耳痛

🧠 全体像：耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） の診療は「耳そのものが悪いのか、それとも別の場所の痛みが耳に映っているのか」の1点から始まる。前者を原発性耳痛primary otalgia原発性耳痛（primary otalgia）primary otalgia（原発性耳痛）（外耳・中耳由来）、後者を関連痛性耳痛referred otalgia関連痛性耳痛（referred otalgia）referred otalgia（関連痛性耳痛）（歯・咽頭・頸部などからの放散）と呼ぶ。原発性は耳の診察で異常が見えるが、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） 性は耳が正常に見えるのに強く痛むという逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） が診断の落とし穴になる。原発性は小児に、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） 性は成人に多く、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） の原因で最も多いのは顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） と歯の感染である¹。

原発性耳痛：外耳か中耳か

💡 耳珠圧痛tragal tenderness耳珠圧痛（tragal tenderness）tragal tenderness（耳珠圧痛）・耳介牽引痛pain on auricular traction 耳介牽引痛（pain on auricular traction）pain on auricular traction（耳介牽引痛） の有無が、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけでは判断しづらい両者を分ける最も実用的な鑑別点である。

その他の原発性の原因として、耳垢栓塞Cerumen impaction耳垢栓塞（Cerumen impaction）Cerumen impaction（耳垢栓塞）（自浄作用self-cleaning mechanism 自浄作用（self-cleaning mechanism）self-cleaning mechanism（自浄作用） の障害）やRamsay Hunt症候群Ramsay Hunt syndromeRamsay Hunt症候群（Ramsay Hunt syndrome）Ramsay Hunt syndrome（Ramsay Hunt症候群）（耳性帯状疱疹herpes zoster oticus耳性帯状疱疹（herpes zoster oticus）herpes zoster oticus（耳性帯状疱疹）。耳介・外耳道の水疱、強い耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、末梢性顔面神経麻痺peripheral facial nerve palsy末梢性顔面神経麻痺（peripheral facial nerve palsy）peripheral facial nerve palsy（末梢性顔面神経麻痺））がある。⚠️ Ramsay Hunt症候群Ramsay Hunt syndrome Ramsay Hunt症候群（Ramsay Hunt syndrome）Ramsay Hunt syndrome（Ramsay Hunt症候群） の痛みは水疱より先に出ることがあり、発疹を欠く例もある¹。耳の所見が乏しい強い耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） に顔面神経麻痺 facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy） facial nerve palsy（顔面神経麻痺）・難聴・めまいが加われば、水疱を待たずにこれを考える。

関連痛性耳痛：どこから放散するか

耳介・外耳道・鼓膜は三叉神経・顔面神経・舌咽神経glossopharyngeal nerve, IX舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX）glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経）・迷走神経・頸神経cervical 頸神経（cervical）cervical（頸神経） （C2〜C3）という複数の脳神経・頸神経cervical 頸神経（cervical）cervical（頸神経） の感覚枝が重複して分布する。そのため、これらの神経が支配する別の部位の痛みが、耳の痛みとして知覚されることがある（関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛））。

⭐ 耳の診察所見が正常なのに持続する片側耳痛 unilateral otalgia 片側耳痛（unilateral otalgia） unilateral otalgia（片側耳痛） を訴える成人では、頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）による関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） を鑑別に入れる。耳の異常がないことは、耳痛otalgia 耳痛（otalgia）otalgia（耳痛） の原因が良性であることを意味しない。関連痛性耳痛referred otalgia 関連痛性耳痛（referred otalgia）referred otalgia（関連痛性耳痛） で重い原因を疑わせる病歴は、進行する・治まらない症状、意図しない体重減少unintentional weight loss意図しない体重減少（unintentional weight loss）unintentional weight loss（意図しない体重減少）、労作時の痛み、喫煙・多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）、免疫不全・冠動脈疾患・癌・糖尿病の既往、50歳以上での新規発症である。頭頸部腫瘍head and neck tumor 頭頸部腫瘍（head and neck tumor）head and neck tumor（頭頸部腫瘍） に限れば、喫煙・飲酒・50歳以上・放射線被曝radiation exposure放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝）・体重減少が危険因子で、耳の診察が正常な耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） に腫瘍の症状や危険因子があれば、咽頭・喉頭を見る鼻咽喉ファイバー nasopharyngeal fiberscope 鼻咽喉ファイバー（nasopharyngeal fiberscope） nasopharyngeal fiberscope（鼻咽喉ファイバー） 検査とMRIへ進む¹。

