糖尿病の眼合併症

🧠 全体像：糖尿病は眼のほぼすべての部位を傷めるが、視力を奪う主役は網膜の細小血管障害 microvascular complications細小血管障害（microvascular complications） microvascular complications（細小血管障害）である。持続する高血糖で毛細血管の壁が壊れると、「漏れる」と黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）（どの病期でも起こる、視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の最大の原因）、「詰まる」と網膜虚血 retinal ischemia網膜虚血（retinal ischemia） retinal ischemia（網膜虚血） → VEGF → 新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）（増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・牽引性網膜剥離tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）・血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） で失明）になる。どちらも見えているうちは自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状が無いので、糖尿病と診断されたら症状の有無にかかわらず決まった間隔で散瞳眼底検査 dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査） を受け続けることが失明を防ぐ唯一の方法である。分類は「網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の病期」と「黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） の有無と中心への広がり」の2本の軸で行う。

治療（血糖・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、汎網膜光凝固panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）、抗VEGF薬anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬）、ステロイド、硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術））は糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療で扱う。スクリーニングを公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） の視点から見た整理は失明の原因とスクリーニング・予防、疾患としてのまとめは糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）にある。

糖尿病が眼に起こすもの

糖尿病の眼合併症 ocular complication 眼合併症（ocular complication） ocular complication（眼合併症） は、網膜だけではない。眼瞼から脳神経まで、次のように並べると見落としにくい。

前眼部と付属器

💡 緑内障と白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） は、糖尿病のある人で早く、多く起こる¹。白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） のあとは網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が速く進むので、手術の前に網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） と黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を評価し、できれば安定させてから手術する²（糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療）。

眼窩と脳神経

脳神経麻痺cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺） の原因は、神経ごとに次のように整理できる。どの神経でも血管性（糖尿病・高血圧による虚血）と腫瘍が共通の原因である。

⚠️ 糖尿病の患者の動眼神経麻痺でも、瞳孔が散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） していれば動脈瘤による圧迫を否定するまで緊急として扱う。虚血性の麻痺では瞳孔が保たれやすいが、圧迫では瞳孔線維 pupillomotor fibers 瞳孔線維（pupillomotor fibers） pupillomotor fibers（瞳孔線維） が先に障害される（瞳孔反応pupillary response 瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応） と瞳孔不同 anisocoria瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同））。

視神経と色覚

• 視神経症optic neuropathy視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症）：糖尿病は前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION)前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症）の血管性の危険因子である。
• 乳頭症：視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） が腫れるが、視機能の障害は比較的軽いことが多い。うっ血乳頭papilledema うっ血乳頭（papilledema）papilledema（うっ血乳頭） などとの鑑別は視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 腫脹と視機能で扱う。
• 色覚異常color vision deficiency色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常）：青と黄の区別が先に落ちる（後天性の色覚異常color vision deficiency色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常）は青黄異常 blue-yellow color vision deficiency 青黄異常（blue-yellow color vision deficiency） blue-yellow color vision deficiency（青黄異常） の形をとりやすい）。

疫学：なぜ糖尿病網膜症が重要か

糖尿病の爆発的な増加

2010年の国際糖尿病連合 association 連合（association） association（連合） の推計では、世界の糖尿病患者は2007年に2億4,600万人で、2025年には3億8,000万人に増えると予測されていた。ハンガリーの患者はおよそ200万人である。地域ごとの2000年の患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） と2030年の予測は次のとおりで、先進地域より途上地域の伸びがはるかに大きい。

いずれも過去の予測値であり、現在の患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） を示すものではない。

失明の原因としての糖尿病網膜症

• 世界では、全失明の4.8%が糖尿病によるとされた（WHO 2005年）。
• ハンガリーでは、働く世代の失明原因の第1位である（2006年の報告）。
• 高所得国では、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は20〜74歳の成人の新規失明の最も多い原因である¹。

ハンガリーの失明原因の割合（%）の推移は、グラフから読み取ると次のようになる（概数）。

💡 白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） は手術で治せるので失明原因から退き、治しにくく慢性に進む黄斑変性と糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の比重が上がる。糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の進んだ眼では、眼底に多数の小さな円形の斑が散らばり、OCT では中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） に大きな嚢胞状 cystic 嚢胞状（cystic） cystic（嚢胞状） の腔が並ぶ嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）を認める。

