眼科学 · ML-25
自己免疫疾患と眼表面
The ocular surface in autoimmune diseases
🧠 全体像：眼表面（結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・角膜・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜））は、全身の自己免疫疾患が最初に、ときには唯一姿を現す場所である。病変は大きく2つの型に分かれる。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） が主に侵される型（眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、慢性移植片対宿主病 graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病））は「慢性炎症 → 瘢痕 → 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の枯渇と眼瞼の変形 → 角膜の障害」とじわじわ進む。角膜が主に侵される型（周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）、自己免疫性多内分泌腺症候群1型autoimmune polyendocrine syndrome type 1自己免疫性多内分泌腺症候群1型（autoimmune polyendocrine syndrome type 1）autoimmune polyendocrine syndrome type 1（自己免疫性多内分泌腺症候群1型）、Cogan症候群Cogan syndromeCogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群））は、角膜の周辺部や実質が溶け・濁る。治療は局所の保湿と抗炎症を土台に、瘢痕や融解が進む病型では全身の免疫抑制が欠かせず、内科と組んで長期に行う。手術は炎症を鎮めてから、眼表面を立て直すために行う。
ドライアイdry eye ドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ） 一般（定義・検査・治療の正本）はドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）、上強膜炎episcleritis 上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎） と強膜炎は上強膜炎episcleritis 上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎） と強膜炎で扱う。ここでは自己免疫疾患ごとの眼表面の病変と、その治療の組み立てを扱う。
眼表面の免疫の特徴
眼表面の3つの組織は、免疫に対する性質がそれぞれ違う。どこが侵されやすいかは、この違いで説明できる。
| 組織 | 免疫の性質 | 自己免疫疾患との関係 |
|---|---|---|
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 関連リンパ組織をもつ。眼表面の抗原を感知し、局所の免疫反応を始動し調節する能動的な免疫の境界面 | 免疫反応の舞台そのもの。慢性炎症が続くと瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） する |
| 角膜 | さまざまな炎症性の免疫疾患で傷つきやすい。中央部は周辺部に比べて侵されにくい | 病変は輪部に接する周辺部に出やすい（周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）） |
| 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜） | 炎症細胞はわずかしかない。主成分main component 主成分（main component）main component（主成分） のコラーゲンが自己免疫疾患の標的になりやすい | 強膜炎、とくに壊死性強膜炎 necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis） necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） は全身の膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・血管炎の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） になる |
💡 なぜ角膜は周辺部から侵されるのか。 角膜の中央には血管もリンパ組織もないが、周辺部は輪部の血管に近く、免疫複合体・補体・炎症細胞が届きやすい。輪部の血管から出た免疫複合体が周辺部の角膜に沈着し、そこに集まった好中球の酵素が実質を溶かす。中央部が「免疫学的に静か」なのは、血管から遠いからである。
💡 強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の病変が治りにくい理由。 強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） は細胞が少なく血管も乏しいので、いったん壊れると修復されにくい。コラーゲンを標的とする自己免疫疾患（関節リウマチ・血管炎）で強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） が溶けると、薄いまま戻らない。
疾患の全体像
| 主に侵される部位 | 疾患 | 背景 |
|---|---|---|
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | 眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） （粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） の眼病変 ocular lesion眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変）） | 基底膜に対する自己抗体。高齢者に多い |
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群） | 涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺へのリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） |
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | 慢性移植片対宿主病 graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病） | 骨髄（造血幹細胞）移植後、提供者の免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） が宿主を攻撃 |
| 角膜 | 周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） | 半数は致死率の高い全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） に伴う |
| 角膜 | 自己免疫性多内分泌腺症候群1型autoimmune polyendocrine syndrome type 1自己免疫性多内分泌腺症候群1型（autoimmune polyendocrine syndrome type 1）autoimmune polyendocrine syndrome type 1（自己免疫性多内分泌腺症候群1型） | AIRE 遺伝子の変異による自己寛容 Self-tolerance 自己寛容（Self-tolerance） Self-tolerance（自己寛容） の破綻 |
| 角膜 | Cogan症候群Cogan syndromeCogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群） | 間質性角膜炎interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎） と内耳の障害 |
| 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜） | 上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）・強膜炎 | 上強膜炎episcleritis 上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎） と強膜炎で扱う |
結膜が主に侵される疾患
眼類天疱瘡
定義と特徴
眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） は、自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）の一つである粘膜類天疱瘡 mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid） mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） の眼の病変である。口腔・鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）・喉頭・食道・性器などの全身の粘膜類天疱瘡 mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid） mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） の一部として起こることも、眼だけに起こることもある。
- 慢性の炎症と進行性の瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）が本質である。
- 両眼性。
- 主に高齢者に起こる。
💡 上皮と結合組織をつなぐ基底膜の成分に自己抗体ができ、結膜上皮conjunctival epithelium 結膜上皮（conjunctival epithelium）conjunctival epithelium（結膜上皮） の下で炎症が続く。水疱は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） ではほとんど見えず、目立つのは上皮下の線維化である。炎症が見た目に乏しくても線維化が進むことがあり、「赤みが引いたから治った」とは言えない1。
