網膜剥離

🧠 全体像：網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） は、神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） が網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） から剥がれ、その間に液がたまる状態である。2枚はもともと眼杯 optic cup 眼杯（optic cup） optic cup（眼杯） の内外の壁が向き合っているだけなので離れやすい。最も多い裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）は、加齢で液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） した硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が網膜から離れるとき（後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離））に周辺の網膜を引きちぎり、その裂孔から液化硝子体 liquefied vitreous 液化硝子体（liquefied vitreous） liquefied vitreous（液化硝子体） が網膜の下へ流れ込んで起こる。症状は「飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） → 光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症） → カーテン状の視野欠損 visual field defect視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損）」。裂孔の段階なら光凝固photocoagulation光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固）・冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） で瘢痕の垣根を作って剥離を防げ、剥離したら強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 内陥術・硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・気体網膜復位術pneumatic retinopexy気体網膜復位術（pneumatic retinopexy）pneumatic retinopexy（気体網膜復位術）で裂孔を閉じる。黄斑が剥がれる前に治すほど視力が残る。

疾患としての整理は網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、症状からの入り口は飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）と光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）にある。硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の詳細は硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） 疾患と硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）、硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 界面の病気は硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 界面の疾患で扱う。

硝子体と網膜は一体で病む

硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 疾患という言葉のとおり、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の病気と網膜の病気は互いに結びついている。網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） の多くは、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の変化から始まる。

硝子体の構造

硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） と網膜が生理的に強く付着している場所は、硝子体基底部vitreous base硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部）、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の周囲、黄斑（中心窩fovea中心窩（fovea）fovea（中心窩））である。この3か所が、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が収縮・剥離するときに網膜が引っ張られる病的な接点になる。

成分と加齢変化

• ヒアルロン酸hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸） とコラーゲン線維 collagen fibers コラーゲン線維（collagen fibers） collagen fibers（コラーゲン線維） が網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） 状に結びついたゲルである。ヒアルロン酸hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸） の網の中をコラーゲン細線維が走り、水を抱えて形を保つ。
• 加齢で液化 liquefaction液化（liquefaction） liquefaction（液化）し、液の袋（ラクナ）ができる。
• コラーゲンが寄り集まって束になり、網膜に影を落とす。これが飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）である。

眼球から取り出した若い硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） は、形を保つ透明なゲルの塊である。加齢眼の硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） を暗視野で照らすと、細い線維が束になって前後に走り、液化liquefaction 液化（liquefaction）liquefaction（液化） した腔と混在して見える。

硝子体は必要か

しかし、網膜との病的な接点（硝子体基底部vitreous base硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部）・乳頭・黄斑）があるため、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） は網膜の病気の起点にもなる。成人では硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） を取り除いても眼は機能するので、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） が成り立つ。

網膜の構造と眼底での位置関係

網膜は硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側から、神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層）、神経節細胞層ganglion cell layer神経節細胞層（ganglion cell layer）ganglion cell layer（神経節細胞層）、内網状層inner plexiform layer内網状層（inner plexiform layer）inner plexiform layer（内網状層）、内顆粒層inner nuclear layer 内顆粒層（inner nuclear layer）inner nuclear layer（内顆粒層） （双極細胞bipolar cell双極細胞（bipolar cell）bipolar cell（双極細胞）・水平細胞horizontal cell水平細胞（horizontal cell）horizontal cell（水平細胞）・アマクリン細胞amacrine cellアマクリン細胞（amacrine cell）amacrine cell（アマクリン細胞）・Müller 細胞の核）、外網状層outer plexiform layer外網状層（outer plexiform layer）outer plexiform layer（外網状層）、外顆粒層external granular layer 外顆粒層（external granular layer）external granular layer（外顆粒層） （杆体と錐体の核）、杆体錐体層 stratum pyramidale 錐体層（stratum pyramidale） stratum pyramidale（錐体層） （視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の外節 outer (external) segment外節（outer (external) segment） outer (external) segment（外節））と並び、その外に網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） がある。光は硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側から入り、網膜全層を通って視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） に届く。Müller 細胞は網膜の全層を貫いて支える。

