内障学会では、単剤が無効・不耐なら追加より別の単剤への切り替えを優先し、効いているが目標に届かないときに別系統を加える1。各薬の作用機序・濃度・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 下降率・禁忌・副作用、系統の選び方の詳細は眼科の薬理：点眼薬にまとめてあり、ここでは治療を組み立てるときに使う数字（効き始め・点眼回数・休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） で効果が消えるまでの期間）を整理する。
抗緑内障薬の5系統：臨床で使う数字
| 系統 | 作用 | 薬と濃度 | 点眼回数 | 効果のピーク | 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） で効果が消えるまで |
|---|---|---|---|---|---|
| β遮断薬 | 房水産生aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生） を抑える | 非選択的：レボブノロール0.5%、チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）0.25%・0.5%／β1選択的beta1-selective β1選択的（beta1-selective）beta1-selective（β1選択的） ：ベタキソロールbetaxololベタキソロール（betaxolol）betaxolol（ベタキソロール）0.25%・0.5% | 1日2回（プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） との配合剤なら1日1回） | 点眼2時間後 | 2〜5週 |
| プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） | ぶどう膜強膜流出uveoscleral outflow ぶどう膜強膜流出（uveoscleral outflow）uveoscleral outflow（ぶどう膜強膜流出） を増やす | ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）、トラボプロストtravoprostトラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト）、ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）など | 1日1回（ウノプロストンのみ1日2回） | 点眼8〜12時間後。最大の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降は開始3〜5週後 | 4〜6週 |
| 炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） | 毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） の炭酸脱水酵素 carbonic anhydrase 炭酸脱水酵素（carbonic anhydrase） carbonic anhydrase（炭酸脱水酵素） （II型とIV型）を阻害して房水産生 aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production） aqueous humor production（房水産生） を抑える | 点眼：ブリンゾラミド brinzolamide ブリンゾラミド（brinzolamide） brinzolamide（ブリンゾラミド） 1%、ドルゾラミドdorzolamideドルゾラミド（dorzolamide）dorzolamide（ドルゾラミド）2%／内服：アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）250 mg錠を1日1〜4錠（250〜1,000 mg） | ブリンゾラミドbrinzolamide ブリンゾラミド（brinzolamide）brinzolamide（ブリンゾラミド） 1日2回、ドルゾラミドdorzolamide ドルゾラミド（dorzolamide）dorzolamide（ドルゾラミド） 1日3回 | — | 点眼1週、内服3日 |
| α2作動薬 | 房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） 分泌を抑える | ブリモニジンbrimonidineブリモニジン（brimonidine）brimonidine（ブリモニジン）0.2%（ハンガリーでは配合剤のみ：ブリモニジン brimonidine ブリモニジン（brimonidine） brimonidine（ブリモニジン） 0.2%＋チモロール timolol チモロール（timolol） timolol（チモロール） 0.5%、ブリモニジンbrimonidine ブリモニジン（brimonidine）brimonidine（ブリモニジン） 0.2%＋ブリンゾラミド brinzolamide ブリンゾラミド（brinzolamide） brinzolamide（ブリンゾラミド） 1%） | 1日2回 | 点眼2〜4時間後 | 1〜3週 |
| 副交感神経作動薬parasympathomimetics副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬） | 毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） の線維を収縮させて流出を増やす | ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）1〜4% | 1日1〜4回 | 点眼1時間後から効き、6〜7時間続く | 3日 |
💡 「休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） で効果が消えるまで」の期間は、薬を切り替えるときや、無治療の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を測り直すときに、前の薬の影響が残っていないかを判断する目安になる。プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） は効果が出るのも消えるのも遅いので、切り替えの効果判定は数週待ってから行う。
系統ごとの副作用と禁忌の要点
| 系統 | 全身 | 局所 | 禁忌の要点 |
|---|---|---|---|
| β遮断薬 | 徐脈、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、うつ | まれ：上皮性角膜症 epithelial keratopathy上皮性角膜症（epithelial keratopathy） epithelial keratopathy（上皮性角膜症）、角膜知覚低下reduced corneal sensation角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） | 喘息・COPD・洞徐脈sinus bradycardia洞徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞徐脈）・房室ブロック・心不全。小児では早産児・新生児で禁忌 |
| プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） | まれ：呼吸困難、喘息の悪化 | 結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）、異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）、かゆみ、睫毛の伸長、皮膚と虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の色素沈着増加、嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）、ヘルペス角膜炎の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）、前部ぶどう膜炎 | 2種類を併用しない1 |
| 炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） （点眼） | — | かゆみ、灼熱感、点状表層角膜炎superficial punctate keratitis, SPK点状表層角膜炎（superficial punctate keratitis, SPK）superficial punctate keratitis, SPK（点状表層角膜炎）、かすみ、流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）、苦味bitter taste苦味（bitter taste）bitter taste（苦味）、一過性近視transient myopia一過性近視（transient myopia）transient myopia（一過性近視） | 角膜内皮corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮） 細胞の少ない眼（角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） の危険） |