病態：3つの柱

糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は、3つの過程が重なって進む。

持続する高血糖から黄斑浮腫・牽引まで

持続する高血糖は、複数の経路で VEGF の増加と血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻に集まる。

flowchart TD
    A["持続する高血糖"] --> B["DAG の増加"]
    A --> C["ヒスタミンの増加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vessel'>網膜血管</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histamine receptor'>ヒスタミン受容体</span>"]
    A --> D["最終<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycation'>糖化</span>産物 AGEs の増加"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin system'>レニン・アンジオテンシン系</span>の活性化"]
    A --> F["過酸化脂質・NADH/NAD+比・NO の増加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antioxidant enzymes'>抗酸化酵素</span>の変化"]
    A --> G["網膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytokeratin'>サイトケラチン</span>と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glial fibrillary acidic protein (GFAP)'>グリア線維性酸性タンパク</span>の蓄積"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>の不安定化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen cross-linking'>コラーゲン架橋</span>の異常<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='matrix metalloproteinase, MMP'>マトリックスメタロプロテアーゼ</span>の活性上昇"]
    B --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein kinase'>プロテインキナーゼ</span>Cの活性化"]
    C --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelin'>エンドセリン</span>の増加"]
    D --> J
    F --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>による障害"]
    K --> J
    J --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericyte'>周皮細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelin'>エンドセリン</span>受容体"]
    I --> M["血管収縮"]
    L --> M
    M --> N["低酸素"]
    N --> O["IL-6 の増加"]
    O --> P["VEGF の増加"]
    E --> Q["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>IIの増加"]
    Q --> P
    K --> P
    G --> P
    P --> R["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tight junctions'>タイトジャンクション</span>のタンパクのリン酸化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-retina barrier'>血液網膜関門</span>の破綻"]
    R --> S["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>"]
    G --> T["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreomacular traction'>硝子体黄斑牽引</span>"]
    H --> T
    T --> S

💡 流れの合流点は VEGF である。だから治療の中心は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） になる。もう一つの出口が硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） による牽引で、これは薬では外せないので、牽引が強ければ硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） が要る。

炎症と黄斑浮腫

flowchart TD
    A["糖尿病"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion molecules'>接着分子</span>の増加<br>ICAM-1・VCAM-1"]
    B --> C["白血球が網膜の血管内皮に接着"]
    C --> D["炎症物質の放出<br>VEGF・TNF-α・アンジオポエチン2"]
    C --> E["白血球のうっ滞"]
    D --> F["内皮細胞の接合の破綻<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericyte'>周皮細胞</span>の消失<br>無細胞毛細血管"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-retina barrier'>血液網膜関門</span>の変化"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic macular edema, DME'>糖尿病黄斑浮腫</span>"]

💡 炎症が関わるので、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が効きにくい黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） にはステロイドの硝子体内投与 intravitreal administration 硝子体内投与（intravitreal administration） intravitreal administration（硝子体内投与） も効く。周皮細胞pericyte 周皮細胞（pericyte）pericyte（周皮細胞） が失われると毛細血管の壁が袋状に膨らみ、これが最初の所見である毛細血管瘤microaneurysm毛細血管瘤（microaneurysm）microaneurysm（毛細血管瘤）になる。

網膜の所見

正常な眼底では、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） から網膜中心動脈 central retinal artery網膜中心動脈（central retinal artery） central retinal artery（網膜中心動脈）・静脈が出て細動脈・細静脈venule 細静脈（venule）venule（細静脈） に分かれ、耳側に黄斑とその中心の中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） がある。糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） では、ここに次の所見が加わる。

💡 静脈の数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） 拡張と網膜内細小血管異常 intraretinal microvascular abnormality 網膜内細小血管異常（intraretinal microvascular abnormality） intraretinal microvascular abnormality（網膜内細小血管異常） は、どちらも増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） が近いことを告げる所見である。5万眼を超える研究では、網膜内細小血管異常intraretinal microvascular abnormality 網膜内細小血管異常（intraretinal microvascular abnormality）intraretinal microvascular abnormality（網膜内細小血管異常） のある眼は静脈の数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） 拡張のある眼より、5年以内に増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） になる危険が高かった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.77）³。

分類 1：網膜症の病期

⭐ 国際臨床重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） は、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 下の眼底所見 fundus findings 眼底所見（fundus findings） fundus findings（眼底所見） だけで網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を5段階に分ける。

