眼窩蜂窩織炎

🧠 全体像：眼の周りの感染は、眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） の前にとどまるか、後ろへ入ったかで重さがまったく違う。眼窩隔膜前蜂窩織炎preseptal cellulitis 眼窩隔膜前蜂窩織炎（preseptal cellulitis）preseptal cellulitis（眼窩隔膜前蜂窩織炎） は眼瞼の感染で、外来の内服抗菌薬で治ることが多い。眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） （隔膜後）は眼窩の中の感染で、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動の制限と痛み・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が出る。原因の9割は副鼻腔炎の波及で、放っておくと膿瘍・視神経の圧迫・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）・髄膜炎・脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） へ進む。見分けたら入院・造影CT・静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、視力が落ちる・悪化する・膿瘍があるならドレナージ。どの段階でも視神経の機能を必ず確かめる。

眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）の疾患としての整理は疾患ノート、赤目の鑑別の中での位置づけは赤目の鑑別、副鼻腔炎からの波及の耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 側の整理は副鼻腔炎の合併症にある。

定義：隔膜前と隔膜後

眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は、眼窩と眼球周囲の軟部組織の感染である。眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） を境に2つに分ける。

小児の例では、片側の上下の眼瞼から頬にかけて発赤と腫脹が広がって眼瞼が閉じ、発赤の境界を皮膚にペンで印を付けて、広がるか引くかを追っている。成人の例では、片眼の上下の眼瞼が赤紫色に強く張って眼を開けられず、周りの皮膚が黄色く変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） している。

⭐ 見た目の眼瞼の腫れだけでは両者を区別できない。区別の決め手は眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動の制限と痛み・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）があるかどうかである（後述の比較表 Comparison Table比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表））。

眼窩の解剖の要点

眼窩の骨

眼窩は7つの骨で囲まれた四角錐の空間である。

眼窩の縁と壁には、眼窩上切痕 notch (incisure)切痕（notch (incisure)） notch (incisure)（切痕）、前・後篩骨 ethmoid 篩骨（ethmoid） ethmoid（篩骨） 孔、前頭上顎縫合、前・後涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） 稜、眼窩下縫合、頬骨zygomatic bone 頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨） 上顎縫合、頬骨zygomatic bone 頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨） 顔面孔などの目印がある。奥には視神経管 optic canal視神経管（optic canal） optic canal（視神経管）・上眼窩裂superior orbital fissure上眼窩裂（superior orbital fissure）superior orbital fissure（上眼窩裂）・下眼窩裂が開き、ここが頭蓋内への通り道になる。解剖の詳細は眼の解剖（眼球・付属器・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋））で扱う。

眼窩隔膜

眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） は、眼窩の骨縁（眼窩縁orbital rim眼窩縁（orbital rim）orbital rim（眼窩縁））の骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） から眼瞼の瞼板に向かって張る結合組織の膜である。上眼瞼では上眼瞼挙筋 levator palpebrae superioris 上眼瞼挙筋（levator palpebrae superioris） levator palpebrae superioris（上眼瞼挙筋） とその前の眼窩脂肪 orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat） orbital fat（眼窩脂肪） の前、下眼瞼では眼窩脂肪 orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat） orbital fat（眼窩脂肪） の前にあり、眼瞼の皮膚・眼輪筋orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋） （前）と眼窩の内容（後ろ）を隔てる防壁として働く。内側では涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） のすぐ近くを通り、鼻涙管nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管） は上顎骨 maxilla 上顎骨（maxilla） maxilla（上顎骨） の中を下って鼻腔へ開く。

💡 隔膜の前の感染は、どれほど眼瞼が腫れても眼球・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）・視神経には届かない。だから眼球運動も視力も保たれる。隔膜を越えて後ろへ入ると、外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） が腫れて動きが悪くなり、眼窩の圧が上がって眼球が前へ押し出され、視神経が圧迫される。