| 炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） （内服・静注） | 錯感覚dysesthesia錯感覚（dysesthesia）dysesthesia（錯感覚）、味覚障害taste disturbance味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害）、嘔吐・下痢、腎結石、造血障害hematopoietic disorder造血障害（hematopoietic disorder）hematopoietic disorder（造血障害）、代謝性アシドーシス、電解質異常。サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） に典型的な反応：アナフィラキシー、多形紅斑erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑）、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）、骨髄抑制、その他の血液障害 blood disorder血液障害（blood disorder） blood disorder（血液障害） | — | サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） アレルギー、重い腎・肝障害、低Na・低K血症 |
| α2作動薬 | 口渇、疲労、傾眠、低血圧 | 眼瞼挙上、眼周囲の皮膚炎、上皮性角膜症epithelial keratopathy上皮性角膜症（epithelial keratopathy）epithelial keratopathy（上皮性角膜症）、角膜知覚低下reduced corneal sensation角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） | MAO阻害薬の内服、小児（現行では2歳未満は絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）、7歳未満または20 kg未満は相対禁忌 relative contraindication相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌）1） |
| ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） | 腸管の痙攣、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） | 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、偽近視 myopia近視（myopia） myopia（近視）、眉eyebrow 眉（eyebrow）eyebrow（眉） の痛み、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） の痙攣、瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） の増強 | 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 性・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 後方の機序の閉塞隅角、術後炎症・ぶどう膜炎、血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）、網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） の危険が高い眼 |
副作用の欄はそれぞれの薬の一般的な整理で、禁忌の欄は欧州緑内障学会の薬剤表と小児の項の記載による1。
⚠️ ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） は主に閉塞隅角で使う薬だが、毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） の収縮で水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） が前に出て瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） をかえって強めることがある。どの閉塞隅角に使ってよいかは次の「急性閉塞隅角発作acute angle-closure attack急性閉塞隅角発作（acute angle-closure attack）acute angle-closure attack（急性閉塞隅角発作）」で整理する。
併用療法：どの組み合わせが上乗せになるか
| 最初の薬 ＼ 追加する薬 | α2作動薬 | β遮断薬 | 炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） （点眼） | 副交感神経作動薬parasympathomimetics副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬） | プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） |
|---|---|---|---|---|---|
| α2作動薬 | — | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| β遮断薬 | ＋ | — | ＋ | ＋ | ＋ |
| 炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） （点眼） | ＋ | ＋ | — | ＋ | ＋ |
| 副交感神経作動薬parasympathomimetics副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬） | ＋ | ＋ | ＋ | — | ± |
| プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） | ＋ | ＋ | ＋ | ± | — |
表は欧州緑内障学会の第3版（2008年）の整理で、＋は上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果あり、±は上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果が不確かなことを示す。
💡 副交感神経作動薬parasympathomimetics 副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬） とプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） の組み合わせだけが「±」なのは、作用点target 作用点（target）target（作用点） がぶつかるためと説明される。ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） は毛様体筋 ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle） ciliary muscle（毛様体筋） を収縮させて筋線維の間のすき間を狭めるので、プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） が広げようとするぶどう膜強膜流出路 uveoscleral outflow pathway ぶどう膜強膜流出路（uveoscleral outflow pathway） uveoscleral outflow pathway（ぶどう膜強膜流出路） を狭める方向に働く。現行の第6版も、プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） は他のほとんどの薬と上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果があるとしつつ、2種類のプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） の併用はしないとしている1。
配合剤の利点
配合剤は2つの有効成分 active ingredient 有効成分（active ingredient） active ingredient（有効成分） を1本の点眼にまとめたもので、2剤を別々に点眼するのに比べて次の利点がある。
- 点眼回数が減り、遵守がよくなり、費用も下がる。
- 防腐剤preservative 防腐剤（preservative）preservative（防腐剤） にさらされる量が減る。
- 局所と全身の副作用が少ない。
現行の欧州緑内障学会も、配合剤は2剤を別々に点眼するより好ましいとする一方、第一選択としては勧めず（非常に高い眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） や進行例は例外）、まず単剤から始める原則を維持している1。
レーザー治療と手術の位置づけ
| 方法 | 使うレーザー・手技 | 主な対象 |
|---|---|---|
| レーザー虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開 | Nd:YAG レーザー、アルゴンレーザーargon laserアルゴンレーザー（argon laser）argon laser（アルゴンレーザー） | 瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） による閉塞隅角 |
| レーザー線維柱帯形成術laser trabeculoplastyレーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty）laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術） | アルゴンレーザーargon laserアルゴンレーザー（argon laser）argon laser（アルゴンレーザー）、周波数倍増 Nd:YAG レーザー（SLT） | 開放隅角緑内障open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）、高眼圧症ocular hypertension高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症） |
