外耳炎

🧠 全体像：外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）は外耳道皮膚の急性びまん性炎症で、耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）圧痛・耳介牽引auricular traction耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引）痛と、鼓膜は保たれているのに耳が痛いという組み合わせが典型である。緑膿菌と黄色ブドウ球菌が主因で、治療の柱は局所耳内洗浄（耳内清掃aural toilet耳内清掃（aural toilet）aural toilet（耳内清掃））と局所抗微生物薬であり、全身性抗菌薬は原則不要である¹。糖尿病・高齢・免疫不全患者の治療抵抗性の強い夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）と肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）は、頭蓋底骨髄炎skull base osteomyelitis頭蓋底骨髄炎（skull base osteomyelitis）skull base osteomyelitis（頭蓋底骨髄炎）である壊死性外耳炎necrotizing otitis externa壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa）necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎）を疑う危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）である。

病態と危険因子

外耳道皮膚は自浄self-cleaning自浄（self-cleaning）self-cleaning（自浄）作用（耳垢Cerumen耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢）の排出、酸性pH、疎水性の皮脂sebum皮脂（sebum）sebum（皮脂）膜）で微生物の定着を防いでいる。この防御機構が破綻すると、外耳道皮膚のびまん性炎症である急性外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）（acute otitis externa）が生じる。

• 水泳・入浴などによる湿潤環境（いわゆる「swimmer’s ear」）
• 綿棒cotton swab綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒）や掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）による微小外傷で皮膚バリアが破綻する
• 補聴器・耳栓earplug耳栓（earplug）earplug（耳栓）・イヤホンによる外耳道の閉塞と蒸れ
• 湿疹、乾癬、アレルギー性接触皮膚炎allergic contact dermatitisアレルギー性接触皮膚炎（allergic contact dermatitis）allergic contact dermatitis（アレルギー性接触皮膚炎）などの基礎皮膚疾患
• 耳垢Cerumen耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢）の欠乏または逆に耳垢栓塞Cerumen impaction耳垢栓塞（Cerumen impaction）Cerumen impaction（耳垢栓塞）による自浄self-cleaning自浄（self-cleaning）self-cleaning（自浄）作用の障害

黒色〜灰色の分泌物と強い掻痒を伴う例、抗菌薬点耳が先行する例ではAspergillus nigerによる真菌性外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）（耳真菌症otomycosis耳真菌症（otomycosis）otomycosis（耳真菌症））を考え、局所抗真菌薬topical antifungal agents局所抗真菌薬（topical antifungal agents）topical antifungal agents（局所抗真菌薬）へ切り替える。

💡 外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）は「外耳道の蜂窩織炎」とイメージすると、なぜ耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）圧痛・耳介牽引auricular traction耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引）痛が誘発され、なぜ局所治療が中心になるかが理解しやすい。皮膚表層の限局した感染であり、全身に抗菌薬を回す必要は通常ない。

臨床像と診断

• 急性発症の耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）、耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）
• 耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）（漿液性〜膿性）
• 外耳道の腫脹による軽度の伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）
• 耳珠圧迫tragal pressure耳珠圧迫（tragal pressure）tragal pressure（耳珠圧迫）または耳介牽引auricular traction耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引）で疼痛が増悪することが最も特徴的な所見

診断は病歴と耳鏡検査Otoscopy耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査）による臨床診断で、外耳道皮膚のびまん性発赤diffuse erythemaびまん性発赤（diffuse erythema）diffuse erythema（びまん性発赤）・浮腫、デブリdebrisデブリ（debris）debris（デブリ）・膿性分泌物を確認する。鼓膜は保たれるが、腫脹のために視認できないことがある。中耳炎との鑑別では、外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）は耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）圧痛・牽引痛が陽性で鼓膜可動性は評価困難、中耳炎は牽引痛が陰性で鼓膜の発赤・膨隆・可動性低下が主体という違いに着目する。