網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） で剥がれるのは、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の外節 outer (external) segment 外節（outer (external) segment） outer (external) segment（外節） と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の間である。ここには細胞どうしの結合がなく、網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） のポンプと、間を満たす基質の粘着 adhesion 粘着（adhesion） adhesion（粘着） だけで貼り付いている。

眼底では、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） から上下の耳側・鼻側へ網膜の動静脈が出る。黄斑は直径約5,000 µm、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） は約1,500 µm、中心小窩は約500 µm で、その中央に中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） 反射がある。

網膜の層構造の詳細は網膜の解剖と血液循環にある。

💡 神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） は眼杯 optic cup 眼杯（optic cup） optic cup（眼杯） の内層 inner layer内層（inner layer） inner layer（内層）、網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） は外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） に由来する。発生の途中で2枚が向き合って閉じた「継ぎ目」なので、大人になっても液が入り込めば簡単に分かれる。

硝子体と網膜の診察

細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） で前部硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） を照らすと、光の帯の中に白い点状の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） や、剥がれた硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の膜が線として見える。後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） の眼では、瞳孔の奥に浮かぶ剥がれた硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の後面が線状に見える。

米国眼科学会の指針は、症状だけでは裂孔の有無を区別できないため、強膜圧迫scleral depression 強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫） を併用した倒像検眼鏡 ophthalmoscope検眼鏡（ophthalmoscope） ophthalmoscope（検眼鏡）による周辺部の検査を必須としている¹。

網膜剥離の分類

💡 3つの型で治療は全く違う。裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） は裂孔を閉じる手術、牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） は膜を取り除く硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は原因の病気の治療（炎症ならステロイド、高血圧なら降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧））で、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） に手術は原則不要である。まず「裂孔があるか」「牽引があるか」を見分ける。

関連する疾患は増殖性硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy増殖性硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖性硝子体網膜症）、糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）、Vogt-小柳-原田病Vogt-Koyanagi-Harada diseaseVogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease）Vogt-Koyanagi-Harada disease（Vogt-小柳-原田病）、Coats病Coats diseaseCoats病（Coats disease）Coats disease（Coats病）、中心性漿液性脈絡網膜症central serous chorioretinopathy中心性漿液性脈絡網膜症（central serous chorioretinopathy）central serous chorioretinopathy（中心性漿液性脈絡網膜症）を参照。未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） の牽引性 traction 牽引性（traction） traction（牽引性） 剥離は未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）で扱う。

裂孔原性網膜剥離ができるまで

flowchart TD
    A["加齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myopia'>近視</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefaction'>液化</span>・収縮"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vitreous detachment'>後部硝子体剥離</span><br>（網膜から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>後面が離れる）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous base'>硝子体基底部</span>や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lattice degeneration'>格子状変性</span>など<br>癒着の強い所で網膜を牽引"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span><br>（牽引が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoreceptor'>視細胞</span>を刺激）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal tear'>網膜裂孔</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='horseshoe shape'>馬蹄形</span>裂孔）"]
    E --> F["血管が切れて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pigment epithelium'>色素上皮</span>の細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>へ"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>の急増・黒い雪"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefied vitreous'>液化硝子体</span>が裂孔から網膜下へ"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>の拡大"]
    I --> J["剥離した範囲に一致する<br>カーテン状の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>"]
    I --> K["黄斑に及ぶと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central visual acuity'>中心視力</span>の低下"]

• 後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） は通常45〜65歳に起こり、外傷と近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） では早い¹。
• 裂孔の典型は馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） （弁状）裂孔で、剥がれた硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が裂孔の弁（先端）を前方へ引っ張り続ける。この牽引が残るので、液が網膜下へ入り込み続ける。
• 格子状変性lattice degeneration 格子状変性（lattice degeneration）lattice degeneration（格子状変性） の中の萎縮性円孔は、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） なしに若い近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 眼でゆっくり剥離を起こすことがある。