頭蓋内へ広がる経路

眼窩の奥の2つの裂は、神経と静脈の通り道で、そのまま感染の通り道にもなる。

💡 なぜ海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） が起こるのか。 眼窩の静脈には弁がなく、顔面・副鼻腔・眼窩の静脈と海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） が双方向に交通する。眼窩の感染で上眼静脈 superior ophthalmic vein 上眼静脈（superior ophthalmic vein） superior ophthalmic vein（上眼静脈） に血栓ができると、そのまま海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） へ広がる。海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） には動眼神経 oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）・滑車神経trochlear nerve滑車神経（trochlear nerve）trochlear nerve（滑車神経）・外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経）・三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） が通るので、両眼の眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）が現れる。

flowchart TD
    A["副鼻腔炎・顔面の感染・歯の感染"] --> B["眼窩の感染"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior ophthalmic vein'>上眼静脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophlebitis'>血栓性静脈炎</span><br>（弁のない静脈）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior orbital fissure'>上眼窩裂</span>を通って<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>へ"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>"]
    E --> F["反対側の眼窩へ<br>（両側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>）"]
    E --> G["髄膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>"]

原因

眼窩隔膜前蜂窩織炎

眼窩蜂窩織炎

⭐ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） の9割は副鼻腔炎（急性副鼻腔炎acute sinusitis急性副鼻腔炎（acute sinusitis）acute sinusitis（急性副鼻腔炎）、とくに篩骨洞炎 ethmoid sinusitis篩骨洞炎（ethmoid sinusitis） ethmoid sinusitis（篩骨洞炎））から広がる。小児では上気道炎 upper respiratory tract infection 上気道炎（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道炎） のあとに起こりやすい。上顎の歯の根の感染から歯性上顎洞炎odontogenic sinusitis歯性上顎洞炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性上顎洞炎）を経て眼窩へ及ぶこともある。

外傷と眼窩内異物

外傷による眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は、受傷後48〜72時間で症状が出る。ただし、気づかれないまま眼窩に残った異物では、数か月後に初めて症状が出ることもある。

症例から学ぶ：静かな眼窩内異物 intraorbital foreign body眼窩内異物（intraorbital foreign body） intraorbital foreign body（眼窩内異物）。 60歳の男性。下眼瞼の皮膚に、中心に小さな開口部のある発赤した結節（瘻孔）を認めた。MRI で眼窩を調べ、手術で茶褐色の異物片を3つ（最大のもので長さ約2 cm）取り出した。→ 教訓：治らない眼瞼の膿瘍・瘻孔は、眼窩内異物intraorbital foreign body 眼窩内異物（intraorbital foreign body）intraorbital foreign body（眼窩内異物） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） でありうる。受傷歴を忘れていることも多いので、繰り返す眼窩周囲 periorbital 眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲） の感染では画像検査で異物を探す。木片など植物性 vegetative (autonomic) / plant-based 植物性（vegetative (autonomic) / plant-based） vegetative (autonomic) / plant-based（植物性） の異物は CT で空気や脂肪と見分けにくいことがあり、MRI が役立つことがある。

起因微生物

細菌

⭐ 9歳を超える小児と成人では多菌性感染 polymicrobial infection多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染）になる。9歳未満では通常1種類の好気性菌 aerobic bacteria 好気性菌（aerobic bacteria） aerobic bacteria（好気性菌） だが、9歳以上では好気性菌 aerobic bacteria 好気性菌（aerobic bacteria） aerobic bacteria（好気性菌） と嫌気性菌が混じる¹。年齢で抗菌薬の選び方が変わる理由はここにある。

💡 インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌） b型は、ワクチンが普及する前は小児の眼窩周囲 periorbital 眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲） 蜂窩織炎の重要な原因だった。ワクチン未接種の小児では今も考える。

真菌

⚠️ 糖尿病・免疫不全の患者の眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） で、鼻腔や口蓋の黒い壊死、急速に進む眼窩尖端症候群 orbital apex syndrome 眼窩尖端症候群（orbital apex syndrome） orbital apex syndrome（眼窩尖端症候群） を見たら、ムーコル症mucormycosis ムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症） を疑う。細菌の抗菌薬では止まらず、抗真菌薬と壊死組織の外科的切除を急ぐ。

