網膜循環障害

🧠 全体像：網膜は網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） という終動脈 end artery 終動脈（end artery） end artery（終動脈） 1本に内層 inner layer 内層（inner layer） inner layer（内層） を養われ、外層outer layer 外層（outer layer）outer layer（外層） （視細胞photoreceptor視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞））は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） から栄養を受ける。この「逃げ道のない血管系」が詰まると、朝、痛みなく突然見えなくなる。詰まるのが静脈なら「出血と浮腫」（網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）。治療の中心は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） への抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） と、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） への光凝固 photocoagulation光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固））、動脈なら「白く濁る網膜と桜実紅斑」（網膜動脈閉塞retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion）retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） 症。眼の脳卒中としてすぐに脳卒中センターへ送る）。慢性に頸動脈から血流が足りなくなると眼虚血症候群 ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome） ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） になる。どの型でも、眼の所見は全身の血管病の窓である。

網膜の層構造と血行の解剖の詳細は網膜の解剖と血液循環、OCT と蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） の原理は眼球の解剖 II：後眼部 posterior segment 後眼部（posterior segment） posterior segment（後眼部） と細隙灯 slit-lamp細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯）・OCT・眼底造影にある。疾患としての整理は網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）と網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）を参照。

外傷によらない突然の視力低下の鑑別

突然の片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は、原因の層で分けると整理しやすい。

💡 循環障害が朝に見つかりやすいのは、睡眠中の血圧低下と血流の停滞が重なるためと考えられている。痛みがないので、起床時に「片目がかすむ」と気づいて受診する。

網膜の循環：なぜ閉塞に弱いのか

動脈系

• 毛様網膜動脈cilioretinal artery毛様網膜動脈（cilioretinal artery）cilioretinal artery（毛様網膜動脈）：短後毛様動脈 short posterior ciliary artery 短後毛様動脈（short posterior ciliary artery） short posterior ciliary artery（短後毛様動脈） （脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 系）から出て、乳頭の耳側縁から網膜に入り、黄斑を養う。15〜50%の眼にあり、黄斑にとって第2の動脈の供給源になる。
• 静脈系は動脈系に沿って走り、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） を通って網膜中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） として眼外へ出る。
• 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の周囲は短後毛様動脈 short posterior ciliary artery 短後毛様動脈（short posterior ciliary artery） short posterior ciliary artery（短後毛様動脈） の枝（Zinn-Haller 動脈輪）と軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） の血管網が養う。

毛細血管網の層

OCTA で冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） に層ごとに切り出すと、浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） では太い血管と毛細血管の網目 mesh (network)網目（mesh (network)） mesh (network)（網目）、深層deep 深層（deep）deep（深層） では細かく均一な網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） が見え、どちらも中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） で血管のない暗い領域が抜ける。視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） 層の断面では血流信号がほとんどなく、脈絡毛細血管板choriocapillaris 脈絡毛細血管板（choriocapillaris）choriocapillaris（脈絡毛細血管板） では全体に密な粒状の信号になる。OCT の断層像では、内境界膜internal limiting membrane内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜）・神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層）、神経節細胞層ganglion cell layer神経節細胞層（ganglion cell layer）ganglion cell layer（神経節細胞層）、内網状層inner plexiform layer内網状層（inner plexiform layer）inner plexiform layer（内網状層）、内顆粒層inner nuclear layer内顆粒層（inner nuclear layer）inner nuclear layer（内顆粒層）、外網状層outer plexiform layer外網状層（outer plexiform layer）outer plexiform layer（外網状層）、外顆粒層external granular layer外顆粒層（external granular layer）external granular layer（外顆粒層）、エリプソイド帯、網膜色素上皮retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮）・Bruch 膜、脈絡毛細血管板choriocapillaris 脈絡毛細血管板（choriocapillaris）choriocapillaris（脈絡毛細血管板） が層として区別され、血流信号は網膜内層 inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers） inner retinal layers（網膜内層） の血管網と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） に重なる。

蛍光眼底造影の時相

💡 網膜の内側2/3は網膜中心動脈 central retinal artery網膜中心動脈（central retinal artery） central retinal artery（網膜中心動脈）、外側1/3は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） が養う。だから網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） では内層inner layer 内層（inner layer）inner layer（内層） だけが白く浮腫状 boggy 浮腫状（boggy） boggy（浮腫状） に濁り、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の赤みが透けて見える中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） だけが赤く残る（桜実紅斑）。この「二重の血流」を押さえると、動脈閉塞と静脈閉塞 venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion） venous occlusion（静脈閉塞） の所見の違いが理屈で分かる。

