脊椎椎体炎・椎間板炎

🧠 全体像：脊椎椎体炎 vertebral osteomyelitis (spondylitis)脊椎椎体炎（vertebral osteomyelitis (spondylitis)） vertebral osteomyelitis (spondylitis)（脊椎椎体炎）・椎間板炎discitis 椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎） は、「隣り合う2つの椎体と、その間の椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） が一続きに侵される感染」である。細菌は対をなす分節動脈 segmental artery 分節動脈（segmental artery） segmental artery（分節動脈） が終末する血流豊富な椎体終板 vertebral endplate 椎体終板（vertebral endplate） vertebral endplate（椎体終板） に定着し、そこから無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） の椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） へ広がる——だから病変は「終板endplate / lamina terminalis終板（endplate / lamina terminalis）endplate / lamina terminalis（終板）・椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・終板endplate / lamina terminalis終板（endplate / lamina terminalis）endplate / lamina terminalis（終板）」という縦の3層で現れる¹。⭐ 臨床上の最大の問題は見逃しで、症状は約9割が緩徐発症の腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）だけ、発熱など全身症状は約65%、神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） に至っては5〜30%しかない¹。⚠️ 「背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） ＋炎症反応上昇 elevated inflammatory markers炎症反応上昇（elevated inflammatory markers） elevated inflammatory markers（炎症反応上昇）」を見たらMRIMRI（magnetic resonance imaging）を撮るという一手を決めておくことが、この疾患ではそのまま予後を左右する²。

用語：どれも同じ病気を指す

椎体骨髄炎vertebral osteomyelitis椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis）vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）・脊椎椎間板炎spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） といった呼び名は、いずれも同一疾患の進展段階を別の構造名で呼んだものにすぎず、総説でも互換的に用いられる¹。人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） のない自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） 例を自然発生椎体骨髄炎native vertebral osteomyelitis 自然発生椎体骨髄炎（native vertebral osteomyelitis）native vertebral osteomyelitis（自然発生椎体骨髄炎） （NVO）、脊椎手術spine surgery 脊椎手術（spine surgery）spine surgery（脊椎手術） 後の例を術後椎体骨髄炎 postoperative vertebral osteomyelitis 術後椎体骨髄炎（postoperative vertebral osteomyelitis） postoperative vertebral osteomyelitis（術後椎体骨髄炎） と呼び分ける。

病態：3つの侵入経路

💡 椎体後方要素posterior vertebral elements 椎体後方要素（posterior vertebral elements）posterior vertebral elements（椎体後方要素） より椎体が侵されるのは、血流と細胞成分に富む骨髄があるからである¹。⭐ 小児では動脈吻合 arterial anastomosis 動脈吻合（arterial anastomosis） arterial anastomosis（動脈吻合） が椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） の中まで及ぶため、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） そのものが初発部位になる——同じ疾患でも小児では「椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）」の像を取りやすいのはこのためである¹。

⚠️ 食道異物esophageal foreign body食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物）（とくにボタン電池 button batteryボタン電池（button battery） button battery（ボタン電池））や食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）の後に生じる椎間板炎 discitis 椎間板炎（discitis） discitis（椎間板炎） は、この「連続進展contiguous spread連続進展（contiguous spread）contiguous spread（連続進展）」の型にあたる。

起因菌

• ⭐ Staphylococcus aureusが最多で、脊椎インストゥルメンテーションspinal instrumentation 脊椎インストゥルメンテーション（spinal instrumentation）spinal instrumentation（脊椎インストゥルメンテーション） の有無を問わない¹。
• コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） や Cutibacterium acnes は通常、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） がある場合に限られる。⚠️ 例外は血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） 患者で、反復する血管アクセス vascular access 血管アクセス（vascular access） vascular access（血管アクセス） による一過性菌血症 transient bacteremia 一過性菌血症（transient bacteremia） transient bacteremia（一過性菌血症） からStaphylococcus epidermidisによる自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） 例が起こりうる¹。
• 非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） では結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） （結核性脊椎炎tuberculous spondylitis結核性脊椎炎（tuberculous spondylitis）tuberculous spondylitis（結核性脊椎炎））・非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）・真菌・Brucella属¹。

疫学と部位

自然発生椎体骨髄炎native vertebral osteomyelitis 自然発生椎体骨髄炎（native vertebral osteomyelitis）native vertebral osteomyelitis（自然発生椎体骨髄炎） は骨髄炎全体の3〜5%だが、50歳を超えると血行性骨髄炎の最多の病型になる。男女比は約1.5¹。9,000例を超える疫学研究では腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 56.2%・胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） 18.3%・頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 6.7%の分布で、胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） 病変が神経脱落症状 neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit） neurological deficit（神経脱落症状） を来しやすく、硬膜外膿瘍epidural abscess 硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍） は頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） に多い¹。

診断

flowchart TD
    A["新規・増悪する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>"] --> B{"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated inflammatory markers'>炎症反応上昇</span>・<br>菌血症や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>を伴うか"}
    B -->|"伴う"| C["脊椎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を撮る<br>血液培養2セット・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>を提出"]
    B -->|"伴わない"| D["他の原因を検索しつつ<br>経過で再評価"]
    C --> E{"血液培養や血清学で<br>起因菌が同定できたか"}
    E -->|"黄色ブドウ球菌の菌血症"| F["穿刺生検は行わず治療へ"]
    E -->|"同定できた（その他）"| G["感受性に基づく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>"]
    E -->|"同定できない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided needle biopsy'>画像ガイド下穿刺生検</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>と血行動態が安定なら<br>結果が出るまで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を控える）"]
    H --> G
    F --> G
    G --> I["約4週後に臨床評価と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>で反応を確認"]