自覚症状
| 時期 | 症状 |
|---|---|
| 初期 | 充血（赤目）、流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）、灼熱感、異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感） |
| 後期 | 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） |
⚠️ 初期の症状はありふれた慢性結膜炎やドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） と区別がつかない。高齢者の治らない両眼の慢性結膜炎では、下眼瞼を引き下げて結膜円蓋conjunctival fornix 結膜円蓋（conjunctival fornix）conjunctival fornix（結膜円蓋） が浅くなっていないかを必ず見る。
所見の進み方
眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） の所見は、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の慢性炎症から始まる一本の因果の流れで理解できる。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>の持続する炎症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='symblepharon'>瞼球癒着</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankyloblepharon'>瞼々癒着</span>"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='entropion'>眼瞼内反</span>・睫毛乱生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lagophthalmos'>兎眼</span>"]
B --> E["きわめて重い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>ドライアイ</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goblet cell'>杯細胞</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal duct'>涙腺導管</span>の破壊）"]
B --> F["角膜の障害"]
D --> F
E --> F
F --> G["角膜の瘢痕・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal neovascularization'>血管侵入</span>・角化"]
G --> H["視力の喪失"]| 用語 | 定義 |
|---|---|
| 瞼球癒着symblepharon瞼球癒着（symblepharon）symblepharon（瞼球癒着） | 瞼結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） と球結膜 bulbar conjunctiva 球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜） が癒着すること。結膜円蓋conjunctival fornix 結膜円蓋（conjunctival fornix）conjunctival fornix（結膜円蓋） が浅くなり、下眼瞼を引くと眼球との間に索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） の帯が張る |
| 瞼々癒着ankyloblepharon瞼々癒着（ankyloblepharon）ankyloblepharon（瞼々癒着） | 上眼瞼と下眼瞼が癒着すること。進むと瞼裂 palpebral fissure 瞼裂（palpebral fissure） palpebral fissure（瞼裂） が狭くなる |
| 部位 | 所見 |
|---|---|
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | 常に炎症を起こしている結膜 conjunctiva結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜）。瞼結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に白い網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） 状の上皮下線維化 subepithelial fibrosis上皮下線維化（subepithelial fibrosis） subepithelial fibrosis（上皮下線維化）、円蓋の短縮 |
| 眼瞼 | 眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）、睫毛乱生、兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） |
| 涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） | きわめて重いドライアイ dry eyeドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） |
| 角膜 | 瘢痕、血管侵入corneal neovascularization血管侵入（corneal neovascularization）corneal neovascularization（血管侵入）、角化 |
典型例では、瞼結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に白い線維化を伴う充血した結膜 conjunctiva結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜）、下方の円蓋が浅くなり瞼と眼球をつなぐ帯状の瞼球癒着 symblepharon瞼球癒着（symblepharon） symblepharon（瞼球癒着）、強い充血と眼瞼縁の変形を認める。末期には角膜全体が灰白色に濁って角化し、瞼裂palpebral fissure 瞼裂（palpebral fissure）palpebral fissure（瞼裂） も狭くなって、眼表面は皮膚のような組織に置き換わる。
💡 なぜ重いドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） になるのか。 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の瘢痕は、涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の粘液層 mucus layer 粘液層（mucus layer） mucus layer（粘液層） を作る杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） を失わせ、上外側の円蓋に開く涙腺 lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland） lacrimal gland（涙腺） の導管も閉ざす。水も粘液も失われるので、人工涙液artificial tears 人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液） だけでは追いつかないほどの乾燥になる。さらに内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） した睫毛が角膜をこすり、閉じない眼瞼（兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼））で角膜が露出し、角膜は三重の打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） を受ける。
診断の要点
欧州のガイドラインでは、眼の病変を疑ったら炎症の少ない球結膜 bulbar conjunctiva球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜）を両眼から採り、口腔粘膜か皮膚からも同時に採って直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） で調べる。基底膜に沿った免疫グロブリンや補体の線状沈着 linear deposit 線状沈着（linear deposit） linear deposit（線状沈着） が診断の根拠になる。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の生検はもう1か所から通常の病理用にも採り、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の腫瘍とサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） を除く1。眼だけの病変では直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） が陰性のこともあり、その場合は瘢痕性結膜炎 scarring conjunctivitis 瘢痕性結膜炎（scarring conjunctivitis） scarring conjunctivitis（瘢痕性結膜炎） の他の原因を除外して診断する。
| 瘢痕性結膜炎scarring conjunctivitis 瘢痕性結膜炎（scarring conjunctivitis）scarring conjunctivitis（瘢痕性結膜炎） の鑑別 | 手がかり |
|---|---|
| 眼の酒皶 rosacea酒皶（rosacea） rosacea（酒皶） | 眼瞼縁の毛細血管拡張 telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張）、顔面の紅斑。重症例は区別が難しい |
| ウイルス・細菌の感染 | 急性の経過、眼脂ocular discharge眼脂（ocular discharge）ocular discharge（眼脂） |
| アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） | アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、若年 |
