関節リウマチ

🧠 全体像：関節リウマチは、滑膜炎synovitis 滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） からパンヌス Pannus パンヌス（Pannus） Pannus（パンヌス） （pannus）形成、軟骨・骨びらんへ進む慢性全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） である。早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） 後、疾患修飾性抗リウマチ薬disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) 疾患修飾性抗リウマチ薬（disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)）disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)（疾患修飾性抗リウマチ薬） （DMARDDMARD, disease-modifying antirheumatic drug）を開始し、寛解または低疾患活動性を目標に治療を調整する。

病態

遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） （HLAHLA（human leukocyte antigen）-DRB1共有エピトープ shared epitope 共有エピトープ（shared epitope） shared epitope（共有エピトープ） （shared epitope）など）と喫煙、歯周病periodontal disease 歯周病（periodontal disease）periodontal disease（歯周病） などの環境要因を背景に蛋白のシトルリン化 citrullination シトルリン化（citrullination） citrullination（シトルリン化） が起こり、抗シトルリン化蛋白抗体anti-citrullinated protein antibody, ACPA 抗シトルリン化蛋白抗体（anti-citrullinated protein antibody, ACPA）anti-citrullinated protein antibody, ACPA（抗シトルリン化蛋白抗体） （ACPAACPA, anti-citrullinated protein antibody）が産生される。T細胞、B細胞、TNFTNF（tumour necrosis factor）、IL-6などが滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） を維持し、増殖滑膜pannus 増殖滑膜（pannus）pannus（増殖滑膜） が軟骨・骨を破壊する。リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） はIgG Fcに対する自己抗体で、RA以外でも陽性となる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>＋喫煙など"] --> B["蛋白の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='citrullination'>シトルリン化</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-citrullinated protein antibody'>ACPA</span>・RF、T/B細胞活性化"]
    C --> D["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span>と血管新生"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pannus formation'>パンヌス形成</span>"]
    E --> F["骨びらん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cartilage destruction'>軟骨破壊</span>・変形"]

臨床像

MCP、PIP、手関節、MTPを中心に左右対称の疼痛・腫脹と朝のこわばり morning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness） morning stiffness（朝のこわばり） を来す。DIP、第1 CMC、胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） は通常保たれるが、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） は侵されうる。

関節外病変extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation）extra-articular manifestation（関節外病変） には皮下リウマトイド結節 rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules） rheumatoid nodules（リウマトイド結節）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、強膜炎、末梢血管炎、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）、続発性Sjögren病がある。Felty症候群Felty syndrome Felty症候群（Felty syndrome）Felty syndrome（Felty症候群） はRA、好中球減少、脾腫の組合せである。炎症と治療薬の双方が感染・心血管リスクを高めうる。

診断と分類

診断は炎症性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） の分布・持続、血清、炎症反応、画像を統合し、感染性関節炎septic (infectious) arthritis感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎）、結晶誘発性関節炎crystal-induced arthritis結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis）crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎）、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）などを除外する。RF、ACPA、CRPCRP（C-reactive protein）/ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）を測定し、単純X線を基準画像とする。超音波・MRIMRI（magnetic resonance imaging）は早期滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） や骨びらんの検出に有用である。

💡 画像は診断・評価に使うが、「画像の寛解」を治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） に足しても上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は示されていない。 DMARD未治療の早期関節リウマチ230例で、超音波のパワードプラ power Doppler パワードプラ（power Doppler） power Doppler（パワードプラ） 信号消失まで目標に含める戦略と従来の臨床目標だけの戦略を比べたところ、MRIの骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）・滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）・腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） 滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） に差はなく、2年間のMRIびらん進行も39%対33%（相対リスクrelative risk, RR相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 1.16、95%CI 0.81〜1.66、P=0.40）で差がなかった¹。超音波・MRIは早期滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） や骨びらんの検出には有用でも、寛解の判定基準や治療調整の目標として上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する根拠は乏しい。

急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） や感染疑いでは関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の細胞数、結晶、Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）、培養を優先する。

2010 ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） は、他疾患で説明できない1関節以上の臨床的滑膜炎 clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis） clinical synovitis（臨床的滑膜炎） を対象とし、合計 ≥6/10点で分類する²。

💡 2010年基準が作られたのは、1987年基準が早期例を拾えなかったからである。 1987年ACR基準は発症早期の症例に対する感度が不足すると批判されており、2010年基準はそれを受けた改訂である²。2010年基準は「他疾患で説明できない滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） が1関節以上ある」ことを入口条件に置き、関節の数と部位（0〜5点）・血清学的異常・急性期反応物質acute-phase reactant急性期反応物質（acute-phase reactant）acute-phase reactant（急性期反応物質）・症状持続期間の4領域を合計10点満点で採点し、6点以上を確定的関節リウマチとする²。旧基準は試験で問われうるので、置き換わったという位置づけとあわせて覚える。