網膜静脈閉塞症

概要

• 網膜中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） またはその枝の循環障害。
• 網膜の血管疾患の中で2番目に多い（最多は糖尿病網膜症 diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症））。
• 症状は型による：突然の痛みのない霧視 blurry vision霧視（blurry vision） blurry vision（霧視）、変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）、重い視力障害。
• 型は2つの軸で分ける。

• 反対眼にも起こるのは患者の5〜6%で、両眼性はまれ。
• 65歳未満の男性の網膜静脈閉塞症 retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion） retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は、心筋梗塞の危険の上昇と関連する。

危険因子

💡 網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO) 網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症） は動静脈交叉部arteriovenous crossing動静脈交叉部（arteriovenous crossing）arteriovenous crossing（動静脈交叉部）で起こる。そこでは動脈と静脈が共通の外膜に包まれており、高血圧・動脈硬化で硬くなった動脈が静脈を押しつぶし、乱流turbulent flow 乱流（turbulent flow）turbulent flow（乱流） から血栓ができる。網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） は篩状板lamina cribrosa篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板）の狭い出口で同じことが起こる。緑内障で危険が上がるのも、篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） の部分で静脈が圧迫されやすいためである。

flowchart TD
    A["高血圧・動脈硬化・加齢"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous crossing'>動静脈交叉部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamina cribrosa'>篩状板</span>で<br>硬い動脈が静脈を圧迫"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turbulent flow'>乱流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    C --> D["静脈圧上昇・うっ血"]
    D --> E["出血・浮腫<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>）"]
    D --> F["毛細血管の無灌流<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal ischemia'>網膜虚血</span>）"]
    F --> G["VEGF の産生"]
    G --> E
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span><br>（乳頭・網膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>・隅角）"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tractional retinal detachment'>牽引性網膜剥離</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascular glaucoma'>血管新生緑内障</span>"]

網膜静脈分枝閉塞症

最も多い型である。

急性期の症状

急性期の所見

• 拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した静脈と、閉塞した静脈の領域に限った網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）：炎状（神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層））、しみ状・斑状（深層deep深層（deep）deep（深層））、点状。
• 網膜浮腫retinal edema 網膜浮腫（retinal edema）retinal edema（網膜浮腫） を伴うことがある。
• 軟性白斑cotton-wool spot軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑）を伴うことがある。
• 典型例では、上耳側superotemporal 上耳側（superotemporal）superotemporal（上耳側） の静脈の領域に扇形に炎状出血が広がる。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では、出血による蛍光の遮断と、造影されない毛細血管の無灌流領域 nonperfused area 無灌流領域（nonperfused area） nonperfused area（無灌流領域） が同じ扇形の範囲に広がり、閉塞の手前の静脈は拡張して見える。

部位

• 象限quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限） （最も多いのは上耳側superotemporal上耳側（superotemporal）superotemporal（上耳側））。乳頭に近いほど広い範囲が障害される。
• 黄斑の枝（黄斑だけを流れる小枝）。
• いずれも動静脈交叉部 arteriovenous crossing 動静脈交叉部（arteriovenous crossing） arteriovenous crossing（動静脈交叉部） で起こる。

💡 上耳側superotemporal 上耳側（superotemporal）superotemporal（上耳側） が多いのは、この象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） に動静脈交叉が最も多いからである。鼻側の閉塞は黄斑にかからないので、無症状のまま陳旧 chronic (old, longstanding) 陳旧（chronic (old, longstanding)） chronic (old, longstanding)（陳旧） 化して見つかることがある。

自然経過natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過）

• 50%の症例は自然に改善する（視力0.5程度）。
• 25%の患者では視力が0.1以下にとどまる。

慢性期の所見

• 側副血行路collateral circulation側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路）（水平線をまたいで閉塞部を迂回する血管）、静脈の白鞘化。
• 出血は残ることも消えることもある。
• 持続する黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） が視力障害の主な原因。

合併症

• 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） （乳頭新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）・網膜新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管））：8%。
• 繰り返す硝子体出血 vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血）、牽引性網膜剥離tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）。
• 網膜前膜epiretinal membrane網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜）、黄斑円孔の形成。
• 裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）。

慢性期の蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では、閉塞部位の周りに蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） した側副血管が造影され、OCT では網膜前膜 epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane） epiretinal membrane（網膜前膜） や円孔の形成を認めることがある。