| 外傷（化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） を含む） | 受傷歴 |
| 腫瘍 | 片眼性、生検 |
| Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）・SLE・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） | 全身所見、自己抗体 |
| 多形紅斑erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑）・Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） | 薬剤などを契機とする急性の皮膚粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） の既往 |
上の鑑別は欧州のガイドラインが挙げるもの1。💡 Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） は、急性期に結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の偽膜 pseudomembrane偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜）・上皮欠損を起こし、治ったあとに眼類天疱瘡 ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid） ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） とよく似た瞼球癒着 symblepharon瞼球癒着（symblepharon） symblepharon（瞼球癒着）・睫毛乱生・重いドライアイ dry eyeドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ）・輪部幹細胞疲弊症limbal stem cell deficiency 輪部幹細胞疲弊症（limbal stem cell deficiency）limbal stem cell deficiency（輪部幹細胞疲弊症） を残す。眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） がゆっくり進み続けるのに対し、こちらは急性の発症と、その後の後遺症 sequela後遺症（sequela） sequela（後遺症）という時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で見分ける。
Sjögren症候群
Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）は、涙腺lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺） と唾液腺にリンパ球が浸潤して、涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 減少型の重いドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） と口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） を起こす自己免疫疾患である。他の膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） （関節リウマチなど）に合併することもある。ドライアイdry eye ドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ） としての病態・検査・治療はドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）で扱う。
分類基準（ACR/EULAR 2016）
⭐ 眼科の検査が分類基準に直接入っている。Sjögren症候群Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群） を示唆する徴候・症状のある人で、次の5項目の合計が4点以上なら一次性Sjögren症候群 Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome） Sjögren syndrome（Sjögren症候群） と分類する2。
| 項目 | 基準 | 点数 |
|---|---|---|
| 口唇小唾液腺labial minor salivary glands 口唇小唾液腺（labial minor salivary glands）labial minor salivary glands（口唇小唾液腺） の生検 | 巣状リンパ球性唾液腺炎focal lymphocytic sialadenitis 巣状リンパ球性唾液腺炎（focal lymphocytic sialadenitis）focal lymphocytic sialadenitis（巣状リンパ球性唾液腺炎） で、フォーカススコアfocus score フォーカススコア（focus score）focus score（フォーカススコア） 1以上/4 mm² | 3 |
| 抗SSA/Ro抗体anti-SSA/Ro antibody抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody）anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体） | 陽性 | 3 |
| 眼表面の染色 | 少なくとも片眼で眼表面染色スコア ocular staining score 眼表面染色スコア（ocular staining score） ocular staining score（眼表面染色スコア） 5以上（またはvan Bijsterveldスコア van Bijsterveld score van Bijsterveldスコア（van Bijsterveld score） van Bijsterveld score（van Bijsterveldスコア） 4以上） | 1 |
| Schirmer試験Schirmer testSchirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験） | 少なくとも片眼で5 mm/5分以下 | 1 |
| 無刺激唾液流量 | 0.1 mL/分以下 | 1 |
検証コホートでの感度は96%、特異度は95%だった2。この基準は眼か口の乾燥症状 sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms） sicca symptoms（乾燥症状） がある人に当てはめ、頭頸部の放射線治療歴、活動性C型肝炎、AIDS、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、移植片対宿主病graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病）、IgG4関連疾患IgG4-related disease, IgG4-RD IgG4関連疾患（IgG4-related disease, IgG4-RD）IgG4-related disease, IgG4-RD（IgG4関連疾患） があれば除外する2。💡 移植片対宿主病graft-versus-host disease 移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病） が除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） に入っているのは、次の節で見るように、同じ涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 減少型のドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） と口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） を起こし、検査の結果が重なるからである。
💡 眼の項目は2つで合わせても2点にしかならない。眼の検査だけでは4点に届かないので、生検か抗SSA/Ro抗体 anti-SSA/Ro antibody 抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody） anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体） のどちらかが陽性であることが実質的に必要になる。眼科医の役割は、重いドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） の患者で Schirmer 試験と眼表面の染色を記録し、口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） や関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状を聞いて、Sjögren症候群Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群） を疑ったら内科へ送ることである。
⚠️ これは臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の対象を揃えるための分類基準で、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ではない。基準を満たさなくても、臨床的に Sjögren症候群Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群） として扱う患者はいる。
慢性移植片対宿主病
病態
移植片対宿主病graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病）は、骨髄（造血幹細胞）移植で移植された提供者の免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） が、宿主の組織を攻撃する病態である。
- 皮膚、粘膜、肺、肝臓が侵される。
- ⭐ 眼の病変が唯一の症状のこともある。
- 涙腺lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺） が侵されるのでドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）になる。