| 毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） 光凝固 photocoagulation光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） | ダイオードレーザーdiode laserダイオードレーザー（diode laser）diode laser（ダイオードレーザー）、周波数倍増 Nd:YAG レーザー | ほかの治療が効かない難治緑内障 |
| 周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切除 | 手術 | 主に閉塞隅角 |
| 濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） ：線維柱帯切除術 trabeculectomy線維柱帯切除術（trabeculectomy） trabeculectomy（線維柱帯切除術） | 手術 | 保存的治療が効かなかった患者の標準手術 |
| インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） （チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） シャント） | 手術 | 房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の流出能を高める。濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） が効きにくい・効かなかった眼 |
それぞれの手技・適応・合併症は小児と成人の緑内障手術で扱う。
閉塞隅角の治療
閉塞隅角の3段階と機序
閉塞隅角は、周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） に180度以上接している状態で、隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で診断する1。
| 段階 | 定義 |
|---|---|
| 原発閉塞隅角疑い | 180度以上の虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） 接触。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 正常、周辺虹彩前癒着peripheral anterior synechiae 周辺虹彩前癒着（peripheral anterior synechiae）peripheral anterior synechiae（周辺虹彩前癒着） なし、視神経症optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症） なし |
| 原発閉塞隅角 | 180度以上の接触に、眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） か周辺虹彩前癒着 peripheral anterior synechiae 周辺虹彩前癒着（peripheral anterior synechiae） peripheral anterior synechiae（周辺虹彩前癒着） が加わる。視神経症optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症） なし |
| 原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma）primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） | 180度以上の接触に、緑内障性視神経症glaucomatous optic neuropathy 緑内障性視神経症（glaucomatous optic neuropathy）glaucomatous optic neuropathy（緑内障性視神経症） が加わる |
| 機序（前から後ろへ） | 例 |
|---|---|
| 瞳孔 | 瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） （最大75%で最多） |
| 毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） | プラトー虹彩plateau irisプラトー虹彩（plateau iris）plateau iris（プラトー虹彩） |
| 水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体） | 膨化白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の前方偏位 anterior displacement前方偏位（anterior displacement） anterior displacement（前方偏位） |
| 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） より後方 | 房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の誤流（悪性緑内障）、腫瘍、ガス・シリコーンオイルsilicone oilシリコーンオイル（silicone oil）silicone oil（シリコーンオイル）、毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） 脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 滲出 |
分類と機序の整理は欧州緑内障学会による1。前の2つ（瞳孔・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体））と後ろの2つ（水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 後方）では治療が逆になる。瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） に効く縮瞳薬 miotic 縮瞳薬（miotic） miotic（縮瞳薬） は、後方の機序ではかえって閉塞を悪化させる1。
慢性の閉塞隅角の治療
| 段階 | 治療 |
|---|---|
| 原発閉塞隅角疑い | 経過観察かレーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開。遠視hyperopia 遠視（hyperopia）hyperopia（遠視） が強い、家族歴がある、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） が必要な病気がある、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） を使う、症状を訴えにくい、片眼しかない、救急の眼科に通えない地域に住むなど、危険因子が加わる人に勧める |
| 原発閉塞隅角 | レーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開か、高リスク例では水晶体摘出 lens extraction水晶体摘出（lens extraction） lens extraction（水晶体摘出） |
| 原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma）primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） | 症候性白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） があれば速やかに白内障手術 cataract surgery白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術）。白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） がなくても、とくに50歳以上では水晶体摘出 lens extraction 水晶体摘出（lens extraction） lens extraction（水晶体摘出） を考える。レーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開は手技の危険が小さいが効果も劣り、点眼の継続が必要になりやすい。薬物治療は開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） と同様にプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） がふつう第一選択で、縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） は副作用のため長期には続けにくい |
治療の選び方は欧州緑内障学会による1。根拠の中心はEAGLE 試験で、50歳以上の、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 30 mmHg以上の原発閉塞隅角または原発閉塞隅角緑内障 primary angle-closure glaucoma 原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma） primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） では、初回の透明水晶体摘出 lens extraction 水晶体摘出（lens extraction） lens extraction（水晶体摘出） がレーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開より3年後の生活の質と眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） で優れた1。