免疫による眼窩の炎症（感染ではないもの）

眼窩の炎症には感染でないものもある。甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）、肉芽腫性疾患granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） （多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス））などで、鑑別に挙がる。

症状と所見

眼窩疾患の6つの P

眼窩疾患を疑ったら、次の6項目を確かめる。

眼窩蜂窩織炎の所見

隔膜前と隔膜後の見分け方

⭐ 必ず身につけるべき鑑別である。

眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・運動制限・運動時痛・眼窩痛・視力・瞳孔・結膜浮腫chemosis結膜浮腫（chemosis）chemosis（結膜浮腫）・角膜知覚corneal sensation角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚）・眼底・全身症状の対比は、ドイツの総説の隔膜前と隔膜後の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） に基づく²。

⚠️ 小児で眼瞼が強く腫れて眼を開けられないと、眼球運動も視力も調べにくい。調べられないときは隔膜後と考えて画像検査に進む。

⚠️ 両側の眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） は、ほぼ海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） を意味する¹。

検査

眼科の検査

⭐ 視神経の機能を必ず確かめる。 視力・色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚）・RAPD・視野は、眼窩の圧が視神経を押しつぶしていないかを知る手がかりで、手術の判断に直結する。色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚） の低下と RAPD は視力より早く出ることがある。

💡 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が上がるのは、眼窩の中の圧が上がって眼の静脈の出口（上眼静脈superior ophthalmic vein上眼静脈（superior ophthalmic vein）superior ophthalmic vein（上眼静脈））が詰まり、上強膜静脈圧episcleral venous pressure 上強膜静脈圧（episcleral venous pressure）episcleral venous pressure（上強膜静脈圧） が上がるからである。眼窩の圧が急に上がる眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群）では、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の上昇と視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） が同時に進む。

眼球突出の測り方

• Hertel 眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） 計：両眼の外側の眼窩縁 orbital rim 眼窩縁（orbital rim） orbital rim（眼窩縁） に器具を当て、鏡に映る角膜頂点の位置を読む。左右差が2 mm を超えれば突出とみなす。
• CT：球後 retrobulbar 球後（retrobulbar） retrobulbar（球後） の腫瘤や炎症を確かめる。

眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） の評価では、患者の外側の眼窩縁 orbital rim 眼窩縁（orbital rim） orbital rim（眼窩縁） に Hertel 眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） 計を当て、正面から両眼の角膜頂点を読み取る。閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） した両眼の写真に水平線を引いて左右の眼瞼の位置を比べると、左右差が見えやすい。軸位の CT では、両眼の眼球と眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） 容、篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） を同じ断面で比べられる。眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） の鑑別は眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） の鑑別で扱う。

全身の検査と画像

CT は診断と進展範囲の判定の標準であり²、第一選択の画像検査である¹。小児のガイドラインは、眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） を疑えば眼窩・副鼻腔（必要なら脳）の造影 CT を至急考慮するとしている³。

⚠️ 小児の眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） では、頭蓋内へ進展している可能性があり頭蓋内圧が上がっている危険があるため、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） は禁忌とされる³。

病期分類（Chandler 分類）

副鼻腔炎からの眼窩合併症 orbital complications 眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症） は、Chandler 分類で5段階に分ける⁴。

💡 Chandler 分類は「病気の進む順番」であり、同時に「手術が必要になる確率が上がる順番」でもある。I・II は抗菌薬で治ることが多く、III 以上で膿を出す手術が問題になる。ドイツの総説は第I・II期（修正版の分類）が副鼻腔性の眼窩合併症 orbital complications 眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症） の約75〜80%を占めるとしている²。

⚠️ 分類の版に注意。ドイツの総説が使う修正版では、第II期を眼窩骨 orbital bone 眼窩骨（orbital bone） orbital bone（眼窩骨） 膜炎、第V期を眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）・眼窩尖端症候群orbital apex syndrome 眼窩尖端症候群（orbital apex syndrome）orbital apex syndrome（眼窩尖端症候群） としており、古典的な Chandler 分類とは段階の中身が違う。海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） は解剖学的に頭蓋内の構造なので、修正版では海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） を眼窩合併症 orbital complications 眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症） の段階から外し、頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） として扱う²。文献を比べるときはどちらの版かを確かめる。