- 眼表面に不可逆な障害を残し、視力を失うことがある。
眼の診断の目安
眼科の実地では、次の3つがそろえば眼の慢性移植片対宿主病 graft-versus-host disease 移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病） を考える。
| 要素 | 内容 |
|---|---|
| 新たに生じた重いドライアイ dry eyeドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） | 移植前にはなかった乾燥 |
| Schirmer 試験の値の低下 | 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 分泌の減少 |
| 悪化する眼の症状 | 刺激感、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、痛み、充血、かすみ |
NIH 基準（2014年改訂）も、この考え方とほぼ重なる。整理すると次のようになる3。
| NIH 2014 の扱い | 内容 |
|---|---|
| 診断的所見diagnostic feature 診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見） （それだけで慢性GVHDと診断できる所見） | 眼にはない |
| 特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見） | 新規発症の乾燥・異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）・疼痛、瘢痕性結膜炎scarring conjunctivitis瘢痕性結膜炎（scarring conjunctivitis）scarring conjunctivitis（瘢痕性結膜炎）、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）、融合性の点状角膜症 punctate keratopathy点状角膜症（punctate keratopathy） punctate keratopathy（点状角膜症） |
| その他の所見 | 羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、眼周囲の色素沈着、眼瞼炎（眼瞼の発赤・腫脹、眼瞼縁の毛細血管拡張 telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張）） |
| 眼の慢性GVHDと診断してよい条件 | 新たな眼の乾燥で Schirmer 試験が平均5 mm/5分以下、または細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） で新たな乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） があり Schirmer 試験が平均6〜10 mm で、他の原因がないもの（治療と、眼に特化した臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の目的） |
| 慢性GVHD全般の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） に入れる条件 | 上に加えて、別の特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） が必要 |
慢性GVHDの診断では、いずれの臓器でも感染などの他の原因を除外する3。
💡 Schirmer 試験は診断には役立つが、経過観察には向かない。値が症状の変化とよく相関しないため、2014年改訂で重症度のスコア用紙から除かれ、重症度は症状と潤滑点眼の使用回数などで採点する3。臓器ごとの採点は慢性GVHDのNIHコンセンサス基準 NIH consensus criteriaNIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria） NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準）で扱う。
所見
| 部位 | 所見 |
|---|---|
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | 充血、偽膜pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane）pseudomembrane（偽膜） の形成、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の瘢痕 |
| 角膜 | 上皮欠損、潰瘍、瘢痕、穿孔 |
典型例では、強い結膜充血 conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)） conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） とともに、角膜の周辺寄りに灰白色の病変を認める。
⚠️ 移植後の患者は全身の免疫抑制下にあるので、角膜の上皮欠損は感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）の入口にもなる。潰瘍を見たら感染の除外（擦過stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過） して塗抹・培養）を忘れない。
角膜が主に侵される疾患
周辺部潰瘍性角膜炎
背景疾患
周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）の半数は、致死率の高い全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患）に伴って起こる。
⚠️ 周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） は、全身の血管炎が活動している徴候でありうる。関節リウマチの患者に周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） が出たら、関節の病気が「全身の血管炎」に移ったことを疑う。眼の治療と同時に、内科で血管炎の検索（ANCA、腎・肺の評価）を急ぐ。
所見
- 輪部に沿った三日月形crescent shape 三日月形（crescent shape）crescent shape（三日月形） の潰瘍を伴う炎症。
- 周囲に強膜炎・上強膜炎episcleritis 上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎） を伴うことも、伴わないこともある。
典型例では、角膜の周辺部に輪部に沿った灰白色の三日月形 crescent shape 三日月形（crescent shape） crescent shape（三日月形） の浸潤と、実質の菲薄化を認め、周りの結膜 conjunctiva結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜）・上強膜の血管は強く拡張している。潰瘍が中央側へ進むと、その縁が掘れ込んだ段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） として見える。
💡 周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） が強膜炎を伴うのは、どちらも輪部の血管炎という同じ根から出た病変だからである。壊死性強膜炎necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） と周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） が並んで出たら、背景の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） はとくに重い。
| 鑑別 | 見分け方 |
|---|---|
| Mooren潰瘍Mooren ulcerMooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍） | 全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） のない特発性の周辺部潰瘍。強い痛み、強膜炎を伴わない |
| 辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）（カタル性角膜潰瘍） | ブドウ球菌への過敏反応。輪部との間に透明帯 zona pellucida 透明帯（zona pellucida） zona pellucida（透明帯） があり、上皮欠損は小さい |
| 感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） | 擦過stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過） して塗抹・培養。免疫抑制下では必ず除外する |
自己免疫性多内分泌腺症候群1型
自己免疫性多内分泌腺症候群1型autoimmune polyendocrine syndrome type 1自己免疫性多内分泌腺症候群1型（autoimmune polyendocrine syndrome type 1）autoimmune polyendocrine syndrome type 1（自己免疫性多内分泌腺症候群1型）は、自己免疫性多内分泌腺 endocrine glands 内分泌腺（endocrine glands） endocrine glands（内分泌腺） 症・カンジダ症・外胚葉ジストロフィーの頭文字でも呼ばれる症候群である。
| 要素 | 内容 |
|---|---|
| 三つの柱 | 慢性皮膚粘膜カンジダ症chronic mucocutaneous candidiasis慢性皮膚粘膜カンジダ症（chronic mucocutaneous candidiasis）chronic mucocutaneous candidiasis（慢性皮膚粘膜カンジダ症）＋内分泌腺 endocrine glands 内分泌腺（endocrine glands） endocrine glands（内分泌腺） の自己免疫的な破壊＋外胚葉ジストロフィー |
| 原因 | AIRE 遺伝子の変異 → 自分の抗原に対する免疫寛容 immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance） immune tolerance（免疫寛容） が成立しない |
