骨膜下膿瘍

🧠 全体像：骨膜下膿瘍 subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess） subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） は特定の一疾患ではなく、骨表面の骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） と皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） の間に膿が貯留した状態を指す解剖学的・病態生理学的な概念で、乳突洞mastoid antrum乳突洞（mastoid antrum）mastoid antrum（乳突洞）・眼窩（篩骨洞炎ethmoid sinusitis 篩骨洞炎（ethmoid sinusitis）ethmoid sinusitis（篩骨洞炎） の進展）・前頭骨frontal bone 前頭骨（frontal bone）frontal bone（前頭骨） （副鼻腔炎の進展＝ポット腫脹性腫瘤 Pott puffy tumorポット腫脹性腫瘤（Pott puffy tumor） Pott puffy tumor（ポット腫脹性腫瘤））・長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） （骨髄炎）など複数の部位・背景疾患で共通して起こりうる。臨床的に重要なのは、膿瘍がその場にとどまるか、周囲へ突き抜けるかという分かれ道で、乳突尖mastoid tip 乳突尖（mastoid tip）mastoid tip（乳突尖） では胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） 付着部より内側へ抜けるとベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）に、眼窩や副鼻腔周囲では頭蓋内へ及ぶと脳膿瘍 brain abscess脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） に至りうる。保存的治療（抗菌薬±穿刺排膿 needle aspiration and drainage穿刺排膿（needle aspiration and drainage） needle aspiration and drainage（穿刺排膿））で足りるか外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） が必要かの判断は、部位・膿瘍サイズ・臨床経過への反応で決まる。

定義

骨膜下膿瘍subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） は、骨表面を覆う骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） が下床の皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） から持ち上げられ、その間隙に膿が貯留した状態である。多くは隣接する骨・軟部組織の感染（乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）、副鼻腔炎、歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、化膿性骨髄炎Pyogenic Osteomyelitis 化膿性骨髄炎（Pyogenic Osteomyelitis）Pyogenic Osteomyelitis（化膿性骨髄炎） など）が皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） を破壊し、骨膜下subperiosteal 骨膜下（subperiosteal）subperiosteal（骨膜下） 腔へ膿が流出することで生じる¹。

発生部位と背景疾患

同じ「骨膜下膿瘍subperiosteal abscess骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍）」という所見でも、発生部位によって背景疾患・命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）・合併症が異なる。

flowchart TD
    A["隣接する骨・軟部組織の感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical'>皮質骨</span>の破壊"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subperiosteal'>骨膜下</span>腔への膿の流出"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subperiosteal abscess'>骨膜下膿瘍</span>"]
    D --> E{"抗菌薬に反応するか<br>膿瘍は小さいか"}
    E -->|"はい"| F["保存的治療で軽快"]
    E -->|"いいえ・増大/進行性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>"]
    D --> H{"膿がその場にとどまるか<br>周囲へ突き抜けるか"}
    H -->|"突き抜ける"| I["部位別の進展合併症<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bezold abscess'>ベゾルド膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial extension'>頭蓋内進展</span>など）"]

診断

臨床的には、原疾患の経過中に局所の腫脹・圧痛・発熱が増悪または遷延する場合に疑う。造影CTが診断と手術計画の要で、骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） が持ち上げられた部位に沿ってリム状に造影される低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） として描出される。眼窩では眼球の変位方向（膿瘍と反対方向へ偏位）が膿瘍の位置を示唆する¹。頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） が疑われる場合は造影MRI・MR静脈撮影MR venography MR静脈撮影（MR venography）MR venography（MR静脈撮影） を追加する。

治療

治療は抗菌薬と、必要に応じた外科的ドレナージ surgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ）の組み合わせで、どちらを優先するかは部位・膿瘍サイズ・臨床経過への反応で決まる。乳突の骨膜下膿瘍 subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess） subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） を伴う小児例では、鼓膜切開myringotomy鼓膜切開（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開）・鼓膜換気チューブ留置tympanostomy tube placement 鼓膜換気チューブ留置（tympanostomy tube placement）tympanostomy tube placement（鼓膜換気チューブ留置） に後耳介 postauricular 後耳介（postauricular） postauricular（後耳介） からの穿刺排膿 needle aspiration and drainage 穿刺排膿（needle aspiration and drainage） needle aspiration and drainage（穿刺排膿） を組み合わせた保存的治療が、乳突削開術mastoidectomy 乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術） ＋抗菌薬と同等の転帰を得たとする報告がある²。一方、眼窩骨orbital bone 眼窩骨（orbital bone）orbital bone（眼窩骨） 膜下膿瘍では頭蓋内進展 intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension） intracranial extension（頭蓋内進展） 例で手術がほぼ必須の適応となり、直径10mmを超える膿瘍も外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を積極的に検討すべき所見の1つである³。抗菌薬開始後24〜48時間で臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） またはCTCT（computed tomography）所見の改善が乏しい場合や、視神経症optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症） 状・意識変容などの警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） が出た場合は速やかに外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） へ切り替える³。

⚠️ 「骨膜下膿瘍subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） ＝手術」ではない。 部位・年齢・膿瘍の大きさによって保存的治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） する例があり、一律に外科的介入を要するわけではない。ただし増悪・進行性の所見、頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） の懸念があれば速やかにドレナージへ切り替える。

合併症

膿瘍がその場にとどまらず周囲組織へ突き抜けると、部位特異的な進展形が生じる。乳突尖mastoid tip 乳突尖（mastoid tip）mastoid tip（乳突尖） では胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） 付着部より内側へ抜けてベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）（頸部深部膿瘍deep neck abscess頸部深部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（頸部深部膿瘍））となり、眼窩・副鼻腔周囲では海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）や脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・髄膜炎などの頭蓋内合併症 intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication） intracranial complication（頭蓋内合併症） に至りうる。長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） では慢性化して腐骨 sequestrum腐骨（sequestrum） sequestrum（腐骨）・骨柩involucrum 骨柩（involucrum）involucrum（骨柩） を形成し、排膿洞sinus tract 排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞） が遷延化する。

まとめ

• 骨膜下膿瘍subperiosteal abscess 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍） は特定の疾患ではなく、骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） と皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） の間に膿が貯留した状態を指す病態概念で、乳突・眼窩・前頭骨frontal bone前頭骨（frontal bone）frontal bone（前頭骨）・長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） など複数の部位で共通して起こりうる。
• いずれの部位でも、隣接する感染（乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）・副鼻腔炎・骨髄炎など）が皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） を破壊して骨膜下 subperiosteal 骨膜下（subperiosteal） subperiosteal（骨膜下） 腔へ膿が流出することで生じる。
• 診断は造影CTでの骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） に沿ったリム状造影域の同定が中心で、頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） が疑われれば造影MRIを追加する。
• 治療は抗菌薬と外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） の組み合わせで、部位・膿瘍サイズ・臨床経過への反応に応じて外科的介入の要否を判断する。
• 膿瘍がその場にとどまらず周囲へ突き抜けると、ベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）・脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） など部位特異的な進展合併症に至りうる。