疫学と危険因子

• 年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は人口10万人あたり10〜15人。米国眼科学会の指針は裂孔原性網膜剥離 rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment） rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） の年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を10万人あたり約10〜18人とし、その20〜40%に白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） 歴、10%に外傷歴があるとする¹。

• 一般の人に効く予防法はない。予防できるのは、症状のある裂孔を見つけて治療する段階である。

症状

⭐ 網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） の疑いは必須能力である。次の症状が急に出たら、できるだけ早く、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） して周辺部まで眼底を診られる眼科へ送る。視野の影や視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を伴うときは、剥離が黄斑に迫っている可能性があるので当日のうちに紹介する。米国眼科学会の指針も、症状のある患者には緊急の眼科的評価が要り、倒像検眼鏡 ophthalmoscope 検眼鏡（ophthalmoscope） ophthalmoscope（検眼鏡） に習熟した眼科医ができるだけ早く診るべきだとしている¹。

• 後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） による飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） では、裂孔が伴っていることがある（従来の整理では約20%）。米国眼科学会の指針では、急性の後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） の症状で受診した初診時の裂孔の頻度は5.4〜8%で、硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） が多いほど裂孔の可能性が高い¹。
• 裂孔は数週たってから現れることも多い。初診で裂孔がなくても数週のうちに約2%が裂孔を生じるので、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の色素・出血・牽引があれば6週以内に、新しい症状が出ればすぐに再診させる。再診の目安は、高リスク所見high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見） がなければ4〜6週後、網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） があれば1〜2週後、硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） は消えるまで毎週（必要なら超音波で裂孔を探す）である¹。

💡 視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） は剥がれた網膜と反対側に出る。上方の網膜が剥がれると下方の視野が欠け、景色の一部が影に覆われる。視界に漂う影（飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症））が増え、やがて視野の一部が黒い幕に覆われる、という順で進むのが典型である。上方の剥離は重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で液が下がって早く広がり、黄斑に届きやすい。

⚠️ 飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） は多くが無害な後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） だが、症状だけでは裂孔の有無を区別できない¹。「よくある飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）」と決めつけず、散瞳眼底検査dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳眼底検査） で周辺部まで確かめるまで裂孔を疑い続ける。

flowchart TD
    A["急な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>・<br>視野の影"] --> B["できるだけ早く眼科へ<br>（視野の影・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>があれば当日）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>して倒像<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmoscope'>検眼鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scleral depression'>強膜圧迫</span>"]
    B --> C{"何が見つかったか"}
    C -->|"裂孔なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>なし：4〜6週後<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal hemorrhage'>網膜出血</span>あり：1〜2週後<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>：消えるまで毎週<br>新しい症状ならすぐ受診"]
    C -->|"症状のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='horseshoe shape'>馬蹄形</span>裂孔"| E["速やかに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photocoagulation'>光凝固</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryotherapy'>冷凍凝固</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>"| F["黄斑に及ぶ前に<br>できるだけ早く手術"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>で眼底が見えない"| G["B モード超音波で<br>剥離・裂孔を探す"]

診断

眼底検査

• 散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） した眼を倒像検眼鏡 ophthalmoscope 検眼鏡（ophthalmoscope） ophthalmoscope（検眼鏡） と強膜圧迫 scleral depression 強膜圧迫（scleral depression） scleral depression（強膜圧迫） で鋸状縁 ora serrata 鋸状縁（ora serrata） ora serrata（鋸状縁） まで診る。細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） では非接触の前置レンズや三面鏡を使う。
• 剥離した網膜は灰白色に濁って盛り上がり、表面が波打ち、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） が暗く蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） して見える。脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） の赤みが透けなくなる。
• 馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） 裂孔は、周辺部の網膜に弁状の赤い欠損として見え、弁の先端が硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側へ引かれている。周辺には格子状変性 lattice degeneration 格子状変性（lattice degeneration） lattice degeneration（格子状変性） （白い線状の網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） の中に小さな円孔が並ぶ病変）を伴うことがある。
• 剥離の形から原因の裂孔の位置を推定する：網膜下の液は重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で下がりながら広がるので、剥離の境界の高い側や、剥離が乳頭をまたいで上がる側に裂孔があることが多い。下方に胞状の剥離があれば、上方の裂孔から液が下がってきたことを考える。見つけた裂孔ひとつで満足せず、すべての裂孔を探す。