網膜中心静脈閉塞症

急性期

• 網膜中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） が篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） の部分で閉塞する。
• 乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） （乳頭腫脹optic disc swelling乳頭腫脹（optic disc swelling）optic disc swelling（乳頭腫脹））。
• 4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） すべての網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血）。
• 軟性白斑cotton-wool spot 軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑） を伴うことがある。
• 拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した静脈。
• 虚血型と非虚血型に分ける。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で10乳頭面積を超える無灌流が境界である。

典型的な眼底は「血の嵐（雷雨）」と呼ばれ、腫れた乳頭から4方向の全象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） に炎状出血が広がり、静脈は太く蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） する。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では、出血による遮断と広い無灌流領域 nonperfused area 無灌流領域（nonperfused area） nonperfused area（無灌流領域） が黒く抜ける。

💡 分枝閉塞は「扇形」、中心閉塞は「全周」。出血の分布を見れば閉塞の部位が分かる。

慢性期（6〜12か月）

• 側副血行路collateral circulation 側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路） （乳頭上の毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） 網膜静脈 retinal vein 網膜静脈（retinal vein） retinal vein（網膜静脈） シャントなど）。
• 持続する黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）。
• 網膜前のグリオーシス gliosisグリオーシス（gliosis） gliosis（グリオーシス）、網膜の萎縮。
• 虚血型では新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）と出血性（血管新生）緑内障：隅角と虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） のルベオーシス。細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） で瞳孔縁 pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin） pupillary margin（瞳孔縁） から虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 表面に広がる細い不規則な新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） を、隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で隅角を横切って線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） へ伸びる枝分かれした新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） を認める。

⚠️ 虚血型の網膜中心静脈閉塞症 central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion） central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） は、数か月のうちに虹彩ルベオーシスrubeosis iridis虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス）から血管新生緑内障 neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma） neovascular glaucoma（血管新生緑内障） になり、痛みを伴って失明しうる。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 前の細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を、隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で隅角を必ず見る。血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） の治療は緑内障 IIで扱う。

半側閉塞

眼底では上下どちらか半分に出血が限られ、境界は水平線に一致する。

症例から学ぶ

網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症）：起床時に霧視 blurry vision 霧視（blurry vision） blurry vision（霧視） に気づき（視力0.05）、痛みはなかった。急性期は「血の嵐」の眼底で、乳頭が腫れ、静脈が拡張し、出血と乳頭周囲の虚血斑（軟性白斑cotton-wool spot軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑））を認めた。OCT では中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） が大きく盛り上がる強い黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） があった。9か月後、出血はほぼ吸収されたが、OCT では嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）が残り、最高矯正視力 corrected visual acuity 矯正視力（corrected visual acuity） corrected visual acuity（矯正視力） は0.2にとどまった。視力を最後に決めるのは持続する嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）であるという教訓になる。

半側閉塞：網膜の半側に出血と浮腫があり、OCT では嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） を認めた。1年後には出血が消えたが、OCT では網膜内の嚢胞が残っていた。

新生血管と主な合併症

新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） の頻度（%）は型によって違う。

💡 中心閉塞は前眼部 anterior segment 前眼部（anterior segment） anterior segment（前眼部） （虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角）に、分枝閉塞は後眼部 posterior segment 後眼部（posterior segment） posterior segment（後眼部） （乳頭・網膜）に新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） が出る。網膜全体が虚血になる中心閉塞では VEGF が眼内全体に大量に拡散して前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） に届く。分枝閉塞では虚血が一部に限られ、VEGF はその近くの網膜・乳頭に新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） を作る。これを覚えると、中心閉塞では隅角鏡 gonioscopy隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡）、分枝閉塞では眼底の周辺部、と見る場所が決まる。

そのほかの主な合併症は、持続する黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）、黄斑または周辺部の円孔形成（網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離））、網膜前膜epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜） である。

診断

虚血型を疑う所見

隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で、隅角に細く蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） した血管が見えれば隅角新生血管 angle neovascularization 隅角新生血管（angle neovascularization） angle neovascularization（隅角新生血管） を疑う。

RCOphth の指針は、後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） で毛細血管の無灌流が10乳頭面積を超えれば画像の種類を問わず新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） の危険が高いとし、非虚血型の30%が3年のうちに虚血型へ移行しうるとしている¹。

全身の検査（終末臓器障害と予防）

網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は全身の血管病の表れである。眼を治すだけでなく、背景の病気を探して次の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を防ぐ。

全例に行う検査

若年者や所見に応じて追加する検査

RCOphth の指針が全例に挙げる最低限は、病歴、血圧、血糖、血算と赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） である¹。EURETINA の指針も眼科医が基本的な全身検査を行うよう勧めている²。