| 眼の病変 | 角結膜炎keratoconjunctivitis角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎）、ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）、輪部幹細胞疲弊症limbal stem cell deficiency輪部幹細胞疲弊症（limbal stem cell deficiency）limbal stem cell deficiency（輪部幹細胞疲弊症）、角膜への血管侵入 corneal neovascularization血管侵入（corneal neovascularization） corneal neovascularization（血管侵入） |
💡 AIRE は胸腺で体中の臓器の抗原をT細胞に「見せ」、自分を攻撃するT細胞を除く働きをもつ。これが壊れると、内分泌腺endocrine glands 内分泌腺（endocrine glands）endocrine glands（内分泌腺） だけでなく角膜輪部 corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus） corneal limbus（角膜輪部） の幹細胞も攻撃される。
典型例では、強い充血とともに、角膜の周辺から血管が入り込み、角膜全体に斑状の灰白色の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） を認める。輪部幹細胞limbal stem cells 輪部幹細胞（limbal stem cells）limbal stem cells（輪部幹細胞） が失われると角膜の表面が結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の上皮に覆われ、透明性を失う（輪部幹細胞疲弊症limbal stem cell deficiency輪部幹細胞疲弊症（limbal stem cell deficiency）limbal stem cell deficiency（輪部幹細胞疲弊症））。
Cogan症候群
Cogan症候群Cogan syndromeCogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群）は、間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）と内耳の障害が組み合わさる症候群である。
| 要素 | 内容 |
|---|---|
| 眼 | 間質性角膜炎interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎） （角膜実質corneal stroma 角膜実質（corneal stroma）corneal stroma（角膜実質） の炎症と混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁）） |
| 耳 | 急性に発作的に起こる感音難聴、めまいなどの前庭症状 vestibular symptoms前庭症状（vestibular symptoms） vestibular symptoms（前庭症状） |
| 全身 | 患者の3分の1に重い全身症状（血管炎、大動脈炎aortitis大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎）、筋骨格症状、神経症状など） |
典型例では、角膜実質corneal stroma 角膜実質（corneal stroma）corneal stroma（角膜実質） に斑状の灰白色の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） と、角膜内へ入り込む血管を認める。間質性角膜炎interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎） は上皮の潰瘍ではなく、実質の中の炎症と血管侵入 corneal neovascularization 血管侵入（corneal neovascularization） corneal neovascularization（血管侵入） である点が周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） と違う。
⚠️ 若年者の間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） に難聴・めまいが加わったら Cogan症候群Cogan syndrome Cogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群） を考える。難聴は治療が遅れると残りやすく、大動脈炎aortitis 大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎） は命にかかわるので、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） と内科へ急いでつなぐ。
上強膜炎と強膜炎
強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の炎症も自己免疫疾患の代表的な眼表面の病変である。分類・診断・段階的な治療は上強膜炎episcleritis 上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎） と強膜炎で扱う。治療の位置づけは次の節の表に含めた。
保存的治療
局所の治療
| 目的 | 方法 |
|---|---|
| 保湿 | 防腐剤preservative 防腐剤（preservative）preservative（防腐剤） を含まない人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）。必要なら涙点プラグ punctal plug涙点プラグ（punctal plug） punctal plug（涙点プラグ） |
| 眼瞼炎の治療 | 眼瞼の衛生（温罨法warm compress therapy 温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法） と清拭）、ドキシサイクリン |
| 抗炎症の点眼 | ステロイド点眼、シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）点眼、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の点眼（上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）） |
💡 防腐剤preservative 防腐剤（preservative）preservative（防腐剤） を含まないものを選ぶ理由。 1日に何度も点眼する重いドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） では、防腐剤preservative 防腐剤（preservative）preservative（防腐剤） そのものが上皮を傷つける。欧州のガイドラインも眼類天疱瘡 ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid） ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） の潤滑剤 lubricant 潤滑剤（lubricant） lubricant（潤滑剤） は防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） を含まないものが望ましいとしている1。
💡 ドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系は、抗菌作用antimicrobial activity 抗菌作用（antimicrobial activity）antimicrobial activity（抗菌作用） より、マトリックスメタロプロテアーゼmatrix metalloproteinase, MMP マトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP）matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ） を抑えてコラーゲンの分解と炎症を抑える作用を期待して使う。
⚠️ ステロイド点眼は炎症を速く抑えるが、長く使うと眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・感染を招き、融解しかけた角膜・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） では穿孔を早めることがある。周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） や壊死性強膜炎 necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis） necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） で局所のステロイドだけに頼らない。
全身の免疫抑制療法の原則
| 原則 | 意味 |
|---|---|
| 通常、長期間必要 | 数か月〜数年。早くやめると再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する |
| しばしば併用療法が必要 | ステロイドで速く抑え、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） で維持する |
| 免疫内科医と協力する | 全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の評価と副作用の管理 |
病型ごとの全身治療の適応
| 全身治療 | 適応 |
|---|---|
| 全身の免疫抑制療法が必要 | 眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）、移植片対宿主病graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病）、周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）、より重い強膜炎 |
| 非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の内服 | 軽い強膜炎 |