周辺部の眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） の合成では、周辺の網膜に白い線状の変性巣と、それに沿って並ぶ複数の小さな裂孔を認め、その周りの網膜が浮いている。

超音波検査

• 硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）や白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） で眼底が見えないときに、B モード超音波で剥離を確かめる。
• B モードでは、硝子体腔vitreous cavity 硝子体腔（vitreous cavity）vitreous cavity（硝子体腔） の中に視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） に付着する膜状の強いエコーが浮かぶ。A モードでは、その膜で振幅の高い（100%近い）スパイク spike スパイク（spike） spike（スパイク） が立つ。
• 後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） の膜はエコーが弱く、眼を動かすと大きく揺れ、乳頭に付かないことがある点で区別する。

超音波の原理と所見は眼組織の透明性と超音波検査 ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査）にある。

治療

治療の考え方は2段階である。

1. 網膜裂孔retinal tear 網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔） の段階：裂孔の周りに網膜脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の瘢痕を作って、液が網膜下に入る道を塞ぐ（光凝固photocoagulation光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固）・冷凍凝固cryotherapy冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固））。
2. 網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） の段階：裂孔を閉じて網膜を戻す手術（強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 内陥術・硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・気体網膜復位術pneumatic retinopexy気体網膜復位術（pneumatic retinopexy）pneumatic retinopexy（気体網膜復位術））。

網膜裂孔の光凝固

• 症状のある網膜裂孔 retinal tear網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） → 50%が網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） になる。
• 治療すれば 50% → 5% に下がる。

米国眼科学会の指針でも、牽引の残る未治療の症候性裂孔（馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） 裂孔など）の少なくとも半数が網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） になり、裂孔の周りに速やかに網膜脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の癒着を作ると、その危険は5%未満になる¹。

三面鏡で周辺部を見ると、裂孔を取り囲むように白っぽい凝固斑が輪になって並ぶ。凝固斑は数週かけて色素を伴う瘢痕になり、網膜と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） を縫い合わせる。

病変ごとの対応（米国眼科学会の指針）¹

💡 牽引が残る馬蹄形 horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape） horseshoe shape（馬蹄形） 裂孔は危険で、牽引が外れた弁蓋のある円孔は安全、というのが分かれ目である。治療で作るのは「網膜を貼る糊」ではなく「液が回り込めない瘢痕の土手」なので、裂孔の周りを隙間なく、特に前縁（鋸状縁ora serrata 鋸状縁（ora serrata）ora serrata（鋸状縁） 側）まで囲む。治療が失敗する最多の原因は、見えにくい前縁の凝固不足である¹。

冷凍凝固（強膜外からの凍結）

凍結すると、探触子transducer 探触子（transducer）transducer（探触子） を当てた部位の網膜が白く凍り、数週かけて色素を伴う瘢痕に変わる。治療後の眼底では、周辺部に色素を伴う瘢痕が帯状に並ぶ。

💡 冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） は網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の細胞を硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） へ散らしやすく、それが増殖膜 proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane） proliferative membrane（増殖膜） の材料になる。光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） が使える場面では光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） を選ぶ理由の一つである。