治療

治療の柱は3つ：背景疾患の治療、硝子体内注射intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection）intravitreal injection（硝子体内注射） （抗VEGF薬anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬）・ステロイド）、網膜レーザー光凝固 laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation） laser photocoagulation（レーザー光凝固）。

現行の指針では、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） の治療は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） が第一選択である。EURETINA の指針は、漏出をすぐに抑える抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） （アフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）・ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）・ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ））を治療の第一選択とし、ステロイドは全身の心血管リスクがある患者で考慮し、破壊的なレーザー治療 laser therapy レーザー治療（laser therapy） laser therapy（レーザー治療） は確実な経過観察ができない場合の選択肢としている²。RCOphth の指針は、承認された抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） かデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） を勧める¹。

網膜静脈分枝閉塞症の治療の流れ

まず全例で次を行う。

1. 寄与因子（高血圧、心血管疾患、糖尿病）を見つける。
2. 閉塞の部位を確かめる。
3. 周辺部と黄斑の虚血の広さを評価する（蛍光眼底造影fluorescein angiography蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影））。
4. 視力を脅かす合併症（黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）、乳頭・網膜・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管））を見つける。
5. 最高矯正視力 corrected visual acuity矯正視力（corrected visual acuity） corrected visual acuity（矯正視力）、眼底の細隙灯検査 slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination） slit-lamp examination（細隙灯検査）、OCT で経過を追う。

• 硝子体内注射intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection）intravitreal injection（硝子体内注射） の後は、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） などの経過観察が要る。
• 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） やステロイドを何回か注射しても浮腫が続くときは、レーザーがまだ代替になる。
• RCOphth の指針では、網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO) 網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症） の黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） にレーザー光凝固 laser photocoagulation レーザー光凝固（laser photocoagulation） laser photocoagulation（レーザー光凝固） を考えるなら、3か月以上続き視力6/12以下の眼に行う¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branch retinal vein occlusion (BRVO)'>網膜静脈分枝閉塞症</span>"] --> B["寄与因子・閉塞部位・<br>虚血の広さ・合併症を評価"]
    B --> C{"周辺部は灌流されているか"}
    C -->|"灌流あり"| D{"視力は低下しているか"}
    D -->|"していない"| E["1・2・3か月後、<br>その後2か月ごとに監視"]
    D -->|"している"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF agent'>抗VEGF薬</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal corticosteroid'>硝子体内ステロイド</span>"]
    C -->|"灌流なし"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>はあるか"}
    G -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>に注射<br>周辺の虚血領域へのレーザー"]
    G -->|"あり"| I["虚血領域への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scattered light'>散乱光</span>凝固<br>＋注射を考慮"]

網膜中心静脈閉塞症の治療の流れ

まず全例で次を行う。

1. 全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） （高血圧、心血管疾患、糖尿病、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因））を探す。
2. 虚血の程度を評価する（RAPD、軟性白斑cotton-wool spot軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑）、蛍光眼底造影fluorescein angiography蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影））。
3. 視力を脅かす合併症（虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・網膜の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）、緑内障、浮腫）を見つける。
4. 視力、細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） による網膜の検査、OCT で経過を追う。

この流れは2011年の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の整理に基づく。RCOphth の2022年の指針では、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角の新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） の最初の徴候で抗VEGF療法 anti-VEGF therapy 抗VEGF療法（anti-VEGF therapy） anti-VEGF therapy（抗VEGF療法） を始め、十分な汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） を続けるとし、虚血型は最初の6か月は毎月、その後1年は3か月ごとに診る¹。

⚠️ 虚血型の網膜中心静脈閉塞症 central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion） central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） に抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） を使っていても、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） の危険は消えない。注射をやめた後こそ、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） と隅角を繰り返し見る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central retinal vein occlusion'>網膜中心静脈閉塞症</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>・虚血の程度・<br>合併症を評価"]
    B --> C{"虚血型か非虚血型か"}
    C -->|"非虚血型"| D{"視力は 0.5 を超えるか"}
    D -->|"超える"| E["定期的に監視<br>虚血型への移行を探す"]
    D -->|"下回る"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF agent'>抗VEGF薬</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal corticosteroid'>硝子体内ステロイド</span>"]
    C -->|"虚血型"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>はあるか"}
    G -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>に注射<br>頻回に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>・隅角を観察"]
    G -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF agent'>抗VEGF薬</span>を始め<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='panretinal photocoagulation'>汎網膜光凝固</span>を続ける"]