💡 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） は年齢とともに厚くなり、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） を後ろから押して瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） を強める。水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） を眼内レンズ intraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens） intraocular lens（眼内レンズ） に置き換えると前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） が深くなり、瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） と、癒着していない隅角閉塞 angle closure 隅角閉塞（angle closure） angle closure（隅角閉塞） が解消する。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を下げる点眼だけで済ませず、レーザーか手術で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） と線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の接触を解くことが治療の本体である1。
⭐ 急性閉塞隅角発作の初期治療
急性閉塞隅角は救急である。すぐに治療すれば後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） なく治りうるが、遅れると短時間で重い視力障害に至り、自然には解除されないことが多い1。症状と徴候（激しい眼痛、霧視blurry vision 霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） と虹視 halos around lights虹視（halos around lights） halos around lights（虹視）、悪心・嘔吐、縦長に散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） して動かない瞳孔、触診で硬い眼球）は緑内障 I、赤目の鑑別は赤目の鑑別で扱う。
⚠️ 治療は順番に試すのではなく、診断したらすぐに並行して始める。 まず焦点を絞った病歴と診察で、誘因となった薬（点眼・全身薬）を確かめ、続発性・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 性・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 後方の機序を除外する1。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure attack'>急性閉塞隅角発作</span>と診断"] --> B["病歴と診察<br>誘因薬の確認・薬剤アレルギーの確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>後方の機序を除外"]
B --> C["ただちに並行して開始"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor production'>房水産生</span>を抑える点眼"]
C --> E["ステロイドの頻回点眼<br>（例：1日6回）"]
C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>40 mmHg以上なら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetazolamide'>アセタゾラミド</span><br>（嘔吐時・急ぐときは静注10 mg/kg）"]
D --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>は十分に下がったか"}
E --> G
F --> G
G -->|"下がらない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>静注を考慮<br>（心・腎疾患を評価し、繰り返さない）"]
G -->|"下がった"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary block'>瞳孔ブロック</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilocarpine'>ピロカルピン</span>2%<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presentation'>来院時</span>40 mmHg以上なら下がるまで待つ）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>後方の機序には使わず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cycloplegic agent'>調節麻痺薬</span>"]
H --> I
I --> J["角膜が澄んだら<br>レーザー周辺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>切開"]
J --> K["有<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fellow eye'>僚眼</span>にも<br>退院前にレーザー周辺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>切開"]| 薬・処置 | 使い方と注意 |
|---|---|
| 房水産生aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生） 抑制薬の点眼（チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）、アプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）など） | 診断後ただちに。プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） は作用が遅いので急性期には役立ちにくい1 |
| ステロイドの頻回点眼 | 炎症を抑える。例として1日6回1 |
| アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） | 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 40 mmHg以上で直ちに。嘔吐しているとき・速い効果が必要なときは静注10 mg/kg。サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） アレルギー・重い腎疾患では避ける。低K血症・代謝性アシドーシス・呼吸困難に注意1 |
| マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） | アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） で不十分なとき、0.5〜1.5 g/kg を15〜20%液で3〜5 mL/分で静注。硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） を脱水させる。循環血液量が増えるので心・腎疾患を評価し、繰り返し投与しない1 |
| ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）2% | 瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） が疑われるとき。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が著しく高いと虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が虚血に陥って効かないことがあるので、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 40 mmHg以上なら下がってから使う。大量使用は腹部の痙攣痛・発汗を起こすので避ける。水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 性・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 後方の機序では虹彩水晶体隔膜 iris-lens diaphragm 虹彩水晶体隔膜（iris-lens diaphragm） iris-lens diaphragm（虹彩水晶体隔膜） を前に出すので禁忌で、代わりに調節麻痺薬 cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent） cycloplegic agent（調節麻痺薬） （アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、トロピカミドtropicamideトロピカミド（tropicamide）tropicamide（トロピカミド）、シクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート））を使う1 |
| レーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開 | 角膜が十分に澄みしだい。有水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） の僚眼 fellow eye 僚眼（fellow eye） fellow eye（僚眼） にも、できれば発作眼の治療時・退院前に行う1 |