治療

flowchart TD
  A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otitis externa'>外耳炎</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aural toilet'>耳内清掃</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debris'>デブリ</span>・分泌物の除去） + 鎮痛 + 患耳を乾燥に保つ"]
  B --> C["局所抗微生物薬 ± 局所ステロイドを7〜10日間"]
  C --> D{"外耳道が高度腫脹し<br>薬液が届きにくい?"}
  D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ear wick'>耳内ウィック</span>を留置して薬液を届ける"]
  D -->|"なし"| F["48〜72時間で再評価"]
  F --> G{"改善しない、または高リスク?"}
  G -->|"あり"| H["培養、診断再検討、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing otitis externa'>壊死性外耳炎</span>を除外"]

• 単純な急性外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）に全身性抗菌薬は原則不要である¹。耳介周囲蜂窩織炎periauricular cellulitis耳介周囲蜂窩織炎（periauricular cellulitis）periauricular cellulitis（耳介周囲蜂窩織炎）への進展、糖尿病・免疫不全などの高リスク患者、感染拡大の徴候がある場合にのみ全身治療を追加する。
• 局所薬は酢酸系Acetic acid酢酸系（Acetic acid）Acetic acid（酢酸系）、抗菌薬単剤、抗菌薬+ステロイド（デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）など）配合など複数の選択肢があり、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）点耳薬（シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、オフロキサシンofloxacinオフロキサシン（ofloxacin）ofloxacin（オフロキサシン））は非耳毒性で鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）例にも使用しやすい。
• ⚠️ 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）が疑われる、またはチューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）留置例では、アミノグリコシド系など耳毒性のある製剤の点耳を避け、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）など非耳毒性の製剤を選ぶ¹。
• 疼痛が強い場合は非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）やアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）で鎮痛し、原因となった水泳・掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）・補聴器使用などの誘因を治療後も避けるよう指導する。

壊死性外耳炎（悪性外耳炎）

外耳道の感染が軟骨・骨を越えて側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨）・頭蓋底へ進展する頭蓋底骨髄炎skull base osteomyelitis頭蓋底骨髄炎（skull base osteomyelitis）skull base osteomyelitis（頭蓋底骨髄炎）で、緑膿菌が代表的な原因菌である。

⚠️ 高齢、糖尿病、免疫不全の患者で、治療に反応しない強い夜間耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）、持続する膿性耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、外耳道床の肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）、脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）（特に顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺））を認めたら壊死性外耳炎necrotizing otitis externa壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa）necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎）を疑う。血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）不良の糖尿病患者は最大の危険群であり、単純な外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）として局所治療のみで経過を見てはならない²。

• 培養検査culture培養検査（culture）culture（培養検査）、炎症性マーカー、高分解能high resolution, HR高分解能（high resolution, HR）high resolution, HR（高分解能）コンピュータ断層撮影（CT）と造影磁気共鳴画像contrast-enhanced MRI造影磁気共鳴画像（contrast-enhanced MRI）contrast-enhanced MRI（造影磁気共鳴画像）で骨・軟部組織・頭蓋内進展を評価する。
• 糖尿病管理を含む全身管理下で、緑膿菌を標的とした全身性抗菌薬治療（フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）中心、重症例では抗緑膿菌性βラクタム系を併用）を、改善を確認しながら少なくとも6週間継続する²。
• 難治例へのデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）や、補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）としての高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法）は専門施設で個別に検討する。高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法）は標準治療を置き換えるものではない。

鑑別診断

まとめ

• 耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）圧痛・耳介牽引auricular traction耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引）痛と正常鼓膜normal tympanic membrane正常鼓膜（normal tympanic membrane）normal tympanic membrane（正常鼓膜）の組み合わせは急性外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）の典型像である。
• 治療の中心は耳内清掃aural toilet耳内清掃（aural toilet）aural toilet（耳内清掃）と局所抗微生物薬で、全身性抗菌薬は高リスク例・拡大例に限る。
• 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）が疑われる例では耳毒性薬剤ototoxic drug耳毒性薬剤（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬剤）を避け、糖尿病・高齢者の治療抵抗性の強い耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）は壊死性外耳炎necrotizing otitis externa壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa）necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎）を疑う。