抗VEGF薬とステロイドの作用点

低酸素・成長因子growth factor成長因子（growth factor）growth factor（成長因子）・栄養が上流で mTOR を介して HIF-1 を動かし、VEGF の産生を増やす。VEGF は下流で内皮細胞の VEGF 受容体1・2に結合してリン酸化を起こし、血管新生と血管透過性 vascular permeability 血管透過性（vascular permeability） vascular permeability（血管透過性） の亢進をもたらす。PDGF とその受容体、インテグリンintegrin インテグリン（integrin）integrin（インテグリン） も同じ過程に関わる。薬はこの連鎖のいろいろな段階を狙う。

眼科で実際に使われているのは VEGF そのものを捕まえる薬である。

試験の結果の読み方（視力は ETDRS の文字数の平均変化）

• CRUISE／BRAVO：最初の6か月は毎月のラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ） 注射、その後は必要時投与 as-needed dosing必要時投与（as-needed dosing） as-needed dosing（必要時投与）。偽注射sham injection 偽注射（sham injection）sham injection（偽注射） 群は6か月で必要時のラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ） へ切り替えた。延長試験 HORIZON の12か月の時点で、網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） では 0.5 mg 群 +12.0、0.3/0.5 mg 群 +8.2、偽注射sham injection 偽注射（sham injection）sham injection（偽注射） から切り替えた群 +7.6 文字と、注射の回数が減ると改善がやや目減りした。網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO) 網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症） では +17.5、+14.9、+15.6 文字と改善が保たれた。
• GALILEO（網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症））：アフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 群（103眼）は24週で +18.0、52週で +16.9 文字、偽注射sham injection 偽注射（sham injection）sham injection（偽注射） 群（68眼）は +3.3、+3.8 文字。
• COPERNICUS（網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症））：アフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 群は24週で +17.3 文字、偽注射sham injection 偽注射（sham injection）sham injection（偽注射） 群は −4.0 文字。24週以降は全例を必要時投与 as-needed dosing 必要時投与（as-needed dosing） as-needed dosing（必要時投与） にしたが、52週でアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 群 +16.2、偽注射sham injection 偽注射（sham injection）sham injection（偽注射） から始めた群 +3.8 文字と、12.4文字の差が残った。
• VIBRANT（網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO)網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症））：アフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 群は24週で +17.0、52週で +17.1 文字、レーザー群は24週で +6.9 文字、途中からアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） を加えた群は52週で +12.2 文字。

💡 COPERNICUS で偽注射 sham injection 偽注射（sham injection） sham injection（偽注射） から遅れて治療を始めた群が追いつけなかったことは、網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） の黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） は早く治療するほどよいことを示す。浮腫が長く続くと視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） が戻らない傷を受けるからである。

デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） は多くの炎症性メディエーター inflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator） inflammatory mediator（炎症性メディエーター） を抑える

💡 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が VEGF だけを狙うのに対し、ステロイドは浮腫を起こす複数の経路をまとめて抑える。その代わりに眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） と白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）という副作用がある。数か月効く徐放性 sustained-release 徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性） インプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） は注射の回数を減らせるので、通院が難しい患者や、心血管イベントの直後で抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） を避けたい患者で選ばれる。

網膜動脈閉塞症

型と危険因子

• 主な症状と所見は型による。
• 主な危険因子：動脈硬化、眼底に見える塞栓（特別な形が Hollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）：コレステロールの結晶）、頸動脈疾患、高血圧。

典型的な網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） の眼底では、後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） の網膜が全体に黄白色に濁り、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） だけが赤い点として残る（桜実紅斑）。Hollenhorst斑Hollenhorst plaque Hollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑） は網膜動脈 retinal artery 網膜動脈（retinal artery） retinal artery（網膜動脈） の分岐部に引っかかった、黄色く光る小さな塊として見える。

原因

多数：動脈硬化に関連する塞栓

少数

網膜動脈閉塞症は脳卒中である

• 拡散強調 MRI で、最大24%の患者に同時の脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）が見つかる（DWI で脳の複数の領域に高信号を認める）。
• 症状のある網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） の最大70%に臨床的に意味のある頸動脈狭窄 carotid stenosis頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄）が見つかる。
• ⭐ すぐに脳卒中センターへ紹介する。

AHA の2021年の科学的声明は、網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） を急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の一型とし、以後の脳血管・心血管イベントの前触れであると位置づけ、急性期は医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） として早期の認識と救急医療への振り分けを優先するよう診療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を変えるべきだとしている³。AHA は、院内の脳卒中の対応手順に眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） と動脈炎のスクリーニングを加えるよう勧めている⁴。

