外耳炎

🧠 全体像：外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） は外耳道皮膚の急性びまん性炎症で、耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）圧痛・耳介牽引auricular traction 耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引） 痛と、鼓膜は保たれているのに耳が痛いという組み合わせが典型である。緑膿菌と黄色ブドウ球菌が主因で、治療の柱は局所耳内洗浄（耳内清掃aural toilet耳内清掃（aural toilet）aural toilet（耳内清掃））と局所抗微生物薬 topical antimicrobial 局所抗微生物薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗微生物薬） であり、全身性抗菌薬は原則不要である¹。糖尿病・高齢・免疫不全患者の治療抵抗性の強い夜間痛 night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛） と肉芽 granulation 肉芽（granulation） granulation（肉芽） は、頭蓋底骨髄炎skull base osteomyelitis 頭蓋底骨髄炎（skull base osteomyelitis）skull base osteomyelitis（頭蓋底骨髄炎） である壊死性外耳炎necrotizing otitis externa壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa）necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎）を疑う危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） である。

病態と危険因子

外耳道皮膚は自浄作用 self-cleaning mechanism 自浄作用（self-cleaning mechanism） self-cleaning mechanism（自浄作用） （耳垢Cerumen 耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢） の排出、酸性pH、疎水性の皮脂 sebum 皮脂（sebum） sebum（皮脂） 膜）で微生物の定着を防いでいる。この防御機構が破綻すると、外耳道皮膚のびまん性炎症である急性外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） （acute otitis externa）が生じる。

• 水泳・入浴などによる湿潤環境（いわゆる「swimmer’s ear」）
• 綿棒cotton swab 綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒） や掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） による微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） で皮膚バリアが破綻する
• 補聴器・耳栓earplug耳栓（earplug）earplug（耳栓）・イヤホンによる外耳道の閉塞と蒸れ
• 湿疹、乾癬、アレルギー性接触皮膚炎allergic contact dermatitisアレルギー性接触皮膚炎（allergic contact dermatitis）allergic contact dermatitis（アレルギー性接触皮膚炎）などの基礎皮膚疾患
• 耳垢Cerumen 耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢） の欠乏または逆に耳垢栓塞 Cerumen impaction 耳垢栓塞（Cerumen impaction） Cerumen impaction（耳垢栓塞） による自浄作用 self-cleaning mechanism 自浄作用（self-cleaning mechanism） self-cleaning mechanism（自浄作用） の障害

黒色〜灰色の分泌物と強い掻痒を伴う例、抗菌薬点耳 instillation of ear drops 点耳（instillation of ear drops） instillation of ear drops（点耳） が先行する例ではAspergillus nigerによる真菌性外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） （耳真菌症otomycosis耳真菌症（otomycosis）otomycosis（耳真菌症））を考え、局所抗真菌薬topical antifungal agents 局所抗真菌薬（topical antifungal agents）topical antifungal agents（局所抗真菌薬） へ切り替える。

💡 外耳炎otitis externa 外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） は「外耳道の蜂窩織炎」とイメージすると、なぜ耳珠圧痛 tragal tenderness耳珠圧痛（tragal tenderness） tragal tenderness（耳珠圧痛）・耳介牽引auricular traction 耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引） 痛が誘発され、なぜ局所治療が中心になるかが理解しやすい。皮膚表層の限局した感染であり、全身に抗菌薬を回す必要は通常ない。

臨床像と診断

• 急性発症の耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）、耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）
• 耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） （漿液性〜膿性）
• 外耳道の腫脹による軽度の伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）
• 耳珠圧迫tragal pressure 耳珠圧迫（tragal pressure）tragal pressure（耳珠圧迫） または耳介牽引 auricular traction 耳介牽引（auricular traction） auricular traction（耳介牽引） で疼痛が増悪することが最も特徴的な所見

診断は病歴と耳鏡検査 Otoscopy 耳鏡検査（Otoscopy） Otoscopy（耳鏡検査） による臨床診断で、外耳道皮膚のびまん性発赤 diffuse erythemaびまん性発赤（diffuse erythema） diffuse erythema（びまん性発赤）・浮腫、デブリdebrisデブリ（debris）debris（デブリ）・膿性分泌物を確認する。鼓膜は保たれるが、腫脹のために視認できないことがある。中耳炎との鑑別では、外耳炎otitis externa 外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） は耳珠圧痛 tragal tenderness耳珠圧痛（tragal tenderness） tragal tenderness（耳珠圧痛）・牽引痛traction tenderness 牽引痛（traction tenderness）traction tenderness（牽引痛） が陽性で鼓膜可動性は評価困難、中耳炎は牽引痛 traction tenderness 牽引痛（traction tenderness） traction tenderness（牽引痛） が陰性で鼓膜の発赤・膨隆・可動性低下が主体という違いに着目する。

