骨髄炎

🧠 全体像：骨髄炎は骨の感染症であり、血行性、隣接組織からの波及、外傷・手術や人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） 関連に分ける。MRIMRI（magnetic resonance imaging）で病変範囲を捉え、可能なら抗菌薬開始前の血液培養と骨生検 bone biopsy 骨生検（bone biopsy） bone biopsy（骨生検） で起因菌を同定する。

原因と臨床像

急性〜亜急性では局所痛、圧痛、腫脹、熱感、発熱・悪寒を来す。慢性例では疼痛反復、瘻孔、変形、創治癒不良が中心で、全身症状を欠くことが多い。壊死骨necrotic bone (sequestrum) 壊死骨（necrotic bone (sequestrum)）necrotic bone (sequestrum)（壊死骨） 片を腐骨 sequestrum腐骨（sequestrum） sequestrum（腐骨）、その周囲の反応性新生骨を骨柩 involucrum 骨柩（involucrum） involucrum（骨柩） という。

診断

flowchart TD
    A["局所痛・発熱・難治性創"] --> B["血算、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>、血液培養2セット"]
    B --> C["単純X線"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で骨髄・軟部組織・膿瘍を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone biopsy'>骨生検</span>で組織・培養"]
    E --> F["菌と感受性に合わせ治療"]

単純X線は早期には正常でも、後に骨破壊 bone erosion骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊）、骨膜反応periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応）、腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） を示す。MRIは早期骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）、皮質破壊cortical destruction皮質破壊（cortical destruction）cortical destruction（皮質破壊）、軟部組織・硬膜外膿瘍epidural abscess 硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍） の評価に最も有用である¹。血行性では血液培養が陽性となりうるが、陰性でも除外できない。安定患者では、可能なら抗菌薬前に画像誘導下または手術時の骨検体を採取する。表面スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） だけで深部起因菌を決めない。

💡 糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） では probe-to-bone テストが最初の一手になる。 滅菌sterilization 滅菌（sterilization）sterilization（滅菌） した鈍な金属ゾンデで潰瘍底 ulcer base 潰瘍底（ulcer base） ulcer base（潰瘍底） を探り、硬い骨に触れれば陽性とする。7件の研究を統合した感度は 0.87（95%CI 0.75〜0.93）、特異度は 0.83（95%CI 0.65〜0.93）で、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） が高い患者では陽性が診断を支持し、低い患者では陰性が除外に役立つ²。IWGDF/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America） 2023はこれを単純X線と赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）・プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） のいずれかと組み合わせて初期検査とし（条件付き推奨）、それでも診断が不確かなときにMRIを行うことを強い推奨としている¹。

⚠️ 表在スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） の培養は骨の起因菌を代表しない。 骨培養と非骨培養の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は報告の多くで 50%未満で、最も一致するのは黄色ブドウ球菌である¹。IWGDF/IDSA 2023は骨髄炎を疑う場合、軟部組織ではなく骨検体を術中または経皮的に採取することを提案し、骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） が起因菌を決める唯一の確定的方法だとしている¹。軟部組織を採るときも、表在スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） より組織検体tissue specimen組織検体（tissue specimen）tissue specimen（組織検体）のほうが培養の感度・特異度が高い¹。

治療

敗血症、神経障害、急速進行例では培養後直ちに経験的抗菌薬を開始する。MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）リスク、グラム陰性菌リスク、感染経路、地域耐性に応じて選び、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化する。治療期間は部位、手術、残存壊死骨 necrotic bone (sequestrum)壊死骨（necrotic bone (sequestrum)） necrotic bone (sequestrum)（壊死骨）、菌、反応により異なるが、成人の椎体骨髄炎 vertebral osteomyelitis 椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis） vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎） などでは一般に約6週を目安とする。

💡 経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） は静注に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） である（OVIVA試験）。 骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） 症の成人1054例で、最初の6週間を経口で完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） した群と静注で完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） した群を比べたところ、1年時点の確定的治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） は 13.2% 対 14.6%、群間差 −1.4パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） （90%CI −4.9〜2.2）で非劣性マージン non-inferiority margin非劣性マージン（non-inferiority margin） non-inferiority margin（非劣性マージン） 7.5 パーセンタイルpercentile パーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル） を満たし、カテーテル合併症は静注群に多かった（9.4% 対 1.0%）³。バイオアベイラビリティbioavailability バイオアベイラビリティ（bioavailability）bioavailability（バイオアベイラビリティ） の高い薬剤を選べること、外科的コントロールが済んでいることが前提で、「骨髄炎だから長期静注」という反射を見直す根拠になる。

💡 期間は「切除したかどうか」で変わる。 糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） 骨髄炎について IWGDF/IDSA 2023 は、骨切除も切断も行わなければ6週間、小切断後に骨断端培養が陽性なら最長3週間を目安とし、非手術例で6週を超える必要が無いことは2件の無作為化試験が支持するとしている¹。感染骨を取り切れたぶんだけ抗菌薬期間は短くできる、というのが期間設定の原理である。

膿瘍、壊死骨necrotic bone (sequestrum)壊死骨（necrotic bone (sequestrum)）necrotic bone (sequestrum)（壊死骨）、人工物感染prosthetic device infection人工物感染（prosthetic device infection）prosthetic device infection（人工物感染）、脊髄圧迫、不安定性、内科治療不応では外科的デブリードマン surgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン）・排膿を行う。人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） は感染時期、安定性、菌、軟部組織を踏まえ、温存＋デブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、一段階/二段階交換、抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を選択する。糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） では血流評価、荷重除去offloading荷重除去（offloading）offloading（荷重除去）、創管理、血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） も不可欠である。

まとめ

• MRIは早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） と病変範囲の把握 grasp把握（grasp） grasp（把握）、骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） は起因菌確定に重要である。
• 抗菌薬は培養に基づき、壊死骨necrotic bone (sequestrum)壊死骨（necrotic bone (sequestrum)）necrotic bone (sequestrum)（壊死骨）・膿瘍・人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） にはコントロールを組み合わせる。投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） は、条件が整えば経口が静注に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） である³。
• 慢性例は全身症状が乏しくても否定できない。