💡 眼の動脈は脳の動脈（内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈））の枝である。網膜に塞栓が飛んだということは、同じ源から脳にも飛びうるということである。ある研究では網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） の13%がその後に脳卒中を起こし、その半数近くは発症から4週以内だった⁴。

一過性黒内障

⚠️ 視力が戻っていても「治った」ではない。一過性黒内障amaurosis fugax 一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障） は網膜の TIA であり、脳卒中の前触れとして同じ日のうちに評価する。

網膜中心動脈閉塞症

⭐ 臨床像と急性期治療は必須能力である。

• 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では動脈の充盈遅延 delayed filling充盈遅延（delayed filling） delayed filling（充盈遅延）を認める。乳頭から出た動脈は途中までしか造影されず、時間がたっても末梢の動脈は暗いまま残る。
• OCT では急性期に網膜内層 inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers） inner retinal layers（網膜内層） が厚く不整になり、健眼unaffected (fellow) eye 健眼（unaffected (fellow) eye）unaffected (fellow) eye（健眼） より高反射に見える³。中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の周りの網膜が盛り上がる。この浮腫を「視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の浮腫」と表現することもあるが、網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） が養うのは内層 inner layer 内層（inner layer） inner layer（内層） であり、浮腫の主座は内層 inner layer 内層（inner layer） inner layer（内層） で、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） 層は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） に養われて相対的に保たれる。

網膜動脈分枝閉塞症

• 予後は中心閉塞よりよい。
• 症状：中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） が保たれていると気づかれないことがある。視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） は水平半盲altitudinal hemianopia 水平半盲（altitudinal hemianopia）altitudinal hemianopia（水平半盲） 状または扇形。
• 眼底の所見はわずか：血柱 blood column 血柱（blood column） blood column（血柱） の停滞と分節化 fragmentation分節化（fragmentation） fragmentation（分節化）、閉塞した枝の領域の白く濁った浮腫状 boggy 浮腫状（boggy） boggy（浮腫状） の網膜、塞栓。

蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では、閉塞した枝の領域だけが造影されずに暗く残り、その境界ははっきりしている。

毛様網膜動脈閉塞症

• 毛様網膜動脈cilioretinal artery 毛様網膜動脈（cilioretinal artery）cilioretinal artery（毛様網膜動脈） は眼の15〜50%にあり、後毛様動脈の系統から出て、黄斑中心の第2の動脈の供給源になる。

💡 毛様網膜動脈cilioretinal artery 毛様網膜動脈（cilioretinal artery）cilioretinal artery（毛様網膜動脈） は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 系（後毛様動脈）から来るので、網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） が詰まっても黄斑の一部が生き残る。逆に巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)） giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） は後毛様動脈そのものを侵すので、毛様網膜動脈cilioretinal artery 毛様網膜動脈（cilioretinal artery）cilioretinal artery（毛様網膜動脈） と視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） が同時にやられ、最も予後が悪い。

毛細血管の閉塞

軟性白斑cotton-wool spot軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑）

傍中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） 急性中間層黄斑症 maculopathy黄斑症（maculopathy） maculopathy（黄斑症）

網膜動脈閉塞症の全身評価

主な目標：巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)） giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） を除外し、脳卒中の精査を始めること。

全例に行う

選んだ例に行う

⚠️ 50歳以上で、頭痛・顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）・頭皮の圧痛・体重減少を伴う網膜動脈閉塞 retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion） retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） 症は、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） を疑い、その日のうちに赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP を測り、ステロイドを始める。放置すると数日で反対眼も失明しうる。

急性期治療

なぜ難しいか

• 多くの選択肢があるが、大規模試験large trials 大規模試験（large trials）large trials（大規模試験） で効果が証明されたものはない。
• 時間の枠：アカゲザル rhesus macaque アカゲザル（rhesus macaque） rhesus macaque（アカゲザル） の網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） の実験モデルでは、閉塞後97分までは網膜に障害がなく、4時間を過ぎると大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） で不可逆な障害が起こる⁴。
• ヒトでは動物モデル animal models 動物モデル（animal models） animal models（動物モデル） と違って完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） はまれなので、従来は発症24時間以内の治療が勧められてきた。

従来の保存的治療：塞栓を動かす、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を下げる、網膜血流を増やす。