強膜内陥術

• 倒像検眼鏡 ophthalmoscope 検眼鏡（ophthalmoscope） ophthalmoscope（検眼鏡） で裂孔を見ながら、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の外から冷凍凝固 cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy） cryotherapy（冷凍凝固） で裂孔の周りを凍らせる。
• 裂孔の位置に合わせて、シリコーンsilicone シリコーン（silicone）silicone（シリコーン） のバックル（帯やスポンジ）を強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） の外に縫い付け、眼球の壁を内側へへこませる。
• へこんだ壁が剥がれた網膜に近づいて裂孔を押さえ、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の牽引をゆるめる。必要なら網膜下液 subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid） subretinal fluid（網膜下液） を強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） から排出する。
• 眼の中に器具を入れない。若く、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） のまだ起きていない有水晶体眼 phakic eye有水晶体眼（phakic eye） phakic eye（有水晶体眼）の、格子状変性lattice degeneration 格子状変性（lattice degeneration）lattice degeneration（格子状変性） の円孔や鋸状縁 ora serrata 鋸状縁（ora serrata） ora serrata（鋸状縁） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による剥離に向く。

硝子体手術（経毛様体扁平部硝子体切除）

手術中の眼では、角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） から少し離れた強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） に3本の小さなポートが刺さり、灌流の管がつながっている。

• 硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） や強い牽引・増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy 増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症） を伴う剥離、後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） の裂孔、偽水晶体眼pseudophakic eye 偽水晶体眼（pseudophakic eye）pseudophakic eye（偽水晶体眼） の剥離に向く。
• ガスが残る間は飛行機に乗れず、笑気laughing gas (nitrous oxide) 笑気（laughing gas (nitrous oxide)）laughing gas (nitrous oxide)（笑気） 麻酔も使えない（ガスが膨張して眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） する）。
• 有水晶体眼phakic eye 有水晶体眼（phakic eye）phakic eye（有水晶体眼） では術後に白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） が進みやすい。

硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の器具・タンポナーデ・合併症の詳細は硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） 疾患と硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）で扱う。

気体網膜復位術

• 診察室で、膨張性のガスを少量硝子体内intravitreal 硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内） に注射し、患者の頭の位置を調節して気泡 air bubble 気泡（air bubble） air bubble（気泡） で裂孔を内側から塞ぐ。
• 裂孔の周りは冷凍凝固 cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy） cryotherapy（冷凍凝固） （事前）か光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） （網膜が戻ってから）で閉じる。
• 上方の、範囲の狭い裂孔による剥離が対象になる。

PIVOT 試験は、剥離した網膜の裂孔が単一か1時間の範囲内の一群で、8時〜4時より上方にある裂孔原性網膜剥離 rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment） rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） 176例を、気体網膜復位術pneumatic retinopexy 気体網膜復位術（pneumatic retinopexy）pneumatic retinopexy（気体網膜復位術） と硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） に無作為に割り付けた²。

この条件を満たす患者では、気体網膜復位術pneumatic retinopexy 気体網膜復位術（pneumatic retinopexy）pneumatic retinopexy（気体網膜復位術） を第一選択として考慮すべきと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された²。

術式の選び方

米国眼科学会の指針は、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） と強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） 内陥術で解剖学的・視力の成績にほとんど差がないとする系統的レビューを挙げている¹。どの術式を選ぶかは、裂孔の位置と数、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の状態、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） の有無、患者の協力で決める。

予後と合併症

• 合併症のない裂孔原性網膜剥離 rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment） rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） の95%超は復位できるが、2回以上の手術が要ることもある¹。
• 黄斑に及ぶ前に早く修復するほど、復位の成功率も視力もよい¹。
• 復位しなかった原因で最も多いのは増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症）で、網膜の表面と裏に膜ができて網膜を縮め、再剥離を起こす。
• 裂孔を治療した後も、5〜14%に新しい裂孔が生じる。治療後も飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・視野の影が出たらすぐ受診するよう伝える¹。

⚠️ 黄斑がまだ付いている剥離は、黄斑が剥がれる前に手術する緊急性が高い。黄斑がすでに剥がれていても、日がたつほど視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） が戻らなくなるので先延ばしにしない。PIVOT 試験では、黄斑剥離macular detachment 黄斑剥離（macular detachment）macular detachment（黄斑剥離） のない例を24時間以内、黄斑剥離macular detachment 黄斑剥離（macular detachment）macular detachment（黄斑剥離） 例を72時間以内に治療している²。