⭐ 眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）・周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）・壊死性強膜炎necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） は、点眼だけでは止まらない。瘢痕や融解が進んで失明する前に、全身治療を始める。
ステロイド
| 特徴 | 内容 |
|---|---|
| 効果が速い | 活動性が高く、急速に進む病態で使う |
| 初回量 | 通常、体重1 kg あたり1 mg（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）換算） |
| 毒性 | 必要な量では毒性があり、長期（3か月を超えて）使ってはならない |
💡 ステロイドは「火を消す」薬で、「火を起こさせない」薬ではない。数週〜数か月で効き始める免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） への橋渡しとして使い、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） が効いてきたら減らしていく。欧州のガイドラインも、粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） ではプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.5〜1 mg/kg/日から始めて8〜12週で漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） し、ステロイドを減らせる免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） と併用するとしている1。
免疫抑制薬の段階
重症度が上がるほど、下の段の薬を使う。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dapsone'>ダプソン</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azathioprine'>アザチオプリン</span>"]
B --> C["メトトレキサート"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mycophenolate mofetil'>ミコフェノール酸モフェチル</span>"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclophosphamide'>シクロホスファミド</span>"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin, IVIG'>免疫グロブリン静注療法</span>"]
F --> G["生物学的製剤"]
A -.- H["軽い"]
G -.- I["重い"]| 薬 | 位置づけ |
|---|---|
| ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） | 軽症〜中等症の第一選択。重症ではステロイドやシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） と併用する。開始前に G6PD を確認する（欠損で溶血性貧血） |
| アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） | 軽症〜中等症の二次治療 second-line therapy二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） |
| メトトレキサート | 週1回投与。軽症〜中等症の第一選択の一つで、眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） では単剤で全身治療の第一選択として考慮される |
| ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） | 軽症〜中等症の二次治療 second-line therapy二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） |
| シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） | 重症（眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） の急速な進行、壊死性強膜炎necrotizing scleritis壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎）・周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） を伴う血管炎） |
| 免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） | 従来の治療に反応しない重症例、従来の治療の副作用の危険が高い例 |
| 生物学的製剤 | リツキシマブ、TNF阻害薬など。難治例 |
眼類天疱瘡の現行の治療の組み立て
欧州のガイドライン（2021年）は、眼の病変があれば重症に分類し、治療を次のように段階づけている1。
| 重症度 | 第一段階 | 難治のとき |
|---|---|---|
| 軽症〜中等症（口腔粘膜のみ、または口腔粘膜と皮膚） | ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） 1〜1.5 mg/kg/日、メトトレキサート7〜15 mg/週（眼の病変にも第一選択として考慮しうる）、テトラサイクリン系 | ステロイド内服、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） を追加 |
| 重症（眼・性器・鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）・食道・喉頭のいずれか） | シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） （経口2 mg/kg/日、または月1回500 mg の静注パルス）をステロイドまたはダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） と併用 | リツキシマブ → 免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） → TNF阻害薬の順に追加 |
同じガイドラインは、眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） では局所治療が自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） を変えないこと、局所のステロイドは短期の補助であること、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） を使えない軽症例では局所治療とテトラサイクリン系の内服の組み合わせが代わりになりうることを示している1。
💡 教育上の段階（ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） から生物学的製剤へ）は、欧州のガイドラインの「副作用の少ない薬から始める段階的な選び方」と同じ考え方である。ただし眼類天疱瘡 ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid） ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） の急速な進行や周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）・壊死性強膜炎necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） では、段階を一つずつ上がる時間はなく、最初から強い薬（シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） とステロイドの併用など）を選ぶ。欧州のガイドラインでもリツキシマブは、重症例の第一段階が効かないときの次の一手に位置づけられている1。
手術
手術が必要になる場面
| 部位 | 適応 |
|---|---|
| 角膜 | 治らない上皮欠損、潰瘍（融解・穿孔） |
| 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜） | 壊死性強膜炎necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） （菲薄化・穿孔の危険） |
| 眼表面全体 | 眼表面の再建（リハビリテーション） |
角膜潰瘍の手術
角膜潰瘍の手術では、溶けた部分を覆う・埋める・置き換える。治療後の眼では、次のような所見を認める。
- 角膜全体が混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） し、周辺の結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に出血を伴う術後早期の眼で、角膜の上に細い縫合糸が見える。
- 輪部に近い周辺部の潰瘍の上に、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の組織を縫い付けた眼（血管に富む赤い組織が角膜の一部を覆う）。
- 角膜の周辺寄りに多数の結節縫合 interrupted suture 結節縫合（interrupted suture） interrupted suture（結節縫合） を認め、偏心性eccentric 偏心性（eccentric）eccentric（偏心性） に移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） を固定した眼。
- 角膜の中央に円形の移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） を放射状の結節縫合 interrupted suture 結節縫合（interrupted suture） interrupted suture（結節縫合） で固定した全層角膜移植 penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty） penetrating keratoplasty（全層角膜移植） の眼。周囲の結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） には強い充血が残る。