その他の薬

• 副腎皮質ステロイドは動脈炎性 arteritic 動脈炎性（arteritic） arteritic（動脈炎性） の網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） （巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎））だけに使う。
• 抗凝固薬は、脳と眼の梗塞の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） （心房細動、急性の内頸動脈解離 internal carotid artery dissection内頸動脈解離（internal carotid artery dissection） internal carotid artery dissection（内頸動脈解離）、凝固亢進状態hypercoagulable state凝固亢進状態（hypercoagulable state）hypercoagulable state（凝固亢進状態））に限る。
• 血栓溶解：EAGLE 試験（2010年）は、動注intra-arterial injection 動注（intra-arterial injection）intra-arterial injection（動注） の t-PA と保存的治療を比べた。両群の効果が同程度に見え、動注intra-arterial injection 動注（intra-arterial injection）intra-arterial injection（動注） 群で脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） などの有害事象が多かったため、早期に中止された。

現行の考え方

• 前房穿刺anterior chamber paracentesis前房穿刺（anterior chamber paracentesis）anterior chamber paracentesis（前房穿刺）・眼球マッサージocular massage眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ）・眼圧下降薬ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） などの保存的治療は、単独でも組み合わせても転帰を変えない。AHA の科学的声明は、これらの保存的治療がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より有効とは示されておらず、組み合わせた治療の視力回復率7.4%は自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） の17.7%を上回らないとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） を引き、眼球マッサージocular massage 眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ） は1880年代から使われてきたが説得力のある効果を示した研究はないとしている³。これらを76%に行った施設と26%に行った施設で視力の転帰に差がなく（p=0.114）、現行の標準的な保存的治療には効果が乏しいと考えられている⁴。高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） もメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では最終視力を改善せず、気圧外傷barotrauma 気圧外傷（barotrauma）barotrauma（気圧外傷） や酸素中毒 oxygen toxicity 酸素中毒（oxygen toxicity） oxygen toxicity（酸素中毒） のけいれんの危険がある⁴。
• 経静脈的血栓溶解intravenous thrombolysis経静脈的血栓溶解（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（経静脈的血栓溶解）：AHA の科学的声明は、既存の文献から経静脈的 tPA のアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）が有効でありうると示唆され、質の高いランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） が必要であるとする。十分な検出力の試験が終わるまでは有用性は均衡状態にあり、使うかどうかは担当の専門医が文献の限界を含めて患者と十分に話し合って決める、という立場である³。網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） に固有の時間枠はまだ決まっていないが、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） の血栓溶解と同じ発症4.5時間以内なら、脳卒中チームと相談して経静脈的 tPA を考慮しうる。考慮するのは網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） で、網膜動脈分枝閉塞症branch retinal artery occlusion 網膜動脈分枝閉塞症（branch retinal artery occlusion）branch retinal artery occlusion（網膜動脈分枝閉塞症） では考慮しない⁴。
• 最初の経静脈的 tPA のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） では、6時間以内に治療した例だけが3段階以上改善したが、6か月後には維持されなかった。動注intra-arterial injection 動注（intra-arterial injection）intra-arterial injection（動注） の血栓溶解は有害事象が多い⁴。経静脈的 tPA とテネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ）のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） （THEIA、TenCRAOS、REVISION）が進められており、有効性はまだ確立していない⁴。
• 二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）：抗凝固や手術（頸動脈内膜剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） 術など）の適応がなければ抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） を行う。禁忌がなければ最初の21日間は2剤併用、その後は単剤を続ける⁴。

⚠️ 「眼球マッサージocular massage 眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ） と前房穿刺 anterior chamber paracentesis 前房穿刺（anterior chamber paracentesis） anterior chamber paracentesis（前房穿刺） を行う」は従来の治療であり、効果は示されていない。それに時間を使って脳卒中センターへの搬送と血栓溶解の判断を遅らせてはならない。

flowchart TD
    A["突然の痛みのない片眼の高度な視力消失<br>桜実紅斑・白く濁った網膜"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central retinal artery occlusion'>網膜中心動脈閉塞症</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute ischemic stroke'>急性虚血性脳卒中</span><br>直ちに脳卒中センターへ"]
    B --> C["脳卒中の初期評価：頭部の画像で出血を除外<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis (GCA)'>巨細胞性動脈炎</span>を疑えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・CRP を至急"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis (GCA)'>巨細胞性動脈炎</span>が疑われるか"}
    D -->|"疑われる"| E["直ちに高用量ステロイド"]
    D -->|"疑われない"| F{"発症4.5時間以内で<br>血栓溶解の禁忌はないか"}
    F -->|"はい"| G["脳卒中チームと相談し<br>経静脈的 tPA を考慮"]
    F -->|"いいえ"| H["血栓溶解は行わない"]
    G --> I["入院で速やかに精査：頭部 MRI・<br>頸動脈と心臓の評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>・危険因子の治療"]
    H --> I
    I --> J["数週〜数か月、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>・隅角・網膜の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>を観察"]