⚠️ 50歳以上で耳の診察が正常な耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） では、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)）giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎）も評価する。冠動脈疾患の危険因子を持つ人の耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、特に労作で出る耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） では、心筋梗塞を疑えばただちに急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） の評価を始める¹。

見逃してはいけない耳痛

⚠️ 高齢者・糖尿病患者の治療抵抗性の耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） は悪性外耳道炎malignant otitis externa悪性外耳道炎（malignant otitis externa）malignant otitis externa（悪性外耳道炎）（壊死性外耳炎necrotizing otitis externa壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa）necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎））を疑う。 外耳炎otitis externa 外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） が軟骨・骨を越えて側頭骨 temporal bone側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨）・頭蓋底へ進展した骨髄炎で、緑膿菌が代表的な原因菌である。治療に反応しない強い夜間痛 night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、持続する膿性耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏）、外耳道床floor of the external auditory canal 外耳道床（floor of the external auditory canal）floor of the external auditory canal（外耳道床） の肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織）、顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） などの脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） を認めたら、単純な外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） として局所治療のみで経過を見てはならない。系統的レビューでは耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） がほぼ全例（96%）にみられ、肉芽granulation 肉芽（granulation）granulation（肉芽） は69%にとどまる。糖尿病は84%だが、免疫抑制の危険因子の報告がない例も10%あり、緑膿菌が分離されたのは62%である²。糖尿病がないこと、緑膿菌が出ないことでは否定できない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Otoscopy'>耳鏡検査</span>で異常があるか"}
    B -->|"あり"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tragal tenderness'>耳珠圧痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on auricular traction'>耳介牽引痛</span>は陽性か"}
    C -->|"陽性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otitis externa'>外耳炎</span>"]
    C -->|"陰性"| E{"どこに所見があるか"}
    E -->|"鼓膜の発赤・膨隆"| E1["中耳炎"]
    E -->|"耳介・外耳道の水疱"| E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ramsay Hunt syndrome'>Ramsay Hunt症候群</span>"]
    B -->|"なし・正常"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporomandibular joint (TMJ)'>顎関節</span>・歯・咽頭・喉頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>を評価"]
    F --> F1{"50歳以上・喫煙・飲酒・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation exposure'>放射線被曝</span><br>体重減少・腫瘍を思わせる症状は"}
    F1 -->|"あり"| F2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasopharyngeal fiberscope'>鼻咽喉ファイバー</span>とMRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head and neck cancer'>頭頸部癌</span>を探す<br>50歳以上は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)'>巨細胞性動脈炎</span>も評価"]
    D --> G{"高齢・糖尿病・免疫不全で治療抵抗性か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant otitis externa'>悪性外耳道炎</span>を評価"]

まとめ

• 耳痛otalgia 耳痛（otalgia）otalgia（耳痛） はまず原発性（外耳・中耳由来）か関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） 性（歯・咽頭・頸部からの放散）かを見極める。
• 耳珠圧痛tragal tenderness耳珠圧痛（tragal tenderness）tragal tenderness（耳珠圧痛）・耳介牽引痛pain on auricular traction 耳介牽引痛（pain on auricular traction）pain on auricular traction（耳介牽引痛） は外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） で陽性、中耳炎で陰性という違いが鑑別に使える。
• 原発性は小児に、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） 性は成人に多く、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） の原因で最も多いのは顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） と歯の感染である。
• 耳が正常に見えるのに耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） が続くときは、放散元（顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）・歯・咽頭・喉頭・頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）・心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血））を探す。成人で50歳以上・喫煙・飲酒・放射線被曝radiation exposure放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝）・体重減少などがあれば頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） を鼻咽喉ファイバー nasopharyngeal fiberscope 鼻咽喉ファイバー（nasopharyngeal fiberscope） nasopharyngeal fiberscope（鼻咽喉ファイバー） とMRIで探し、50歳以上では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)） giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） も評価する。労作で出る耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） や冠動脈疾患の危険因子があれば心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を考える。
• Ramsay Hunt症候群Ramsay Hunt syndrome Ramsay Hunt症候群（Ramsay Hunt syndrome）Ramsay Hunt syndrome（Ramsay Hunt症候群） の痛みは水疱より先行しうる。
• 高齢者・糖尿病患者の治療抵抗性耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） は悪性外耳道炎 malignant otitis externa 悪性外耳道炎（malignant otitis externa） malignant otitis externa（悪性外耳道炎） を疑い、局所治療のみで経過を見ない。