| 手術 | 目的 |
|---|---|
| 羊膜移植amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） | 治らない上皮欠損や浅い潰瘍を覆い、上皮化を助け炎症を抑える |
| 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 被覆 | 周辺部の潰瘍を血管のある組織で覆い、融解を止める |
| 部分的な角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） （パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）） | 穿孔・デスメ膜瘤descemetoceleデスメ膜瘤（descemetocele）descemetocele（デスメ膜瘤）の部分だけを埋める |
| 全層角膜移植penetrating keratoplasty全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） | 大きな穿孔、視力を戻すための置き換え |
術式の詳細は角膜の手術で扱う。
⚠️ 自己免疫疾患の活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） に移植をすると、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） の縁がまた溶け、拒絶反応transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応） も起こりやすい。全身の免疫抑制で炎症を抑えることが、手術の成否を決める。欧州のガイドラインは、瘢痕や狭窄を解除する手術は炎症が数か月完全に抑えられてから行うとしている1。
眼表面の再建
重い瘢痕性の眼表面疾患 ocular surface disease 眼表面疾患（ocular surface disease） ocular surface disease（眼表面疾患） の末期では、一つの眼に多くの問題が重なる。
| 問題 | 所見 | 再建の方向 |
|---|---|---|
| 輪部幹細胞疲弊症limbal stem cell deficiency輪部幹細胞疲弊症（limbal stem cell deficiency）limbal stem cell deficiency（輪部幹細胞疲弊症） | 上方の輪部から角膜へ血管と結膜上皮 conjunctival epithelium 結膜上皮（conjunctival epithelium） conjunctival epithelium（結膜上皮） が侵入する | 輪部・培養上皮の移植 |
| 睫毛乱生 | 睫毛が内側を向いて角膜に触れる | 睫毛の処置、眼瞼の手術 |
| 兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） | 眼瞼が閉じきらず、角膜が露出する | 眼瞼の手術 |
| 眼瞼縁の内側の角化 | 下眼瞼縁の結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） 側が皮膚のように角化し、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） のたびに角膜をこする | 粘膜の移植 |
| 瞼球癒着symblepharon瞼球癒着（symblepharon）symblepharon（瞼球癒着） | 下方で結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） が角膜の縁まで引き込まれる | 癒着の剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） と、羊膜・粘膜の移植 |
| 角膜の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） （ヘイズ） | 角膜の中央を含む全体のくもり | 条件が整ってから角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） |
💡 再建の順序が大事である。 角膜だけを移植しても、眼瞼・睫毛・涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）・幹細胞の問題が残っていれば、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） はすぐに傷つき溶ける。まず炎症を抑え、次に眼瞼と睫毛、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）、輪部幹細胞limbal stem cells 輪部幹細胞（limbal stem cells）limbal stem cells（輪部幹細胞） を整え、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） は最後に行う。
眼科以外の診療科との連携
| 状況 | 連携先 | 目的 |
|---|---|---|
| 眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） | 皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）、消化器内科 | 口腔・喉頭・食道の病変の検索、免疫抑制療法 |
| Sjögren症候群Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群） を疑う | 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 内科 | 抗SSA/Ro抗体anti-SSA/Ro antibody抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody）anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体）・唾液腺生検、全身の合併症 |
| 移植後の眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） | 血液内科 | 全身の移植片対宿主病 graft-versus-host disease 移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病） の評価と治療 |
| 周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）・壊死性強膜炎necrotizing scleritis壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） | 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 内科・腎臓内科 | 血管炎の検索と寛解導入療法 remission induction therapy寛解導入療法（remission induction therapy） remission induction therapy（寛解導入療法） |
| Cogan症候群Cogan syndromeCogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群） | 耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）、循環器内科 | 難聴の治療、大動脈炎aortitis 大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎） の評価 |
まとめ
- 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） は能動的な免疫の境界面、角膜は中央より周辺部が侵されやすく、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） はコラーゲンが自己免疫の標的になる。
- 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） が主に侵される疾患：眼類天疱瘡 ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid） ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、慢性移植片対宿主病 graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病）。角膜が主に侵される疾患：周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）、自己免疫性多内分泌腺症候群1型autoimmune polyendocrine syndrome type 1自己免疫性多内分泌腺症候群1型（autoimmune polyendocrine syndrome type 1）autoimmune polyendocrine syndrome type 1（自己免疫性多内分泌腺症候群1型）、Cogan症候群Cogan syndromeCogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群）。
- 眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） ：粘膜類天疱瘡 mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid） mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） の一部または単独、両眼性、高齢者。慢性炎症 → 瘢痕 → 瞼球癒着symblepharon瞼球癒着（symblepharon）symblepharon（瞼球癒着）・瞼々癒着ankyloblepharon瞼々癒着（ankyloblepharon）ankyloblepharon（瞼々癒着） → 眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）・睫毛乱生・兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）、きわめて重いドライアイ dry eyeドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ）、角膜の瘢痕・血管侵入corneal neovascularization血管侵入（corneal neovascularization）corneal neovascularization（血管侵入）・角化 → 視力喪失vision loss視力喪失（vision loss）vision loss（視力喪失）。