治療

flowchart TD
  A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otitis externa'>外耳炎</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aural toilet'>耳内清掃</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debris'>デブリ</span>・分泌物の除去） + 鎮痛 + 患耳を乾燥に保つ"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical antimicrobial'>局所抗微生物薬</span> ± 局所ステロイドを7〜10日間"]
  C --> D{"外耳道が高度腫脹し<br>薬液が届きにくい?"}
  D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ear wick'>耳内ウィック</span>を留置して薬液を届ける"]
  D -->|"なし"| F["48〜72時間で再評価"]
  F --> G{"改善しない、または高リスク?"}
  G -->|"あり"| H["培養、診断再検討、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing otitis externa'>壊死性外耳炎</span>を除外"]

• 単純な急性外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） に全身性抗菌薬は原則不要である¹。耳介周囲蜂窩織炎periauricular cellulitis 耳介周囲蜂窩織炎（periauricular cellulitis）periauricular cellulitis（耳介周囲蜂窩織炎） への進展、糖尿病・免疫不全などの高リスク患者、感染拡大の徴候がある場合にのみ全身治療を追加する。
• 局所薬は酢酸系 Acetic acid酢酸系（Acetic acid） Acetic acid（酢酸系）、抗菌薬単剤、抗菌薬+ステロイド（デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）など）配合など複数の選択肢があり、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 点耳薬 otic drops 点耳薬（otic drops） otic drops（点耳薬） （シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、オフロキサシンofloxacinオフロキサシン（ofloxacin）ofloxacin（オフロキサシン））は非耳毒性で鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） 例にも使用しやすい。
• ⚠️ 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） が疑われる、またはチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 留置例では、アミノグリコシド系など耳毒性のある製剤の点耳 instillation of ear drops 点耳（instillation of ear drops） instillation of ear drops（点耳） を避け、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） など非耳毒性の製剤を選ぶ¹。
• 疼痛が強い場合は非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） やアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） で鎮痛し、原因となった水泳・掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）・補聴器使用などの誘因を治療後も避けるよう指導する。

壊死性外耳炎（悪性外耳炎）

外耳道の感染が軟骨・骨を越えて側頭骨 temporal bone側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨）・頭蓋底へ進展する頭蓋底骨髄炎 skull base osteomyelitis 頭蓋底骨髄炎（skull base osteomyelitis） skull base osteomyelitis（頭蓋底骨髄炎） で、緑膿菌が代表的な原因菌である。

⚠️ 高齢、糖尿病、免疫不全の患者で、治療に反応しない強い夜間耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、持続する膿性耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏）、外耳道床floor of the external auditory canal 外耳道床（floor of the external auditory canal）floor of the external auditory canal（外耳道床） の肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織）、脳神経障害cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害） （特に顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺））を認めたら壊死性外耳炎 necrotizing otitis externa 壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa） necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎） を疑う。血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） 不良の糖尿病患者は最大の危険群であり、単純な外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） として局所治療のみで経過を見てはならない²。

• 培養検査culture培養検査（culture）culture（培養検査）、炎症性マーカー、高分解能high resolution, HR 高分解能（high resolution, HR）high resolution, HR（高分解能） コンピュータ断層撮影（CTCT, computed tomography）と造影磁気共鳴画像 contrast-enhanced MRI 造影磁気共鳴画像（contrast-enhanced MRI） contrast-enhanced MRI（造影磁気共鳴画像） で骨・軟部組織・頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） を評価する。
• 糖尿病管理を含む全身管理下で、緑膿菌を標的とした全身性抗菌薬治療（フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 中心、重症例では抗緑膿菌性βラクタム系を併用）を、改善を確認しながら少なくとも6週間継続する²。
• 難治例へのデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） や、補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） としての高圧酸素療法 hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy） hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） は専門施設で個別に検討する。高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） は標準治療を置き換えるものではない。

鑑別診断

まとめ

• 耳珠圧痛tragal tenderness耳珠圧痛（tragal tenderness）tragal tenderness（耳珠圧痛）・耳介牽引auricular traction 耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引） 痛と正常鼓膜 normal tympanic membrane 正常鼓膜（normal tympanic membrane） normal tympanic membrane（正常鼓膜） の組み合わせは急性外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） の典型像である。
• 治療の中心は耳内清掃 aural toilet 耳内清掃（aural toilet） aural toilet（耳内清掃） と局所抗微生物薬 topical antimicrobial 局所抗微生物薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗微生物薬） で、全身性抗菌薬は高リスク例・拡大例に限る。
• 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） が疑われる例では耳毒性薬剤 ototoxic drug 耳毒性薬剤（ototoxic drug） ototoxic drug（耳毒性薬剤） を避け、糖尿病・高齢者の治療抵抗性の強い耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） は壊死性外耳炎 necrotizing otitis externa 壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa） necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎） を疑う。