まとめ

• 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） と網膜は一体で病む。硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） はヒアルロン酸 hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid） hyaluronic acid（ヒアルロン酸） とコラーゲンのゲルで、加齢で液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） し、ラクナとコラーゲンの束（飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症））ができる。硝子体基底部vitreous base硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部）・乳頭・黄斑が網膜との病的な接点。
• 網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） は神経網膜 neural retina 神経網膜（neural retina） neural retina（神経網膜） と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の間の剥離。裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） （裂孔から液化硝子体 liquefied vitreous 液化硝子体（liquefied vitreous） liquefied vitreous（液化硝子体） が流入）、牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） （増殖膜proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane）proliferative membrane（増殖膜） の牽引）、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） （網膜下への漏出。体位で液が動く）の3型で、治療はそれぞれ裂孔閉鎖 closure of the retinal break裂孔閉鎖（closure of the retinal break） closure of the retinal break（裂孔閉鎖）・膜の除去・原因疾患の治療。
• 年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は10万人あたり10〜15（米国眼科学会の指針では10〜18）。危険因子は内眼手術 intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery） intraocular surgery（内眼手術） （白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障））、外傷、近視myopia近視（myopia）myopia（近視）、反対眼の剥離（約10%）、格子状変性lattice degeneration格子状変性（lattice degeneration）lattice degeneration（格子状変性）。一般の人への予防法はない。
• 症状は飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）、光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） （牽引）、黒い雪（出血と色素）、黒いカーテン（剥離範囲の視野欠損 visual field defect視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損））。後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） に伴う裂孔は従来約20%とされ、米国眼科学会の指針では初診時5.4〜8%。裂孔は数週後に現れることもある。
• 症状だけでは裂孔の有無を区別できない。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） し、倒像検眼鏡 ophthalmoscope 検眼鏡（ophthalmoscope） ophthalmoscope（検眼鏡） ＋強膜圧迫 scleral depression 強膜圧迫（scleral depression） scleral depression（強膜圧迫） で鋸状縁 ora serrata 鋸状縁（ora serrata） ora serrata（鋸状縁） まで診る。眼底が見えなければ B モード超音波（乳頭に付く膜状の強いエコー）。
• 症状のある裂孔は50%が剥離になり、光凝固photocoagulation光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固）・冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） で5%に下がる。急性の症候性馬蹄形 horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape） horseshoe shape（馬蹄形） 裂孔と鋸状縁 ora serrata 鋸状縁（ora serrata） ora serrata（鋸状縁） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は速やかに治療する。
• 冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の上から凍らせて瘢痕を作るが、痛みと増殖硝子体網膜症 proliferative vitreoretinopathy 増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy） proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症） が欠点。
• 剥離の手術は、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 内陥術（若い有水晶体眼 phakic eye有水晶体眼（phakic eye） phakic eye（有水晶体眼））、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） （ポート作成→硝子体切除 vitrectomy 硝子体切除（vitrectomy） vitrectomy（硝子体切除） →裂孔の検索と牽引解除→網膜下液 subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid） subretinal fluid（網膜下液） 排出→裂孔閉鎖 closure of the retinal break 裂孔閉鎖（closure of the retinal break） closure of the retinal break（裂孔閉鎖） →タンポナーデ→体位保持）、気体網膜復位術pneumatic retinopexy 気体網膜復位術（pneumatic retinopexy）pneumatic retinopexy（気体網膜復位術） （上方の狭い裂孔。PIVOT で視力は硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） を上回り、1回での復位率はやや低い）。
• 合併症のない剥離の95%超は復位できる。黄斑に及ぶ前の修復ほど成績がよい。再剥離の最大の原因は増殖硝子体網膜症 proliferative vitreoretinopathy増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy） proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症）。