薬とレーザーで解除できないときの選択肢は次のとおりである1。
| 選択肢 | 位置づけ |
|---|---|
| レーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 形成術 | 浮腫のある角膜でも届きやすい。角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開ができない、薬で1〜2時間以内に眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が下がらないときに。成功しても角膜が澄んだら虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開が必要 |
| 前房穿刺anterior chamber paracentesis前房穿刺（anterior chamber paracentesis）anterior chamber paracentesis（前房穿刺） | その場で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げ、角膜を澄ませて虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開を可能にする。前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） が極端に浅いので熟練者が行う。効果は短い |
| 周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切除、毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） 光凝固 photocoagulation光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） | 薬と虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開が効かない、角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開ができないとき |
| 水晶体摘出lens extraction水晶体摘出（lens extraction）lens extraction（水晶体摘出） | 発作の解除後、眼が落ち着いたら早期に考える（高眼圧ocular hypertension 高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧） が続く、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 切開後も接触が残る例）。最後の手段として発作の解除にも使える |
💡 並行して始める理由：アセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） とマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げると、虚血に陥っていた虹彩括約筋 iris sphincter muscle 虹彩括約筋（iris sphincter muscle） iris sphincter muscle（虹彩括約筋） がピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） に反応するようになり、角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） が引いてレーザーが通るようになる。各段階が次の段階の前提なので、1つずつ効果を待っている時間はない。薬理は眼科の薬理：点眼薬も参照。
発作のあとに残る所見
虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） のまだらな萎縮とねじれ、虹彩後癒着posterior synechiae虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着）、反応しないか鈍い瞳孔、緑内障斑（水晶体前嚢下anterior subcapsular (lens) 水晶体前嚢下（anterior subcapsular (lens)）anterior subcapsular (lens)（水晶体前嚢下） の灰白色の斑点）、周辺虹彩前癒着peripheral anterior synechiae周辺虹彩前癒着（peripheral anterior synechiae）peripheral anterior synechiae（周辺虹彩前癒着）、癒着がなくても線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の障害による流出低下、角膜内皮corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮） 細胞の減少、弱いチン小帯 zonule of Zinnチン小帯（zonule of Zinn） zonule of Zinn（チン小帯）、蒼白で平坦な乳頭（前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION) 前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） に似る）または緑内障性のリム喪失1。
発作を誘発する薬と散瞳
⚠️ 吸入気inspired gas 吸入気（inspired gas）inspired gas（吸入気） 管支拡張薬（イプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）、サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール））、SSRI、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、違法な興奮薬など、副交感神経遮断・交感神経刺激作用のある薬は、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の浅い眼で発作を誘発しうる。トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） やサルファ剤 sulfonamides サルファ剤（sulfonamides） sulfonamides（サルファ剤） は、毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） 脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 滲出で水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） 虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 隔膜を後ろから押すという別の機序で閉塞隅角を起こす1。
診断のための散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） は一般の人ではおおむね安全で、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） せずに網膜の病気を見逃す危険のほうがはるかに大きい。ただし散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） した人には、眼痛などが出たらすぐ受診するよう説明する。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 後にピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） で縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） させて「戻す」ことはしない（瞳孔が中等度散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） で固定され、かえって危険になる）1。
続発緑内障の治療
続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） では、原因の病気の治療と眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降を同時に進める。機序の分類（線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） の目詰まり・障害、上強膜静脈圧episcleral venous pressure 上強膜静脈圧（episcleral venous pressure）episcleral venous pressure（上強膜静脈圧） の上昇、引っぱられる・押される閉塞）は緑内障 Iで扱った。
続発開放隅角緑内障
| 病型 | 手がかり | 治療の要点 |
|---|---|---|
| 落屑緑内障pseudoexfoliation glaucoma 落屑緑内障（pseudoexfoliation glaucoma）pseudoexfoliation glaucoma（落屑緑内障） （落屑症候群exfoliation syndrome落屑症候群（exfoliation syndrome）exfoliation syndrome（落屑症候群）） | 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 前嚢 anterior capsule 前嚢（anterior capsule） anterior capsule（前嚢） の白い落屑 desquamation 落屑（desquamation） desquamation（落屑） 物質、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が高く変動が大きい、進行がPOAGの約3倍速い | POAGに準じる。レーザー線維柱帯形成術laser trabeculoplasty レーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty）laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術） も薬も有効だが効果は薄れる。片眼性でも反対眼を定期的に調べる |