眼虚血症候群

眼虚血症候群ocular ischemic syndrome眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群）は、同側の重い（90%を超える）動脈硬化性の頸動脈狭窄 carotid stenosis頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄）による、眼の慢性の低灌流である。

• 高齢者に多く、糖尿病・高血圧・心血管疾患・脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） を伴うことがある。
• 男女比は約2:1。
• 5年死亡率は約40%で、死因は心疾患が最も多い。

症状

所見

💡 ルベオーシスがあるのに眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がらないのは、毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） も虚血で房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） をあまり作れないからである。頸動脈を治療して血流が戻ると、房水産生aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生） が回復して急に眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がることがある。

網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） との見分け方

網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） の精査で頸動脈の超音波を行うのは、この見まちがいを避けるためである。

管理

まとめ

• 突然の痛みのない視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の多くは灌流障害 malperfusion 灌流障害（malperfusion） malperfusion（灌流障害） （網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）、網膜動脈閉塞retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion）retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） 症、前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION)前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症））で、早朝に気づかれやすい。ほかに視神経炎 optic neuritis視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） を鑑別する。
• 網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） は眼動脈 ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈） の最初の枝で終動脈 end artery終動脈（end artery） end artery（終動脈）。枝は水平線を越えず、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） には毛細血管がない。視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） が養う。毛様網膜動脈cilioretinal artery 毛様網膜動脈（cilioretinal artery）cilioretinal artery（毛様網膜動脈） （15〜50%）は黄斑の第2の供給源。
• 網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は網膜の血管疾患で2番目に多い。危険因子の筆頭は年齢で、高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・糖尿病・経口避妊薬・緑内障・遠視hyperopia 遠視（hyperopia）hyperopia（遠視） が続く。分枝閉塞は動静脈交叉部 arteriovenous crossing 動静脈交叉部（arteriovenous crossing） arteriovenous crossing（動静脈交叉部） （上耳側superotemporal 上耳側（superotemporal）superotemporal（上耳側） が最多）、中心閉塞は篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） で起こる。
• 分枝閉塞は扇形の出血、中心閉塞は4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の「血の嵐」。虚血型の境界は無灌流10乳頭面積。視力を最後に決めるのは持続する黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）。
• 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） は中心閉塞で虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩）・隅角（血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） 8.3〜25%）、分枝閉塞で乳頭・網膜（網膜新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） 20.7%）。中心閉塞では隅角鏡 gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡） を必ず行う。
• 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） の第一選択は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） （ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）・アフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）・ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ））、代替はデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） インプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） （眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） に注意）。新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） には抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） と汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）。早く治療するほどよい。
• 網膜動脈閉塞retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion）retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） 症は眼の脳卒中。DWI で最大24%に脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）、最大70%に頸動脈狭窄 carotid stenosis頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄）。すぐに脳卒中センターへ送り、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） を赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP で除外する。
• 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） は突然の高度な視力消失と桜実紅斑。痛みがあれば巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)） giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎）。効果の証明された治療はない。眼球マッサージocular massage眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ）・前房穿刺anterior chamber paracentesis前房穿刺（anterior chamber paracentesis）anterior chamber paracentesis（前房穿刺）・眼圧下降薬ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） は従来の治療で転帰を変えない。発症4.5時間以内なら脳卒中チームと経静脈的 tPA を考慮しうる（試験進行中）。ステロイドは動脈炎性 arteritic 動脈炎性（arteritic） arteritic（動脈炎性） だけ。
• 一過性黒内障amaurosis fugax 一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障） はカーテンが降りる数分の片眼の視力消失で、脳卒中と同じに扱う。分枝閉塞は水平半盲 altitudinal hemianopia 水平半盲（altitudinal hemianopia） altitudinal hemianopia（水平半盲） 状の視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） で予後がよい。軟性白斑cotton-wool spot 軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑） は神経線維層 nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer） nerve fiber layer（神経線維層） の微小梗塞 microinfarct微小梗塞（microinfarct） microinfarct（微小梗塞）、傍中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） 急性中間層黄斑症 maculopathy 黄斑症（maculopathy） maculopathy（黄斑症） は OCT で内顆粒層 inner nuclear layer 内顆粒層（inner nuclear layer） inner nuclear layer（内顆粒層） の高反射帯。
• 眼虚血症候群ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） は90%超の頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） による慢性低灌流。ルベオーシス最大90%でも眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は低いことがある。5年死亡率約40%で心疾患死が多い。