疾患活動性は腫脹・圧痛関節数tender joint count圧痛関節数（tender joint count）tender joint count（圧痛関節数）、患者評価、CRP/ESRを含む検証済み複合指標 composite index 複合指標（composite index） composite index（複合指標） で反復評価する。DAS28DAS28（Disease Activity Score in 28 joints）は経時追跡に使えるが足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を含まず、IL-6阻害薬やJAKJAK（Janus kinase）阻害薬では炎症反応低下の影響を強く受けるため、DAS28 <2.6だけを厳格な寛解とはみなさない。寛解判定にはACR/EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology） Boolean基準、SDAI、CDAICDAI（Clinical Disease Activity Index）を優先する。2022年改訂のBoolean 2.0は、患者全般評価patient global assessment 患者全般評価（patient global assessment）patient global assessment（患者全般評価） （PtGA、0〜10 cm）の閾値を従来の1 cmから2 cmへ引き上げたもので、これによりBoolean基準とSDAI・CDAIの一致度が改善し、いずれの寛解定義も後のHAQ ≤0.5とX線非進行を予測することが4試験2048例で検証された³。

目標達成型治療

flowchart TD
    A["RA診断"] --> B["メトトレキサート＋葉酸を基本に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug'>csDMARD</span>開始"]
    B --> C["1〜3か月ごとに活動性と安全性を評価"]
    C --> D{"3か月で改善・6か月で目標達成か"}
    D -->|"はい"| E["寛解/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoactive'>低活動</span>性を維持し減量を慎重に検討"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biologic disease-modifying antirheumatic drug'>bDMARD</span>追加を基本とし<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Janus kinase'>JAK</span>阻害薬は個別リスク評価後に検討"]
    F --> C

• 第一選択は週1回のメトトレキサート（MTXMTX, methotrexate）＋葉酸である。禁忌・不耐ならレフルノミドleflunomideレフルノミド（leflunomide）leflunomide（レフルノミド）、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）などを選ぶ。軽症選択例ではヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） も用いる。
• グルココルチコイドは必要時の短期ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） に限定し、速やかに減量・中止する。NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）は症状を軽減するが関節破壊 joint destruction 関節破壊（joint destruction） joint destruction（関節破壊） を防がない。
• EULAR 2025では、初期csDMARDcsDMARD（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug）戦略で目標未達なら予後因子による振り分けを行わず、TNF阻害薬、IL-6経路阻害薬IL-6 pathway inhibitorIL-6経路阻害薬（IL-6 pathway inhibitor）IL-6 pathway inhibitor（IL-6経路阻害薬）、アバタセプトabataceptアバタセプト（abatacept）abatacept（アバタセプト）、リツキシマブなどの生物学的DMARD（bDMARDbDMARD, biologic disease-modifying antirheumatic drug）を追加する⁴。JAK阻害薬など標的合成DMARD（tsDMARDtsDMARD, targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug）は個別の安全性評価後に検討する。2022年版までは「予後不良因子がある場合に限りbDMARD追加」だったので、振り分けを外したという変更点で覚える⁴。
• JAK阻害薬は重篤感染、帯状疱疹、主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）、悪性腫瘍、VTEVTE（venous thromboembolism）リスクを個別評価し、特に高齢、喫煙、心血管・悪性腫瘍リスク例では慎重に選択する。この慎重さの根拠はORAL Surveillance試験で、FDAFDA（Food and Drug Administration）はこれを受けてトファシチニブ tofacitinibトファシチニブ（tofacitinib） tofacitinib（トファシチニブ）・バリシチニブbaricitinibバリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ）・ウパダシチニブupadacitinib ウパダシチニブ（upadacitinib）upadacitinib（ウパダシチニブ） にMACE・悪性腫瘍・血栓症・死亡増加の枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）を課し、50歳以上かつ心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） を1つ以上持つ患者で特にリスクが高いとした⁵。
• b/tsDMARD前に結核、B/C型肝炎、ワクチン歴を確認する。MTXは妊娠、重度肝障害などで禁忌となる。

破壊が進行し疼痛・機能障害が残る場合は人工関節置換、滑膜切除synovectomy 滑膜切除（synovectomy）synovectomy（滑膜切除） などを検討する。

グルココルチコイド中止後も6か月以上の持続寛解 durable remission 持続寛解（durable remission） durable remission（持続寛解） が続けばDMARDの用量減量・投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） 延長を検討できるが、全中止は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすいため継続を基本とする。

まとめ

• RAは小関節 small joint 小関節（small joint） small joint（小関節） 優位の対称性滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）、ACPA/RF、炎症反応、画像を統合して診断する。
• 分類基準 ≥6点は診断補助であり、鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） を代替しない²。
• MTXを軸に早期治療し、3か月で改善、6か月で目標達成を目指して調整する。