第II期と第III期（骨膜炎periostitis 骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） と骨膜下膿瘍 subperiosteal abscess骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess） subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍））は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） だけでは区別できないことが多く、CT か MRI が要る²。

flowchart TD
    A["I <span class='jp-term jp-term-diagram' title='preseptal cellulitis'>眼窩隔膜前蜂窩織炎</span>"] --> B["II <span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>"]
    B --> C["III <span class='jp-term jp-term-diagram' title='subperiosteal abscess'>骨膜下膿瘍</span>"]
    B --> D["IV <span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital abscess'>眼窩膿瘍</span>"]
    C --> D
    B --> E["V <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>"]
    D --> E

鑑別

眼窩の腫瘍

鑑別に挙がる眼窩の腫瘍は次のとおり。詳細は眼窩腫瘍orbital tumor眼窩腫瘍（orbital tumor）orbital tumor（眼窩腫瘍）で扱う。

• リンパ腫、白血病
• リンパ管腫Lymphangioma リンパ管腫（Lymphangioma）Lymphangioma（リンパ管腫） （リンパ管奇形lymphatic malformationリンパ管奇形（lymphatic malformation）lymphatic malformation（リンパ管奇形））、海綿状血管腫cavernous hemangioma海綿状血管腫（cavernous hemangioma）cavernous hemangioma（海綿状血管腫）
• 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）、網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）
• 転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）

腫瘍の例では、右の眼球が前方へ突出して偏位し、右の上下の眼瞼が赤く腫れる。肉腫の例では、片眼の眼瞼が赤く腫れて閉じ、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） と上方視の麻痺を伴い、CT で眼窩の腫瘤を認める。

⚠️ 小児で急に進む眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） と眼瞼の発赤は、眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） だけでなく横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）でも起こる。抗菌薬で良くならない「眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）」は、画像を見直し、必要なら生検する。

眼窩偽腫瘍

まれな、原因不明の眼窩組織の炎症性の腫脹である。

• 急に始まる眼窩の痛み
• 眼球運動の制限、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）
• 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）
• 視神経が侵されると視力が落ちる
• 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の血管のうっ血、浮腫、眼瞼の発赤と腫脹

典型例では、綿棒cotton swab 綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒） で上下の眼瞼を開くと、球結膜bulbar conjunctiva 球結膜（bulbar conjunctiva）bulbar conjunctiva（球結膜） が強く充血し、結膜浮腫chemosis 結膜浮腫（chemosis）chemosis（結膜浮腫） を認める。

⚠️ 眼窩偽腫瘍 pseudotumor 偽腫瘍（pseudotumor） pseudotumor（偽腫瘍） に似た炎症の奥に悪性腫瘍が隠れていることがある（腫瘍随伴性の所見）。ステロイドで良くなっても、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） する・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） なら生検で悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） などを除く。

治療

治療の流れ

flowchart TD
    A["眼瞼の発赤・腫脹"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・眼球運動の制限と痛み・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>のどれかがあるか"}
    B -->|"いいえ<br>（すべて正常と確認できる）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preseptal cellulitis'>眼窩隔膜前蜂窩織炎</span><br>外来で内服抗菌薬"]
    B -->|"はい、または調べられない"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>を疑う<br>入院"]
    C --> E{"24〜48時間で改善しているか"}
    E -->|"いいえ"| D
    D --> F["血液培養などを採り<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>を開始"]
    D --> G["造影CT<br>眼窩・副鼻腔・必要なら脳"]
    F --> H{"手術の適応があるか<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・進行・膿瘍・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial extension'>頭蓋内進展</span>・治療不応）"}
    G --> H
    H -->|"いいえ"| I["静注を続け、改善したら内服へ"]
    H -->|"はい"| J["ドレナージ・副鼻腔の手術<br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral canthotomy'>外眼角切開</span>"]

薬物治療

現行の推奨との対比

💡 「48時間」は機械的な切り替えの時刻ではなく、改善を確かめる区切りである。静注48時間で良くなっていなければ、膿瘍の形成や耐性菌・真菌・腫瘍を疑って画像と治療を見直す。