| 色素緑内障（色素散布症候群pigment dispersion syndrome色素散布症候群（pigment dispersion syndrome）pigment dispersion syndrome（色素散布症候群）） | 近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） の若い男性、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 中間周辺部 midperiphery 中間周辺部（midperiphery） midperiphery（中間周辺部） の放射状の透光、角膜内皮corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮） の縦長の色素沈着、濃く色素沈着した線維柱帯 trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） | POAGに準じる。レーザー線維柱帯形成術laser trabeculoplasty レーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty）laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術） 後は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が跳ね上がりやすいので低出力で予防薬を使う |
| 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 起因 | 成熟・過熟白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） からの水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） 物質の漏出、外傷で散った水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） 片 | ステロイド頻回点眼と眼圧下降薬 ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent） ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） （片）の摘出 |
| 眼内出血（前房出血、ゴースト細胞ghost cellゴースト細胞（ghost cell）ghost cell（ゴースト細胞）） | 赤血球や変性した赤血球が線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を詰まらせる | 眼圧下降薬ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）。鎌状赤血球症では炭酸脱水酵素阻害薬 carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor） carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） と高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） 薬を避ける。下がらなければ前房洗浄 anterior chamber washout前房洗浄（anterior chamber washout） anterior chamber washout（前房洗浄）・硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）。隅角の新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） を必ず除外 |
| ぶどう膜炎続発 | 炎症細胞・沈着物・癒着が線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を障害。Posner-Schlossman症候群Posner-Schlossman syndromePosner-Schlossman症候群（Posner-Schlossman syndrome）Posner-Schlossman syndrome（Posner-Schlossman症候群）や単純ヘルペス herpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)） herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） では、軽い炎症のわりに眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が急上昇 surge急上昇（surge） surge（急上昇） | 炎症と眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を同時に治療。ウイルス性なら抗ウイルス薬。β遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬 carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor） carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） が従来の第一選択で、炎症が落ち着いていればプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） も使える。急性期のレーザー線維柱帯形成術 laser trabeculoplasty レーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty） laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術） は避ける |
| ステロイド緑内障steroid-induced glaucomaステロイド緑内障（steroid-induced glaucoma）steroid-induced glaucoma（ステロイド緑内障） | 点眼・硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内）・長期の全身投与の2〜6週後に多い | 可能ならステロイドを中止するか弱いものに替える。眼圧下降薬ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）、レーザー線維柱帯形成術laser trabeculoplastyレーザー線維柱帯形成術（laser trabeculoplasty）laser trabeculoplasty（レーザー線維柱帯形成術）、難治例は手術 |
| 外傷・隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） （隅角後退緑内障angle-recession glaucoma隅角後退緑内障（angle-recession glaucoma）angle-recession glaucoma（隅角後退緑内障）） | 何年も経ってから眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がることがある | 抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） と眼圧下降薬 ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent） ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）、必要なら手術。隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） があれば眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が正常でも生涯年1回診察する |
| 上強膜静脈圧episcleral venous pressure 上強膜静脈圧（episcleral venous pressure）episcleral venous pressure（上強膜静脈圧） の上昇 | 拡張・うっ血した上強膜静脈。動静脈瘻arteriovenous fistula 動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻） では血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） （頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）） | 原因の治療、眼圧下降薬ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）、手術 |
表の内容は欧州緑内障学会の病型別の記載による1。ぶどう膜炎の側からの見方はぶどう膜炎の分類と前部ぶどう膜炎も参照。
続発閉塞隅角緑内障
| 病型 | 機序 | 治療の要点 |
|---|---|---|