重症 NPDR の4-2-1則（国際定義）

• 重症 NPDR の基準は、ICO と米国眼科学会の国際定義で上のとおりである²³。
• 2つ以上そろえば最重症の NPDR とする³。
• 2番目の基準を「静脈の屈曲」とする整理もあるが、国際分類の基準は静脈の数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） 拡張（太さの不整）であって、蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） や屈曲ではない。
• 米国の定義は ETDRS の標準写真と比べて出血の程度を判定する（「重い出血と毛細血管瘤 microaneurysm 毛細血管瘤（microaneurysm） microaneurysm（毛細血管瘤） が4象限 quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限）」）³。国際分類は、標準写真との照合を要する ETDRS の細かい段階分けを一般の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が使える形にまとめたもので、ETDRS を置き換えるものではない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinopathy'>網膜症</span>なし"] --> B["軽症 NPDR<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaneurysm'>毛細血管瘤</span>のみ"]
    B --> C["中等症 NPDR<br>出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard exudates'>硬性白斑</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cotton-wool spot'>軟性白斑</span>が加わる"]
    C --> D["重症 NPDR<br>4-2-1則のいずれか"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative diabetic retinopathy, PDR'>増殖糖尿病網膜症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tractional retinal detachment'>牽引性網膜剥離</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascular glaucoma'>血管新生緑内障</span>"]
    A -.-> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic macular edema, DME'>糖尿病黄斑浮腫</span><br>どの病期でも起こりうる"]
    C -.-> G
    E -.-> G

自然経過と進行の危険

進行は直線的ではなく、個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） が大きい。非増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） の重症度ごとに、高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） へ進む割合は次のように示されている。

💡 重症 NPDR になると1年で15%、最重症では45%が高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） になる。だから重症 NPDR は3か月未満の間隔で診て、汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） を早めに考える段階である。病期を正しく決めることが、次の受診日と治療の開始時期を決める。

眼底写真fundus photograph 眼底写真（fundus photograph）fundus photograph（眼底写真） を並べると、正常な眼底から、後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） に点状の出血と毛細血管瘤 microaneurysm 毛細血管瘤（microaneurysm） microaneurysm（毛細血管瘤） が散らばる眼底へ、さらに黄斑の周りに黄白色の硬性白斑 hard exudates 硬性白斑（hard exudates） hard exudates（硬性白斑） が集まり出血が増える眼底へと進む。

進行の危険因子

ADA も、罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） に加えて慢性高血糖・腎症・高血圧・脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） を網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の危険因子に挙げ、血糖・血圧・脂質の管理で網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の発症と進行を抑えるよう推奨している¹。

⚠️ 急に血糖を下げると網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が一過性に悪化しうる。インスリン強化療法 intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy） intensive phase therapy（強化療法） や GLP-1 受容体作動薬で HbA1c を速く下げるときは、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の状態を確かめておく¹。

糖尿病網膜症の理解を作った大規模研究

分類 2：糖尿病黄斑浮腫

黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） は、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の病期とは別の軸で評価する。どの病期にも起こり、独自の経過をたどる²。

臨床的に有意な黄斑浮腫（ETDRS の定義）

光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） の時代に治療の目安として作られた定義で、次のどれか1つを満たすもの³。

眼底の模式では、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を中心とした半径 500 µm の円の縁に硬性白斑 hard exudates 硬性白斑（hard exudates） hard exudates（硬性白斑） の小さな集まりがかかり、その隣に肥厚した網膜の領域がある形で示される。

現在の分類：中心を含むかどうか

⭐ 現在は OCT で網膜厚を測り、浮腫が中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） （中心の直径1 mm の領域）に及ぶかどうかで分ける²。

💡 中心に及ぶかどうかが治療法の選択を決める。中心を含む浮腫は視力に直結し、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が第一選択になる。中心を含まない浮腫は、中心へ広がらないか見張りながら経過をみるか、漏れの部位に局所の光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） を行う（治療の詳細は糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療）。

OCT の断面では、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を含めて広い範囲の網膜が厚くなり網膜の表面が盛り上がる浮腫と、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の陥凹は保たれたまま傍中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） に反射の強い沈着と嚢胞が集まる浮腫を比べられる。

硬性白斑hard exudates 硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑） は、今あるか過去にあった浮腫の印である。浮腫そのものは網膜の肥厚であり、立体的な評価（散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 下の細隙灯顕微鏡 slit-lamp microscope細隙灯顕微鏡（slit-lamp microscope） slit-lamp microscope（細隙灯顕微鏡）、立体眼底写真 fundus photograph眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真）、OCT）が要る²。

黄斑浮腫は全身の血管病の窓

米国の保険請求データで、糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） のある患者（4,916人）とない患者（24,844人）の3年間の合併症の頻度を比べた研究では、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） のある群で次のすべてが有意に多かった（p<0.001）。

💡 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） のある人は、腎・心・脳・下肢の血管もすでに傷んでいることが多い。眼科医は内科・腎臓内科へ所見を伝え、全身の管理につなげる。

