蛍光眼底造影

🧠 全体像：蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） （FA）は、フルオレセインfluorescein フルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン） という蛍光色素 fluorescent dye 蛍光色素（fluorescent dye） fluorescent dye（蛍光色素） を静脈から注射し、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） を流れていく様子を連続撮影する検査である。OCTが「今どんな断面の構造になっているか」という静止画としての形を見るのに対し、FAは「血液がどこを流れ、どこで漏れているか」という動画としての血流・血管透過性vascular permeability血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性）を見る。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で決めるのは所見の名前ではなく、⚠️ その漏出・無灌流が治療（抗VEGF療法anti-VEGF therapy抗VEGF療法（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF療法）・光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） など）を要する活動性の病変か、既に瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） した陳旧性 old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)） old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） の変化かという次の一手である。

所見の定義

造影剤が組織にどう振る舞うかによって、蛍光パターンimmunofluorescence pattern 蛍光パターン（immunofluorescence pattern）immunofluorescence pattern（蛍光パターン） は5つの型に分けられる¹。

💡 window defectとleakageの見分け方が最重要。 どちらも「明るく光る」点は同じだが、window defectは時間が経っても形とサイズが変わらないのに対し、leakageは時間とともに輪郭がにじみ広がる。この時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） の観察こそが、単純な眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） ではなくFAでなければならない理由になる。

モダリティと写り方

FAは単独の検査だが、注射後の時相 phase 時相（phase） phase（時相） ごとに写り方が変わるため、時相phase 時相（phase）phase（時相） そのものを「モダリティmodality モダリティ（modality）modality（モダリティ） の違い」として扱う¹。

正常な黄斑では、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を取り囲むように毛細血管が輪状に配列した「中心窩無血管域foveal avascular zone中心窩無血管域（foveal avascular zone）foveal avascular zone（中心窩無血管域）」が動静脈相 arteriovenous phase 動静脈相（arteriovenous phase） arteriovenous phase（動静脈相） 〜静脈相 venous phase 静脈相（venous phase） venous phase（静脈相） で明瞭に描出される。この輪の形が乱れる（拡大・不整形irregular 不整形（irregular）irregular（不整形） 化する）ことは、網膜虚血retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血） の指標になる。

リスクを上げる形態

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metamorphopsia'>変視症</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular lesion'>血管性病変</span>を疑う所見"] --> B["FAで造影し<br>各<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phase'>時相</span>を連続撮影"]
    B --> C{"leakageまたは<br>無<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory'>灌流域</span>があるか"}
    C -->|"なし"| D["window defect・staining・<br>blockingのみとして評価"]
    C -->|"あり"| E{"活動性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='old (healed/chronic, e.g. old MI)'>陳旧性</span>か<br>（経過中の増大の有無）"}
    E -->|"活動性"| F["原因（血管新生・炎症）に応じ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF therapy'>抗VEGF療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photocoagulation'>光凝固</span>・免疫抑制を検討"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='old (healed/chronic, e.g. old MI)'>陳旧性</span>・安定"| G["経過観察を継続"]
    D --> H["OCTで構造的な浮腫・剥離の有無を対比"]

• OCTと組み合わせて初めて全体像になる。 FAで漏出があってもOCTで浮腫がなければ緊急性は下がり、逆にOCTで浮腫があるのにFAで漏出がなければ、後述する「漏出を伴わない浮腫」の機序を疑う（嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）の項を参照）。
• 過去の造影と時相 phase 時相（phase） phase（時相） を揃えて比較する。 撮影タイミングがずれると、正常な生理的変化を病的な進行と誤認しうる。

紛らわしいもの

• 偽蛍光pseudofluorescence偽蛍光（pseudofluorescence）pseudofluorescence（偽蛍光）：フィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） の特性上、蛍光色素fluorescent dye 蛍光色素（fluorescent dye）fluorescent dye（蛍光色素） が無くても白色に近い病変（硬性白斑hard exudates 硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑） など）が光の反射として光って見えることがある。真の蛍光パターン immunofluorescence pattern 蛍光パターン（immunofluorescence pattern） immunofluorescence pattern（蛍光パターン） （window defect等の時間経過 time course時間経過（time course） time course（時間経過））を示さない点で区別する。
• 自発蛍光との混同：造影剤を使わない眼底自発蛍光 fundus autofluorescence 眼底自発蛍光（fundus autofluorescence） fundus autofluorescence（眼底自発蛍光） 検査は、リポフスチンlipofuscin リポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン） など組織自体が発する光を撮影するもので、FAとは別の検査である。造影前の無処置画像を撮っておくと混同を避けられる。
• ICG（インドシアニングリーンindocyanine greenインドシアニングリーン（indocyanine green）indocyanine green（インドシアニングリーン））造影との役割の違い：ICGはヨウ素を含み吸収・発光波長が近赤外域にあるため脈絡膜循環 choroidal circulation 脈絡膜循環（choroidal circulation） choroidal circulation（脈絡膜循環） の描出に優れるが、日本の電子添文ではヨード過敏症の既往が禁忌である（甲殻類crustaceans (shellfish) 甲殻類（crustaceans (shellfish)）crustaceans (shellfish)（甲殻類） アレルギーや尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） は禁忌欄にない。インドシアニングリーンindocyanine greenインドシアニングリーン（indocyanine green）indocyanine green（インドシアニングリーン）を参照）²。FA（フルオレセインfluoresceinフルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン））にはヨウ素は含まれず、腎機能低下や透析中であることは禁忌ではない点がCT造影剤と異なる³。
• 副作用の大半は軽度で一過性。 悪心が最も頻度の高い副作用（0.06〜15.29%）で一過性だが、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） は局所の疼痛・組織障害を来しうる重度の副作用、アナフィラキシー様反応anaphylactoid reaction アナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応） はまれだが致死的になりうる（死亡は222,000件に1件と報告）¹。

まとめ

• FAはフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） を静注し、脈絡膜相choroidal phase 脈絡膜相（choroidal phase）choroidal phase（脈絡膜相） から再循環 recycling 再循環（recycling） recycling（再循環） 相までの時相 phase 時相（phase） phase（時相） を連続撮影して網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の血流・血管透過性vascular permeability 血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性） を評価する検査で、OCTが担う断面構造の評価とは役割が異なる¹。
• 蛍光パターンimmunofluorescence pattern 蛍光パターン（immunofluorescence pattern）immunofluorescence pattern（蛍光パターン） はwindow defect・leakage・pooling・staining・blockingの5型に分けられ、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） に伴うサイズ・強度の変化で鑑別する¹。
• 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の要点は、漏出・無灌流が治療を要する活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変） かどうかであり、無灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） の拡大や旺盛な新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） からの漏出はリスクを上げる所見になる。
• 造影剤はフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） ナトリウムで、ヨウ素を含むICGやヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） と異なり腎機能低下・透析中の患者への使用が問題にならない。副作用の大半は悪心などの軽度・一過性のもので、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） やアナフィラキシー様反応 anaphylactoid reaction アナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction） anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応） はまれだが重篤になりうる¹³。