| 続発性の瞳孔ブロック pupillary block瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） | ぶどう膜炎の全周の虹彩後癒着 posterior synechiae 虹彩後癒着（posterior synechiae） posterior synechiae（虹彩後癒着） による膨隆虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩）、膨化・偏位した水晶体 lens水晶体（lens） lens（水晶体）、縮瞳薬miotic縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬）、眼内レンズintraocular lens眼内レンズ（intraocular lens）intraocular lens（眼内レンズ） | 眼圧下降薬ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） だけでは不十分。炎症があればステロイド点眼、Nd:YAG レーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開、周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切除、水晶体摘出lens extraction水晶体摘出（lens extraction）lens extraction（水晶体摘出）・硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）、散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）。縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） が原因なら中止 |
| 血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） （虹彩ルベオーシスrubeosis iridis虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス）） | 網膜虚血retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血） （糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）、網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）など）で隅角に線維血管膜 fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane） fibrovascular membrane（線維血管膜） ができ、はじめは開放隅角 open angle 開放隅角（open angle） open angle（開放隅角） のまま流出を妨げ、やがて収縮して癒着性に閉じる | 原因には抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） と網膜光凝固（または冷凍凝固 cryotherapy冷凍凝固（cryotherapy） cryotherapy（冷凍凝固））。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） にはステロイド点眼・眼圧下降薬ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）・調節麻痺薬cycloplegic agent調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬）、手術は主にチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） シャント（新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） が落ち着いていれば代謝拮抗薬 Antimetabolites 代謝拮抗薬（Antimetabolites） Antimetabolites（代謝拮抗薬） 併用の濾過手術 filtering surgery 濾過手術（filtering surgery） filtering surgery（濾過手術） も）、毛様体破壊術cyclodestructive procedure毛様体破壊術（cyclodestructive procedure）cyclodestructive procedure（毛様体破壊術）。縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） は禁忌 |
| 虹彩角膜内皮症候群iridocorneal endothelial syndrome虹彩角膜内皮症候群（iridocorneal endothelial syndrome）iridocorneal endothelial syndrome（虹彩角膜内皮症候群）、上皮・線維の侵入 | 内皮や侵入した組織の膜が隅角を覆う | 眼圧下降薬ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）、チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） シャント。線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） の成績は限られる |
| 房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の誤流（悪性緑内障） | 濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） や水晶体摘出 lens extraction 水晶体摘出（lens extraction） lens extraction（水晶体摘出） の後に、房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） が硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側へたまって虹彩水晶体隔膜 iris-lens diaphragm 虹彩水晶体隔膜（iris-lens diaphragm） iris-lens diaphragm（虹彩水晶体隔膜） が前に押し出される。小さい眼（眼軸21 mm未満）、強い遠視 hyperopia遠視（hyperopia） hyperopia（遠視）、原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma 原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma）primary angle-closure glaucoma（原発閉塞隅角緑内障） が危険因子 | 調節麻痺薬cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬） （アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、シクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート））、房水産生aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生） 抑制薬、高浸透圧hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） 薬。開通したレーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開を確保する。縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） は禁忌 |
治療の要点は欧州緑内障学会による1。網膜虚血retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血） の治療は網膜循環retinal circulation 網膜循環（retinal circulation）retinal circulation（網膜循環） 障害と糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療で扱う。
まとめ
- 治療の目標は、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を下げて視野と乳頭の障害の進行を防ぐこと。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が非常に高いか単剤で不十分なら薬を組み合わせる。
- 目標眼圧target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧） は眼ごとに、病期・年齢と余命・無治療眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧）・進行速度で決め、視野の経過で見直す（初期18〜20 mmHgかつ20%以上、中期15〜17 mmHgかつ30%以上、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） 8〜12 mmHg程度）。
- 手段は保存的治療（点眼・内服・静注）、レーザー、濾過手術filtering surgery 濾過手術（filtering surgery）filtering surgery（濾過手術） などの手術。⭐ LiGHT 試験以後、SLTは点眼と並ぶ第一選択である。
- 薬物治療は1剤から。有効性・安全性・忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） と生活の質・遵守と費用・患者の協力で選び、無効なら切り替え、不十分なら別系統を追加する。