スクリーニング

なぜ、誰に行うか

⭐ 視力を脅かす網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） （増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） と黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫））があっても無症状のことがある。今の治療は視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を防ぐだけでなく改善もできるので、症状が出る前に見つけて治療へ振り分けるのがスクリーニングの目的である¹。

検査の時期：従来の整理と現行の指針

従来の整理（1型は診断から5年以内・思春期前は不要、2型は診断時すぐ、妊娠は計画時か妊娠初期から1〜3か月ごと）と現行の違いは、この節の最後の対比表にまとめる。

現行の指針（ADA 2026）は次のとおりである（成人と妊娠は第12章¹、小児・思春期は第14章⁴）。

• 1型で5年後からでよいのは、高血糖が始まってから網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） ができるまで少なくとも5年かかると考えられているためである¹。
• 2型は、診断されるまでに何年も気づかれない高血糖が続いていることがあり、診断の時点で約30%に何らかの網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） がある³。だから診断と同時に眼底を診る。
• 小児・思春期の1型・2型糖尿病も網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の危険があり、スクリーニングの対象である¹。米国眼科学会も、思春期の患者では進行の危険が高いので警戒を強めるとしている³。従来の「思春期前は不要」は、ADA の小児の推奨（罹病3〜5年を経て、11歳以上または思春期開始の早いほうで初回）とおおむね重なる⁴。
• 妊娠中の間隔は指針によって細部が違う。米国眼科学会は妊娠成立後早期（第1三半期）に初回を行い、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） なし〜中等症 NPDR は3〜12か月ごと、重症 NPDR 以上は1〜3か月ごととする³。ICO は初回の妊婦健診のあとに評価し、正常なら28週に再評価、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） があれば16〜20週にも追加する²。従来の「一律1〜3か月ごと」は、重症 NPDR 以上に当たる間隔である。

従来の整理と現行（ADA 2026）の対比

💡 従来の「網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） が無ければ毎年」との違いは、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） が無く血糖が安定した人では1〜2年ごとまで広げてよいという点である。ただし血糖が目標に届かない人、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） や黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） がある人では、むしろ間隔を縮める。

⚠️ 妊娠は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を急に進める。とくに妊娠時点で血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） が悪い人や網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が進んでいる人で危険が高い¹。

所見に応じた再検査と紹介の目安

ICO は、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の病期と黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） の分類に応じた再検査の間隔と眼科への紹介を、医療資源の多い国と少ない国で分けて示している（血糖が管理されている場合）²。

ADA も、程度を問わず黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）、中等症以上の NPDR、あらゆる増殖網膜症 proliferative retinopathy増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症）は、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の治療に通じた眼科医へ速やかに紹介するとしている¹。

flowchart TD
    A["糖尿病の診断<br>（1型は発症5年後から）"] --> B["視力検査<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳眼底検査</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus photograph'>眼底写真</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinopathy'>網膜症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>は<br>どの程度か"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinopathy'>網膜症</span>なし・軽症 NPDR<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>なし"| D["スクリーニングを継続<br>（1〜2年または6〜12か月）"]
    C -->|"中等症以上の NPDR<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>"| E["眼科へ紹介<br>精密検査と治療の判断"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative diabetic retinopathy, PDR'>増殖糖尿病網膜症</span><br>中心を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>"| F["1か月以内に眼科<br>治療を急ぐ"]
    C -->|"判定できない<br>説明のつかない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"| E

• 眼底写真fundus photograph 眼底写真（fundus photograph）fundus photograph（眼底写真） を遠隔で読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） する方法や、米国 FDA が承認した AI による判定も、適切なスクリーニングの方法とされる。ただし所見があれば対面の精密検査へつなぐ仕組みが要る¹。
• 眼底が十分に評価できない人、説明のつかない視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） がある人は眼科へ紹介する²。

眼科での診察の流れ

問診と診察

ICO は、初診時に眼圧測定 tonometry 眼圧測定（tonometry） tonometry（眼圧測定） と、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） があるときや眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が高いときの隅角鏡検査 gonioscopy 隅角鏡検査（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡検査） も含めるとしている²。

細隙灯顕微鏡

• 前眼部anterior segment前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部）：眼瞼、角膜、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）、そして虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角のルベオーシスが無いか。
• 眼底の生体顕微鏡検査 microscopy顕微鏡検査（microscopy） microscopy（顕微鏡検査）：細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） に手持ちの非接触レンズを組み合わせて眼底を立体的に見る。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の重症度と、黄斑症maculopathy 黄斑症（maculopathy）maculopathy（黄斑症） （黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫））の有無を判定する。

