Imaging findings · Published
網膜内細小血管異常
Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)
- 別名
- IRMA
- 臓器系
- 眼科
- 科目
- Translational Medicine and Pathophysiology
- トピック
- 病態生理学 1-10：糖尿病の細小血管合併症
- 関連疾患
- 糖尿病網膜症
🧠 全体像：網膜内細小血管異常 intraretinal microvascular abnormality 網膜内細小血管異常（intraretinal microvascular abnormality） intraretinal microvascular abnormality（網膜内細小血管異常） （IRMA）は、毛細血管が閉塞した領域の近くで細動脈と静脈が毛細血管を迂回して直接つながる網膜内のシャント血管である1。ここで読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） が決める最も重要な一手は良悪性ではなく、これがまだ網膜の中にとどまっている異常血管なのか、すでに網膜を突き破って硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側へ生えた新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） なのかという一点であり、両者を分けるのが蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） での漏出の有無である。糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）では、IRMAは静脈数珠状拡張venous beading静脈数珠状拡張（venous beading）venous beading（静脈数珠状拡張）と並んで増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） への進行を最も強く予測する所見とされる2。
定義
毛細血管閉塞capillary occlusion 毛細血管閉塞（capillary occlusion）capillary occlusion（毛細血管閉塞） 域の近傍にできる、細動脈と静脈が毛細血管床 capillary bed 毛細血管床（capillary bed） capillary bed（毛細血管床） を迂回して結びつく網膜内の異常血管である1。既存の主要血管を横切らないこと、蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で漏出しないことが定義上の特徴とされる1。
💡 「網膜内にとどまる」という一点が、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） との決定的な違いを生む。 IRMAは既存の血管網の再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） （既存の毛細血管が拡張・迂回してできる）である一方、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） は内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） を越えて硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側へ発育する病的な新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） であり、両者は発生機序も臨床的重みも異なる。
モダリティと写り方
| 検査 | 何を捉えるか | 主な限界 |
|---|---|---|
| 眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）・カラー眼底写真 fundus photograph眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） | 毛細血管無灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） に隣接する、細く不整な赤色の血管ループ・房状構造 | 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） との肉眼的な区別が難しいことがある |
| 蛍光眼底造影fluorescein angiography蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） | 決め手となる検査。 IRMAは造影剤が漏出せず、後期でも過蛍光 hyperfluorescence 過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光） の染色を示さない。新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） は進行性に漏出・染色する1 | 造影剤を要する |
| OCT・OCT血管撮影OCT angiographyOCT血管撮影（OCT angiography）OCT angiography（OCT血管撮影） | IRMAは網膜内層 inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers） inner retinal layers（網膜内層） に限局する血流信号として描出される。新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） は内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） を越えて硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側（網膜前）に及ぶ | 層の同定にはenface画像や慎重なセグメンテーションを要する |
リスクを上げる形態
- ⭐ 1象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） 以上の顕著なIRMAは、国際重症度分類international clinical severity scale 国際重症度分類（international clinical severity scale）international clinical severity scale（国際重症度分類） における重症非増殖網膜症 nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR 非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR） nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症） の基準（4-2-1ルール）の一つであり、単独でこの基準を満たせば他の所見（4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の出血、2象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） 以上の静脈数珠状拡張 venous beading静脈数珠状拡張（venous beading） venous beading（静脈数珠状拡張））がなくても重症非増殖網膜症 nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR 非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR） nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症） と判定される2。
- 複数象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） にわたる広範なIRMAは、その領域の毛細血管無灌流が広いことを反映し、増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） への短期的な移行リスクが高い。
評価の進め方
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>で毛細血管無<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory'>灌流域</span>近傍に<br>不整な血管ループ・房状構造を検出"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein angiography'>蛍光眼底造影</span>で漏出の有無を確認"]
B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed image'>後期像</span>で漏出・染色するか"}
C -->|"漏出しない"| D["IRMAとして記録"]
C -->|"進行性に漏出・染色する"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative retinopathy'>増殖網膜症</span>）を疑う"]
D --> F["範囲（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadrant (breast quadrant)'>象限</span>数）を評価"]
F --> G{"1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadrant (breast quadrant)'>象限</span>以上に顕著なIRMAがあるか"}
G -->|"はい"| H["重症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR'>非増殖網膜症</span>の基準を満たす"]
G -->|"いいえ"| I["過去画像と比較し経過観察を継続"]
E --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative retinopathy'>増殖網膜症</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>を検討"]紛らわしいもの
| 類似所見 | 区別の要点 |
|---|---|
| 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） （視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 上または網膜のその他の部位） | 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で進行性に漏出・染色するのが決定的な違い。内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） を越えて硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側に及ぶ点でも異なる |
| 網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） で生じる側副血行路 collateral circulation側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路）・シャント血管 | 糖尿病以外の虚血性網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） でも類似の血管再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） が起こりうる。既往歴と閉塞パターンで背景疾患を鑑別する |
| 毛細血管拡張症telangiectasia 毛細血管拡張症（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張症） （Coats病Coats diseaseCoats病（Coats disease）Coats disease（Coats病）、傍中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） 毛細血管拡張症 telangiectasia 毛細血管拡張症（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張症） など） | 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） でびまん性の過蛍光 hyperfluorescence過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光）・漏出パターンを示すことが多く、IRMAの無漏出パターンとは異なる |
| 軟性白斑cotton-wool spot軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑） | IRMAは血管そのものの異常、軟性白斑cotton-wool spot 軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑） は神経線維層 nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer） nerve fiber layer（神経線維層） の虚血による軸索腫脹 axonal swelling 軸索腫脹（axonal swelling） axonal swelling（軸索腫脹） という別の病態。増殖前網膜症preproliferative retinopathy 増殖前網膜症（preproliferative retinopathy）preproliferative retinopathy（増殖前網膜症） では両所見が同時に増える |
まとめ
- IRMAは毛細血管閉塞 capillary occlusion 毛細血管閉塞（capillary occlusion） capillary occlusion（毛細血管閉塞） 域近傍にできる網膜内の細動脈-静脈シャント血管で、既存血管pre-existing vessel 既存血管（pre-existing vessel）pre-existing vessel（既存血管） を横切らず蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で漏出しない。
- 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） との鑑別は蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） での漏出・染色の有無が決め手であり、これが次の一手（経過観察か治療導入か）を分ける。
- ⭐ 1象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） 以上の顕著なIRMAは、それ単独で重症非増殖網膜症 nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR 非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR） nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症） の基準を満たし、静脈数珠状拡張venous beading 静脈数珠状拡張（venous beading）venous beading（静脈数珠状拡張） と並んで増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） への進行を最も強く予測する。
出典
- 1.Diabetic Retinopathy（StatPearls Publishing・2023）網膜内細小血管異常が毛細血管閉塞域近傍にできる細動脈-静脈間の網膜内シャント血管で、主要血管を横切らず蛍光眼底造影で漏出しないこと、国際重症度分類で1象限以上の中等度のIRMAが重症非増殖網膜症の基準（4-2-1ルール）の一つであることを確認した。閲覧 2026-09-05
- 2.International Clinical Classification System for Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema（American Academy of Ophthalmology（Global Diabetic Retinopathy Project Task Force）・2012）静脈数珠状拡張と網膜内細小血管異常が増殖網膜症への進行を最も予測する所見であることを確認した。閲覧 2026-09-05