- 5系統の数字：β遮断薬（ピーク2時間、1日2回、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 2〜5週）、プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） （ピーク8〜12時間、最大効果maximal effect 最大効果（maximal effect）maximal effect（最大効果） 3〜5週、1日1回、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 4〜6週）、炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） （ブリンゾラミドbrinzolamide ブリンゾラミド（brinzolamide）brinzolamide（ブリンゾラミド） 1日2回・ドルゾラミドdorzolamide ドルゾラミド（dorzolamide）dorzolamide（ドルゾラミド） 1日3回、アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） 内服250〜1,000 mg/日、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は点眼1週・内服3日）、α2作動薬（ピーク2〜4時間、1日2回、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 1〜3週）、ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） （1時間で効き6〜7時間、1日1〜4回、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 3日）。
- 併用はほぼすべての組み合わせで上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） があるが、副交感神経作動薬parasympathomimetics 副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬） とプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） の組み合わせは不確か。2種類のプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） は併用しない。配合剤は遵守・費用・防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）・副作用の点で有利だが第一選択ではない。
- 閉塞隅角は虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） と線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の接触を解くことが本体（レーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開、水晶体摘出lens extraction水晶体摘出（lens extraction）lens extraction（水晶体摘出））。瞳孔・毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） の機序と水晶体 lens水晶体（lens） lens（水晶体）・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 後方の機序では縮瞳薬 miotic 縮瞳薬（miotic） miotic（縮瞳薬） の扱いが逆になる。
- ⭐ 急性閉塞隅角発作acute angle-closure attack 急性閉塞隅角発作（acute angle-closure attack）acute angle-closure attack（急性閉塞隅角発作） ：房水産生 aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production） aqueous humor production（房水産生） 抑制薬の点眼・ステロイド頻回点眼・（眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 40 mmHg以上で）アセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） を並行して直ちに開始し、不十分ならマンニトール mannitolマンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール）、瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） なら眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が下がってからピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） 2%、角膜が澄んだらレーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開を発作眼と有水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） の僚眼 fellow eye 僚眼（fellow eye） fellow eye（僚眼） に。
- 続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） は原因と眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を同時に治療する。ステロイド緑内障steroid-induced glaucoma ステロイド緑内障（steroid-induced glaucoma）steroid-induced glaucoma（ステロイド緑内障） はステロイドの中止・変更、血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） と網膜光凝固で、縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） は禁忌。
出典
- 1.Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition（European Glaucoma Society・2025）EGSが配布する全文PDF（Br J Ophthalmol 2025年9月8日オンライン公開）で確認した。目標眼圧は生涯の生活の質を保てる程度に視野悪化を遅らせる眼圧の上限で、初期は18〜20 mmHgかつ20%以上、中期は15〜17 mmHgかつ30%以上の下降、進行例は8〜12 mmHgが必要になりうること、病期・年齢と余命・無治療眼圧・進行速度で決め、2〜3年の追跡で進行速度が分かれば見直すこと。開放隅角緑内障の多くは点眼かレーザー線維柱帯形成術で始め、進行した視野障害では初回手術も考慮すること。治療は単剤で始め（非常に高い眼圧と重症例を除く）、無効なら別の単剤へ切り替え、目標に届かなければ別系統を加え、配合剤は2剤の別々の点眼より好ましいが第一選択には勧めないこと、2種類のプロスタグランジン関連薬を併用しないこと、α2作動薬は2歳未満で絶対禁忌・7歳未満または20 kg未満で相対禁忌であること。閉塞隅角をPACS・PAC・PACGの3段階に分け、機序を瞳孔・毛様体・水晶体・水晶体後方の4つに分け、瞳孔ブロックが最大75%を占め後方機序には縮瞳薬が悪化要因になること、PACSは追加の危険因子がある場合にレーザー周辺虹彩切開を勧め、PACはレーザー周辺虹彩切開か高リスク例で水晶体摘出、EAGLE試験では50歳以上で眼圧30 mmHg以上のPACまたはPACGに対し水晶体摘出がレーザー周辺虹彩切開より生活の質と眼圧で優れたこと、症候性白内障があれば速やかに白内障手術を行うこと。急性閉塞隅角では誘因薬を含む病歴で続発・水晶体性・水晶体後方の機序を除外し、房水産生抑制薬中心の点眼とステロイド頻回点眼（例：1日6回）を直ちに行い、眼圧40 mmHg以上ならアセタゾラミド（嘔吐時・急ぐときは静注10 mg/kg。サルファ剤アレルギー・重い腎疾患では避ける）を直ちに、不十分ならマンニトール0.5〜1.5 g/kg（15〜20%液を3〜5 mL/分）を心・腎疾患を評価したうえで考慮し繰り返さないこと、プロスタグランジン関連薬は作用が遅く急性期には有用性が低いこと、瞳孔ブロックならピロカルピン2%を使うが眼圧40 mmHg以上では下がるまで待ち、大量使用を避け、水晶体・水晶体後方の機序では禁忌で調節麻痺薬を使うこと、角膜が澄み次第レーザー周辺虹彩切開を行い有水晶体の僚眼にも退院前に行うこと、不応例では虹彩形成術・前房穿刺・周辺虹彩切除・毛様体光凝固を考え、発作の解除後は早期の水晶体摘出を考慮すること、発作後の所見（虹彩萎縮・後癒着・反応の乏しい瞳孔・緑内障斑・周辺虹彩前癒着・内皮細胞減少・弱いチン小帯）。閉塞隅角を誘発しうる全身薬（吸入気管支拡張薬・SSRI・三環系抗うつ薬、トピラマートとサルファ剤は毛様体脈絡膜滲出による）と、散瞳は一般に安全で散瞳後にピロカルピンで縮瞳させないこと。続発緑内障ごとの治療（落屑・色素性・水晶体起因・出血・ぶどう膜炎・ステロイド・血管新生・虹彩角膜内皮症候群・上皮線維侵入・房水の誤流・外傷・上強膜静脈圧上昇・続発瞳孔ブロック）。PACGの薬物治療はPOAGと同様でプロスタグランジン関連薬がふつう第一選択。薬剤表の禁忌（β遮断薬：喘息・COPD・60/分未満の洞徐脈・房室ブロック・心不全、炭酸脱水酵素阻害薬点眼：角膜内皮細胞数の少ない眼、ピロカルピン：術後炎症・ぶどう膜炎・血管新生緑内障・網膜剥離の危険）と、小児の項のβ遮断薬の早産児・新生児での禁忌。プロスタグランジン関連薬は他のほとんどの薬と上乗せ効果があること。閲覧 2026-09-29
- 2.Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial（The Lancet（Gazzard G, et al.）・2019）Europe PMCの抄録（PMID 30862377）で、未治療の開放隅角緑内障・高眼圧症718例を初回SLTと点眼に割り付け、3年時の健康関連QOL（EQ-5D）に差がなかったこと、SLT群の74.2%が点眼なしで目標眼圧を保ったこと、緑内障手術はSLT群0例・点眼群11例であったこと、SLTが費用対効果で優れる確率が97%で、著者らが開放隅角緑内障と高眼圧症の第一選択としてSLTを提示すべきと結論したことを確認した閲覧 2026-09-29