💡 ステロイドの併用については、小児の眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） で有益な可能性が示されている段階である¹。抗菌薬が効いていることを確かめずに使わない。

手術

手術の適応

現行の推奨が挙げる適応はさらに具体的である。

• 頭蓋内進展intracranial extension頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展）、視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）、静注48時間でも臨床的に悪化、嫌気性菌感染の疑い（CT で膿瘍の中にガスがあるなど）、ドレナージ後の骨膜下膿瘍 subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess） subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） の再発は手術の適応¹。
• 骨膜下膿瘍subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） があっても、9歳未満・頭蓋内病変intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変） なし・中等度以下の内側壁 labyrinthine wall 内側壁（labyrinthine wall） labyrinthine wall（内側壁） の膿瘍・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） や求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） 瞳孔障害なし・前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） 病変なし・歯性膿瘍なし、の条件がそろえば、ドレナージをせず静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） で経過をみる保存治療が適切とされる（Garcia と Harris の基準）¹。
• 骨膜下膿瘍subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） の小児では、眼科所見が落ち着いていれば静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） で24〜48時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） をみるが、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼球運動の制限・求心路afferent pathway 求心路（afferent pathway）afferent pathway（求心路） 瞳孔障害があれば48時間以内に手術する方針で、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） は入院期間を短くした⁴。
• ドイツの総説は、修正版の第I・II期で抗菌薬の前治療がなければ厳重な観察のもとで保存治療とし、治療開始24時間以内に進行（視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼球運動の制限・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出））すれば CT のうえ手術、第III〜V期は抗菌薬に加えて直ちに手術としている。膿瘍の大きさも判断材料で、体積1,500 mm³ を超える、または厚さ4 mm を超える大きな膿瘍はドレナージが必要とされる²。

⚠️ 外眼角切開lateral canthotomy 外眼角切開（lateral canthotomy）lateral canthotomy（外眼角切開） は眼科救急 ophthalmic emergency 眼科救急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科救急） の処置である。 眼窩の圧が急に上がって眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・RAPD・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） が出たら、画像を待たずに外眼角切開 lateral canthotomy 外眼角切開（lateral canthotomy） lateral canthotomy（外眼角切開） で除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） することがある（眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群））。網膜と視神経は短い時間の虚血で不可逆に傷つく。

多職種での管理

眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は眼科だけでは治療できない。

予後と合併症

視力低下・失明

副鼻腔性の眼窩合併症 orbital complications 眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症） では、失明が2〜12%に起こり、病期が進むほど視力を失う危険が高まる²。

全身の合併症

副鼻腔性の眼窩合併症 orbital complications 眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症） 全体では、頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） が約10%に起こる²。

⚠️ 強い頭痛、意識の変化、けいれん、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、両側の眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）、反対側への広がりは頭蓋内進展 intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension） intracranial extension（頭蓋内進展） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。すぐに造影 MRI と脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） への相談を行う。