⚠️ 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） は散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） する前に確かめる。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） すると虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が縮んで細い新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） が見えにくくなる。

OCT

⭐ OCT は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を見つける最も感度の高い方法で、網膜厚を数値で示せる²。

💡 牽引による浮腫は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） では治らず、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の適応になりうる。OCT で牽引の有無を見るのはこのためである。

OCT アンギオグラフィー

造影剤を使わずに、網膜の層ごとの血流を描き出す。

血流密度の地図にすると、正常眼の中心窩無血管域 foveal avascular zone 中心窩無血管域（foveal avascular zone） foveal avascular zone（中心窩無血管域） が小さく丸いのに対し、糖尿病の眼では無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） 域が大きく不整に広がり、周囲にも血流の無い領域が点在する。網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO) 網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症） の眼でも無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） 域の拡大と無灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） を認める。層ごとの画像を並べると、浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）・深層deep 深層（deep）deep（深層） の毛細血管網 capillary network 毛細血管網（capillary network） capillary network（毛細血管網） と、網膜外層outer retina 網膜外層（outer retina）outer retina（網膜外層） （本来は血管が無い）・脈絡毛細血管板choriocapillaris 脈絡毛細血管板（choriocapillaris）choriocapillaris（脈絡毛細血管板） の信号の違いが分かる。

蛍光眼底造影

• 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） と虚血（無灌流域 territory灌流域（territory） territory（灌流域））の検出に使う。
• 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） は造影剤が漏れて後期に強い過蛍光 hyperfluorescence 過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光） の塊として広がり、毛細血管が閉塞した領域は暗く抜ける。無灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） と灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） の境目に新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） ができやすい。
• 網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・増殖網膜症proliferative retinopathy増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症）・黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） の診断に蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） は必須ではない。診断は眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） で行い、造影は無灌流域 territory灌流域（territory） territory（灌流域）・新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）・毛細血管瘤microaneurysm 毛細血管瘤（microaneurysm）microaneurysm（毛細血管瘤） や黄斑の虚血の評価に使う²。

画像検査の原理は眼球の解剖 II：後眼部 posterior segment 後眼部（posterior segment） posterior segment（後眼部） と細隙灯 slit-lamp細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯）・OCT・眼底造影、光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）、蛍光眼底造影fluorescein angiography蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影）を参照。

まとめ

• 糖尿病は眼瞼・角膜・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）・網膜・視神経・脳神経・眼窩のすべてに合併症を起こすが、視力を奪う主役は網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） と黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）である。
• 病態は虚血・炎症・神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）。経路は VEGF に集まり、血液網膜関門blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻で黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）、虚血で新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） ができる。硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の牽引も浮腫を悪くする。
• ⭐ 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） は国際分類でなし → 軽症（毛細血管瘤microaneurysm 毛細血管瘤（microaneurysm）microaneurysm（毛細血管瘤） のみ）→ 中等症 → 重症（4-2-1則：4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の出血20個超・2象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の静脈の数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） 拡張・1象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の網膜内細小血管異常 intraretinal microvascular abnormality網膜内細小血管異常（intraretinal microvascular abnormality） intraretinal microvascular abnormality（網膜内細小血管異常））→ 増殖（新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））。
• 重症 NPDR は1年で15%、最重症は45%が高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） へ進む。
• 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） は病期と別の軸で、中心（直径1 mm）を含むかどうかが治療を決める。ETDRS の臨床的に有意な黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） は「中心から500 µm」「1乳頭面積・1乳頭径 disc diameter乳頭径（disc diameter） disc diameter（乳頭径）」の基準。
• 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） のある人は腎疾患・心血管病・脳血管病・下肢切断lower limb amputation 下肢切断（lower limb amputation）lower limb amputation（下肢切断） が多い。
• ⭐ スクリーニングは1型は発症5年後（小児は罹病3〜5年を経て11歳以上か思春期開始から）、2型は診断時、妊娠前からの糖尿病は妊娠前と妊娠初期。以後は年1回が基本で、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） が無く血糖が安定していれば1〜2年ごとも可（ADA 2026）。妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） は妊娠中の眼科検査は不要。
• 中等症以上の NPDR・黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）・増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） は眼科へ紹介し、増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） と中心を含む浮腫は1か月以内に診る。
• 急な血糖の改善と妊娠は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を一過性に悪化させうる。
• 診断は眼底検査 fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） は OCT、毛細血管の密度は OCT アンギオグラフィー、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） と無灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） は蛍光眼底造影 fluorescein angiography蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影）。虹彩ルベオーシスrubeosis iridis 虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス） は散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 前に確かめる。