蛍光眼底造影

🧠 全体像：蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） （FA）は、フルオレセインfluorescein フルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン） という蛍光色素 fluorescent dye 蛍光色素（fluorescent dye） fluorescent dye（蛍光色素） を静脈から注射し、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） を流れていく様子を連続撮影する検査である。OCTが「今どんな断面の構造になっているか」という静止画としての形を見るのに対し、FAは「血液がどこを流れ、どこで漏れているか」という動画としての血流・血管透過性vascular permeability血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性）を見る。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で決めるのは所見の名前ではなく、⚠️ その漏出・無灌流が治療（抗VEGF療法anti-VEGF therapy抗VEGF療法（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF療法）・光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） など）を要する活動性の病変か、既に瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） した陳旧性 old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)） old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） の変化かという次の一手である。

所見の定義

造影剤が組織にどう振る舞うかによって、蛍光パターンimmunofluorescence pattern 蛍光パターン（immunofluorescence pattern）immunofluorescence pattern（蛍光パターン） は5つの型に分けられる¹。

💡 window defectとleakageの見分け方が最重要。 どちらも「明るく光る」点は同じだが、window defectは時間が経っても形とサイズが変わらないのに対し、leakageは時間とともに輪郭がにじみ広がる。この時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） の観察こそが、単純な眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） ではなくFAでなければならない理由になる。

モダリティと写り方

FAは単独の検査だが、注射後の時相 phase 時相（phase） phase（時相） ごとに写り方が変わるため、時相phase 時相（phase）phase（時相） そのものを「モダリティmodality モダリティ（modality）modality（モダリティ） の違い」として扱う¹。

正常な黄斑では、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を取り囲むように毛細血管が輪状に配列した「中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） 無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） 域」が動静脈相〜静脈相で明瞭に描出される。この輪の形が乱れる（拡大・不整形irregular 不整形（irregular）irregular（不整形） 化する）ことは、網膜虚血retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血） の指標になる。

リスクを上げる形態

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metamorphopsia'>変視症</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular lesion'>血管性病変</span>を疑う所見"] --> B["FAで造影し<br>各<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phase'>時相</span>を連続撮影"]
    B --> C{"leakageまたは<br>無<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory'>灌流域</span>があるか"}
    C -->|"なし"| D["window defect・staining・<br>blockingのみとして評価"]
    C -->|"あり"| E{"活動性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='old (healed/chronic, e.g. old MI)'>陳旧性</span>か<br>（経過中の増大の有無）"}
    E -->|"活動性"| F["原因（血管新生・炎症）に応じ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF therapy'>抗VEGF療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photocoagulation'>光凝固</span>・免疫抑制を検討"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='old (healed/chronic, e.g. old MI)'>陳旧性</span>・安定"| G["経過観察を継続"]
    D --> H["OCTで構造的な浮腫・剥離の有無を対比"]

• OCTと組み合わせて初めて全体像になる。 FAで漏出があってもOCTで浮腫がなければ緊急性は下がり、逆にOCTで浮腫があるのにFAで漏出がなければ、後述する「漏出を伴わない浮腫」の機序を疑う（嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）の項を参照）。
• 過去の造影と時相 phase 時相（phase） phase（時相） を揃えて比較する。 撮影タイミングがずれると、正常な生理的変化を病的な進行と誤認しうる。

紛らわしいもの

• 偽蛍光：フィルター barrier フィルター（barrier） barrier（フィルター） の特性上、蛍光色素fluorescent dye 蛍光色素（fluorescent dye）fluorescent dye（蛍光色素） が無くても白色に近い病変（硬性白斑hard exudates 硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑） など）が光の反射として光って見えることがある。真の蛍光パターン immunofluorescence pattern 蛍光パターン（immunofluorescence pattern） immunofluorescence pattern（蛍光パターン） （window defect等の時間経過 time course時間経過（time course） time course（時間経過））を示さない点で区別する。
• 自発蛍光との混同：造影剤を使わない眼底自発蛍光 fundus autofluorescence 眼底自発蛍光（fundus autofluorescence） fundus autofluorescence（眼底自発蛍光） 検査は、リポフスチンlipofuscin リポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン） など組織自体が発する光を撮影するもので、FAとは別の検査である。造影前の無処置画像を撮っておくと混同を避けられる。
• ICG（インドシアニングリーン）造影との役割の違い：ICGはヨウ素を含み吸収・発光波長が近赤外域にあるため脈絡膜循環 choroidal circulation 脈絡膜循環（choroidal circulation） choroidal circulation（脈絡膜循環） の描出に優れるが、ヨード・甲殻類アレルギーや尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） の患者には禁忌となる。FA（フルオレセインfluoresceinフルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン））にはヨウ素は含まれず、腎機能低下や透析中であることは禁忌ではない点がCTCT（computed tomography）造影剤やICGと異なる²。
• 副作用の大半は軽度で一過性。 悪心が最も頻度の高い副作用（0.06〜15.29%）で一過性だが、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） は局所の疼痛・組織障害を来しうる重度の副作用、アナフィラキシー様反応anaphylactoid reaction アナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応） はまれだが致死的になりうる（死亡は222,000件に1件と報告）¹。

まとめ

• FAはフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） を静注し、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 相から再循環 recycling 再循環（recycling） recycling（再循環） 相までの時相 phase 時相（phase） phase（時相） を連続撮影して網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の血流・血管透過性vascular permeability 血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性） を評価する検査で、OCTが担う断面構造の評価とは役割が異なる¹。
• 蛍光パターンimmunofluorescence pattern 蛍光パターン（immunofluorescence pattern）immunofluorescence pattern（蛍光パターン） はwindow defect・leakage・pooling・staining・blockingの5型に分けられ、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） に伴うサイズ・強度の変化で鑑別する¹。
• 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の要点は、漏出・無灌流が治療を要する活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変） かどうかであり、無灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） の拡大や旺盛な新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） からの漏出はリスクを上げる所見になる。
• 造影剤はフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） ナトリウムで、ヨウ素を含むICGやヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） と異なり腎機能低下・透析中の患者への使用が問題にならない。副作用の大半は悪心などの軽度・一過性のもので、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） やアナフィラキシー様反応 anaphylactoid reaction アナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction） anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応） はまれだが重篤になりうる¹²。