• MRIが選択すべき画像検査である²。軟部組織・膿瘍・脊髄の描出に優れ、単純X線やCTCT（computed tomography）より早期に検出できる。⭐ 1箇所で見つかったら他の領域も撮像してスキップ病変 Skip lesions スキップ病変（Skip lesions） Skip lesions（スキップ病変） を探す¹。
• 単純X線は早期には正常のことがあり、椎間腔intervertebral disc space 椎間腔（intervertebral disc space）intervertebral disc space（椎間腔） の狭小化と終板 endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis） endplate / lamina terminalis（終板） 近傍の骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） は遅れて現れる。CTは骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） と脊椎不安定性 spinal instability 脊椎不安定性（spinal instability） spinal instability（脊椎不安定性） の評価、術前計画preoperative planning 術前計画（preoperative planning）preoperative planning（術前計画） に最適¹。
• ⚠️ 画像ガイド下穿刺image-guided puncture 画像ガイド下穿刺（image-guided puncture）image-guided puncture（画像ガイド下穿刺） の感度はしばしば50%未満と低い¹。陰性でも否定できない。
• ⚠️ 白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）を欠く例が多い。 単一の検査結果で診断を下しても否定してもならない¹。

⚠️ Modic変化Modic changeModic変化（Modic change）Modic change（Modic変化）のType 1と紛らわしい。 高度・広範なType 1変化に椎間腔 intervertebral disc space 椎間腔（intervertebral disc space） intervertebral disc space（椎間腔） 狭小化・終板endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis）endplate / lamina terminalis（終板） 破壊と発熱・炎症反応上昇elevated inflammatory markers 炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇） が加わるときに本症を疑う、という順序で読む。

治療

• ⭐ 細菌性の大部分で、非経口または生物学的利用能 bioavailability 生物学的利用能（bioavailability） bioavailability（生物学的利用能） の高い経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） を合計6週間が推奨される（強い推奨・低い質のエビデンス）²。
• この6週間という数字の根拠は、フランス71施設の非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） 無作為化試験である。1年時点の治癒は6週間群160/176例（90.9%）、12週間群159/175例（90.9%）で、群間差0.05%（95%CI −6.2〜6.3）と6週間は12週間に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）だった³。
• ⚠️ 一律に6週間で終えるわけではない。 総説は、75歳超・黄色ブドウ球菌感染・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）や神経学的徴候 neurological signs 神経学的徴候（neurological signs） neurological signs（神経学的徴候） を伴う例ではより長い治療から利益を得る可能性を指摘する¹。
• Brucella属による例は合計3か月（強い推奨・中等度の質）²。結核性は結核性脊椎炎tuberculous spondylitis結核性脊椎炎（tuberculous spondylitis）tuberculous spondylitis（結核性脊椎炎）の抗結核化学療法 antituberculous chemotherapy 抗結核化学療法（antituberculous chemotherapy） antituberculous chemotherapy（抗結核化学療法） に従う。
• 経路は静注に固執しない。 2019年のOVIVA試験以降、経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） による治療が現実的な選択肢として広く受け入れられつつある¹。
• 反応の評価は、抗菌薬開始から約4週後に臨床評価と併せて赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）を見る（弱い推奨）。⚠️ 臨床・検査上の反応が良好なら、フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） MRIを定期的には撮らない（強い推奨）²。画像所見は改善に遅れる。

手術

適切な抗菌薬治療にもかかわらず進行する神経脱落症状 neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit） neurological deficit（神経脱落症状）・進行する変形・脊椎不安定性spinal instability脊椎不安定性（spinal instability）spinal instability（脊椎不安定性）があれば手術を行う（強い推奨）。他に原因のない菌血症の持続・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） や、適切な内科治療下での疼痛増悪では、固定の有無を問わずデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） を提案する（弱い推奨）²。総説はさらに、開放生検open biopsy 開放生検（open biopsy）open biopsy（開放生検） の必要・難治性疼痛intractable pain難治性疼痛（intractable pain）intractable pain（難治性疼痛）・保存的治療の失敗も適応に挙げる¹。

💡 保存的治療が失敗しやすい因子（MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）・菌血症・脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）の合併・他部位の骨髄炎・神経障害・脊椎不安定性spinal instability脊椎不安定性（spinal instability）spinal instability（脊椎不安定性）・糖尿病・65歳超・静脈注射薬物使用intravenous drug use静脈注射薬物使用（intravenous drug use）intravenous drug use（静脈注射薬物使用）・免疫抑制・頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 胸椎 thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎） 病変・多椎間病変multilevel involvement多椎間病変（multilevel involvement）multilevel involvement（多椎間病変））を持つ患者では、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） がよい転帰につながる¹。

鑑別

まとめ

• 隣接する2椎体と間の椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） が一続きに侵される感染で、経路は血行性が最多。小児では椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） が初発部位になる。
• 起因菌はS. aureusが最多。血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） ではS. epidermidis、流行地では結核菌 Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌）・Brucella属を考える。
• 症状は背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） が約9割だが、全身症状は約65%、神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） は5〜30%。白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を欠く例も多い。
• 診断はMRIが基準で、血液培養2セットと赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPを必ず取る。培養陰性なら画像ガイド下生検 image-guided biopsy 画像ガイド下生検（image-guided biopsy） image-guided biopsy（画像ガイド下生検） （⚠️ 感度は50%未満）。
• 治療は合計6週間が標準（12週間に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性））。Brucella属は3か月。反応が良好ならフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） MRIは要らない。
• 手術は進行する神経障害・変形・不安定性、そして内科治療の失敗に限る。