まとめ

• 眼窩と眼球周囲の軟部組織の感染。眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） の前にとどまれば眼窩隔膜前蜂窩織炎 preseptal cellulitis眼窩隔膜前蜂窩織炎（preseptal cellulitis） preseptal cellulitis（眼窩隔膜前蜂窩織炎）、後ろなら眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）。
• 眼窩の内側壁 labyrinthine wall 内側壁（labyrinthine wall） labyrinthine wall（内側壁） （篩骨ethmoid 篩骨（ethmoid）ethmoid（篩骨） の眼窩板）は薄く、篩骨洞炎ethmoid sinusitis 篩骨洞炎（ethmoid sinusitis）ethmoid sinusitis（篩骨洞炎） が広がりやすい。上眼窩裂superior orbital fissure 上眼窩裂（superior orbital fissure）superior orbital fissure（上眼窩裂） を通る上眼静脈 superior ophthalmic vein 上眼静脈（superior ophthalmic vein） superior ophthalmic vein（上眼静脈） は弁がなく海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） へ注ぐ。
• 隔膜前の原因は眼瞼の疾患・涙小管炎canaliculitis涙小管炎（canaliculitis）canaliculitis（涙小管炎）/涙嚢炎dacryocystitis涙嚢炎（dacryocystitis）dacryocystitis（涙嚢炎）・ウイルス性皮膚炎・接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）・虫刺されinsect bite虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され）・外傷・眼瞼の手術と、上気道・菌血症。眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は外傷・手術による直接の接種と、副鼻腔（90%）・顔面・歯・涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）・頭蓋内・血行性からの波及。
• 外傷後は48〜72時間で発症、眼窩内異物intraorbital foreign body 眼窩内異物（intraorbital foreign body）intraorbital foreign body（眼窩内異物） では数か月後のこともある。
• 起因菌はレンサ球菌（上気道）・ブドウ球菌（皮膚）、グラム陰性桿菌、嫌気性菌、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌） b型など。9歳を超えると多菌性 polymicrobial多菌性（polymicrobial） polymicrobial（多菌性）。真菌はアスペルギルスとムーコル Mucorales ムーコル（Mucorales） Mucorales（ムーコル） （糖尿病・免疫不全）。
• 6つの P：痛み・突出・触診・拍動・眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） の変化・麻痺。眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） では眼瞼の腫脹と二次的な下垂、運動時痛、運動制限と押し込みへの抵抗、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、突出と曝露性角膜症 exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy） exposure keratopathy（曝露性角膜症）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） のうっ血と浮腫。
• 隔膜前と隔膜後の決め手は眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・眼球運動の制限と痛み・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）。調べられなければ隔膜後と考える。両側の突出は海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）。
• 視力・色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚）・限界フリッカー値・RAPD・視野で視神経の機能を必ず確かめる。Hertel で左右差2 mm 超は突出。CT で隔膜前後・膿瘍・副鼻腔・頭蓋内、MRI で軟部組織と海綿静脈洞 cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞）。
• Chandler 分類：I 隔膜前、II 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）、III 骨膜下膿瘍subperiosteal abscess骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍）、IV 眼窩膿瘍orbital abscess眼窩膿瘍（orbital abscess）orbital abscess（眼窩膿瘍）、V 海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）。
• 鑑別は外傷、眼窩腫瘍orbital tumor 眼窩腫瘍（orbital tumor）orbital tumor（眼窩腫瘍） （リンパ腫・白血病・リンパ管腫Lymphangiomaリンパ管腫（Lymphangioma）Lymphangioma（リンパ管腫）・海綿状血管腫cavernous hemangioma海綿状血管腫（cavernous hemangioma）cavernous hemangioma（海綿状血管腫）・横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）・網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）・転移）、眼窩偽腫瘍 pseudotumor偽腫瘍（pseudotumor） pseudotumor（偽腫瘍）、甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）。
• 隔膜前は外来で局所と内服の抗菌薬。眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は入院・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） （乳幼児は第3世代セフェム cephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム）、9歳超は嫌気性菌用の薬を追加、MRSA にはバンコマイシン、真菌にはアンフォテリシンB amphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB））で、改善を確かめて内服へ。
• 手術は視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・進行・治療不応・全身状態の悪化・膿瘍（約10%）で。眼窩の圧迫には外眼角切開 lateral canthotomy外眼角切開（lateral canthotomy） lateral canthotomy（外眼角切開）、副鼻腔炎には副鼻腔の手術、頭蓋内には脳神経外科 neurosurgery脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科）。
• 合併症は角膜瘢痕 corneal scar角膜瘢痕（corneal scar） corneal scar（角膜瘢痕）・視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）・続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障）・滲出性網膜剥離exudative retinal detachment滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment）exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離）・網膜血管閉塞retinal vascular occlusion網膜血管閉塞（retinal vascular occlusion）retinal vascular occlusion（網膜血管閉塞）・全眼球炎、脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） （1%）・髄膜炎（2%）・頭蓋内膿瘍intracranial abscess 頭蓋内膿瘍（intracranial abscess）intracranial abscess（頭蓋内膿瘍） （7〜9%）。