ベゾルド膿瘍

🧠 全体像：ベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）は、急性乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）で破壊が進んだ乳突尖の内側皮質medial cortex内側皮質（medial cortex）medial cortex（内側皮質）骨を膿が突き破り、胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）の付着部を伝って頸部深部へ下降するという解剖学的経路そのものが定義になっている疾患である。乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）の含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）化が発達した年長児・成人に起こり、含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）化が未発達な乳幼児では乳突尖の骨壁が厚く浸食されにくいためまず起こらない——この年齢依存性age-dependent年齢依存性（age-dependent）age-dependent（年齢依存性）が病態理解の核である。頸部の腫脹・斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）という耳と離れた場所の所見から乳突炎を疑えるかどうかが診断の分かれ目になる。

病態

乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）内の感染（急性融合性乳様突起炎coalescent mastoiditis融合性乳様突起炎（coalescent mastoiditis）coalescent mastoiditis（融合性乳様突起炎））が持続すると、骨中隔だけでなく乳突尖の皮質骨cortical皮質骨（cortical）cortical（皮質骨）も破壊されうる。乳突尖のうち胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）が付着する部位より内側の皮質骨cortical皮質骨（cortical）cortical（皮質骨）が破れると、膿は骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）下ではなく側頭下窩infratemporal fossa側頭下窩（infratemporal fossa）infratemporal fossa（側頭下窩）へ流出し、深頸筋膜deep cervical fascia深頸筋膜（deep cervical fascia）deep cervical fascia（深頸筋膜）に沿って胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）の深部・頸部へ下降する¹。

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coalescent mastoiditis'>融合性乳様突起炎</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastoid air cells'>乳突蜂巣</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone erosion'>骨破壊</span>性感染）"] --> B["乳突尖の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical'>皮質骨</span>破壊"]
    B --> C{"破綻する部位は？"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternocleidomastoid / SCM'>胸鎖乳突筋</span>付着部より外側"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subperiosteal abscess'>骨膜下膿瘍</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postauricular'>耳後部</span>腫脹）"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternocleidomastoid / SCM'>胸鎖乳突筋</span>付着部より内側"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infratemporal fossa'>側頭下窩</span>へ膿が流出"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep cervical fascia'>深頸筋膜</span>に沿って下降"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bezold abscess'>ベゾルド膿瘍</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternocleidomastoid / SCM'>胸鎖乳突筋</span>に沿う頸部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep abscess'>深部膿瘍</span>）"]

⭐ 乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）の含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）化が発達した年長児・成人に起こる。 乳幼児は乳突尖そのものが未発達で骨壁が厚く緻密なため、感染が骨を突き破って頸部へ抜けにくく、本膿瘍は極めて稀である²。同じ乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）でも年齢によって進展方向が変わりうる点が学習上の要である。

臨床像

• 耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・難聴といった中耳炎・乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）に共通する所見に加え、胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）に沿った有痛性の頸部腫脹と、患側への斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）を来す。
• 発熱を伴うことが多く、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）を合併することがある。
• 耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）の腫脹が目立たないまま頸部腫脹が前景に立つことがあり、単独の頸部所見だけを見ると耳鼻科疾患を想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）しにくい。

⚠️ 頸部腫脹・斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）を来す小児・成人で、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）や乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）の既往・所見があれば、化膿性リンパ節炎や咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）など他の深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）症だけでなくベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）を鑑別に入れる。咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）も頸部腫脹・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）様の姿勢を来しうるが、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）や乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）の先行所見を欠き、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）が前景に立つ点で区別の手がかりになる。

診断

造影CT（側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨）＋頸部）が診断と手術計画の要である²。乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）の含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）消失・骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）と、胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）に沿う頸部の膿瘍貯留を一連の検査で評価する。耳鏡検査Otoscopy耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査）では鼓膜の膨隆・発赤や外耳道後上壁tegmental wall上壁（tegmental wall）tegmental wall（上壁）の下垂がみられ、急性乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）に準じた耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）の腫脹・圧痛を伴うことが多い。血液検査は白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）などの炎症所見の確認と、抗菌薬選択のための血液培養・膿培養を行う。起因菌は連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）が最も頻度が高く、黄色ブドウ球菌、肺炎球菌なども報告されている²。静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）を疑う場合は造影CTで充盈欠損empty delta sign充盈欠損（empty delta sign）empty delta sign（充盈欠損）を評価する²。

治療

経験的な静注広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）に加え、乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）と頸部膿瘍neck abscess頸部膿瘍（neck abscess）neck abscess（頸部膿瘍）のドレナージを組み合わせる。経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）はバンコマイシンやセフトリアキソンなどのグラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）をカバーする薬剤を軸に、深頸部への進展を踏まえてピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）（タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）配合）のような広域薬や、クリンダマイシン・メトロニダゾールによる嫌気性菌カバーを組み合わせる報告が多い²。文献レビューでは28例中21例（75%）で乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）が行われており、抗菌薬単独での治癒は期待できない²。

⚠️ 抗菌薬だけで治そうとしない。 骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）を伴う感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）と頸部の膿瘍腔abscess cavity膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔）が残る限り、外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）を組み合わせなければ改善しない。

合併症

⚠️ 未治療のまま進行すると縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）へ波及しうる（未治療例では致死的となりうると報告される）²。文献レビュー28例の併存合併症としては側静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）（脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症））が6例と最も多く記録され、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）もそれぞれ1例ずつ報告されている²。乳突炎の他の進展経路と同様、乳突尖からの下降だけでなく頭蓋内方向への進展が並行して起こりうる点を念頭に置く。

💡 内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）の血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）が化膿性病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）から遠隔臓器へ播種する像はLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）と機序が共通するが、レビュー対象28例で内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎）そのものが一般的な合併症として報告されているわけではなく、個別例でLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）との併存が記述されているにとどまる²。

まとめ

• ベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）は、乳突尖のうち胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）付着部より内側の皮質骨cortical皮質骨（cortical）cortical（皮質骨）が破れ、膿が深頸筋膜deep cervical fascia深頸筋膜（deep cervical fascia）deep cervical fascia（深頸筋膜）に沿って頸部深部へ下降した状態である。
• 乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）の含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）化が発達した年長児・成人に起こり、乳幼児では乳突尖が未発達なため稀という年齢依存性age-dependent年齢依存性（age-dependent）age-dependent（年齢依存性）が要点。
• 耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）に加え、胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）に沿う有痛性頸部腫脹と斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）が特徴的な臨床像で、咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）など他の深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）症との鑑別を要する。
• 診断は造影CT（側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨）＋頸部）＋血算・CRP・培養。治療はバンコマイシン・セフトリアキソンなどの静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）（嫌気性菌カバーとしてクリンダマイシン・メトロニダゾールを併用することが多い）に、乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）・頸部膿瘍neck abscess頸部膿瘍（neck abscess）neck abscess（頸部膿瘍）ドレナージを組み合わせる。
• ⚠️ 縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）へ波及しうるほか、側静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）（脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症））が併存合併症として最も多く、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）も来しうる。