- Sjögren症候群Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群） は ACR/EULAR 2016 で、生検と抗SSA/Ro抗体 anti-SSA/Ro antibody 抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody） anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体） が各3点、眼表面染色・Schirmer 試験・唾液流量が各1点、合計4点以上。
- 慢性移植片対宿主病 graft-versus-host disease 移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病） ：眼が唯一の症状のことがある。新たな重いドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） ＋Schirmer 値の低下＋悪化する症状。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の充血・偽膜pseudomembrane偽膜（pseudomembrane）pseudomembrane（偽膜）・瘢痕、角膜の上皮欠損・潰瘍・穿孔。NIH 2014 では眼に診断的所見 diagnostic feature 診断的所見（diagnostic feature） diagnostic feature（診断的所見） はなく4つは特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） だが、新たな乾燥＋Schirmer 値の低下（他の原因なし）は治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） では眼の慢性GVHDの診断に足りる。Schirmer 値は経過観察には使わない。
- 周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） ：半数は致死率の高い全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） （関節リウマチ、血管炎、再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）、SLE）に伴う。輪部の三日月形 crescent shape 三日月形（crescent shape） crescent shape（三日月形） の潰瘍、強膜炎を伴うことがある。全身の血管炎の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）。
- 自己免疫性多内分泌腺症候群1型autoimmune polyendocrine syndrome type 1 自己免疫性多内分泌腺症候群1型（autoimmune polyendocrine syndrome type 1）autoimmune polyendocrine syndrome type 1（自己免疫性多内分泌腺症候群1型） は AIRE 遺伝子変異で、角結膜炎keratoconjunctivitis角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎）・ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）・輪部幹細胞疲弊症limbal stem cell deficiency輪部幹細胞疲弊症（limbal stem cell deficiency）limbal stem cell deficiency（輪部幹細胞疲弊症）・角膜の血管侵入 corneal neovascularization血管侵入（corneal neovascularization） corneal neovascularization（血管侵入）。Cogan症候群Cogan syndrome Cogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群） は間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） ＋感音難聴＋前庭症状 vestibular symptoms 前庭症状（vestibular symptoms） vestibular symptoms（前庭症状） で、3分の1に血管炎・大動脈炎aortitis 大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎） など。
- 局所治療は防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） を含まない人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）・涙点プラグpunctal plug涙点プラグ（punctal plug）punctal plug（涙点プラグ）、眼瞼の衛生とドキシサイクリン、ステロイド・シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の点眼。
- 全身の免疫抑制は眼類天疱瘡 ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid） ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）・移植片対宿主病graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病）・周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）・重い強膜炎に必要で、長期・併用・免疫内科と協力。軽い強膜炎には非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の内服。
- ステロイドは速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） で初回1 mg/kg、3か月を超えて使わない。免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） はダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） → アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） → メトトレキサート → ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） → シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） → 免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） → 生物学的製剤の順に重症度が上がる。眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） は欧州のガイドラインで重症に分類される。
- 手術は治らない上皮欠損・潰瘍、壊死性強膜炎necrotizing scleritis壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎）、眼表面の再建に行い、炎症を抑えてから、眼瞼・涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）・幹細胞を整えたうえで角膜へ進む。
出典
- 1.European Guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology - Part II（European Academy of Dermatology and Venereology（Schmidt E, et al.）・2021）著者稿の全文（バーミンガム大学リポジトリ）で、治療の目標は炎症を止めて結膜などの瘢痕の進行を止めることで、瘢痕の手術は炎症が数か月完全に抑えられてから行うこと、軽症は口腔粘膜のみか口腔粘膜と皮膚、重症は眼・性器・鼻咽頭・食道・喉頭のいずれかの病変と定義し眼の病変があれば重症に分類すること、眼の粘膜類天疱瘡では局所治療は自然経過を変えず、局所ステロイドは短期の補助、防腐剤を含まない潤滑剤で外傷を減らし、免疫抑制薬が使えない軽症例では局所治療とテトラサイクリン系内服を組み合わせうること、軽症〜中等症ではダプソン1〜1.5 mg/kg/日やメトトレキサート7〜15 mg/週（眼の病変に第一選択として考慮しうる）、重症ではシクロホスファミド（経口2 mg/kg/日または月1回500 mgの静注パルス）をステロイドまたはダプソンと併用し、難治例にはリツキシマブ（第一段階）、免疫グロブリン静注（第二段階）、TNF阻害薬（第三段階）を加えること、プレドニゾン0.5〜1 mg/kg/日を8〜12週かけて漸減し免疫抑制薬と併用すること、眼の粘膜類天疱瘡の鑑別に酒皶・感染・アトピー性角結膜炎・外傷・腫瘍・Sjögren症候群・SLE・サルコイドーシスがあり、全体の鑑別に多形紅斑・Stevens-Johnson症候群・中毒性表皮壊死症があることを確認した。閲覧 2026-09-29
- 2.2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts（Annals of the Rheumatic Diseases（International Sjögren's Syndrome Criteria Working Group）・2017）抄録（Europe PMC、PMID 27789466）で、Sjögren症候群を示唆する徴候・症状のある人を対象に、抗SSA/Ro抗体陽性と口唇小唾液腺の巣状リンパ球性唾液腺炎（フォーカススコア1以上/4 mm²）をそれぞれ3点、眼表面染色スコア5以上（またはvan Bijsterveldスコア4以上）・Schirmer試験5 mm/5分以下・無刺激唾液流量0.1 mL/分以下をそれぞれ1点とし、合計4点以上を一次性Sjögren症候群と分類すること、検証コホートでの感度96%・特異度95%、臨床試験の組入れ基準に適することを確認した。同時掲載の Arthritis Rheumatol 版の全文（PMC5650478）で、眼の2項目は少なくとも片眼で満たせばよいこと、眼または口の乾燥症状があることが適用の前提であること、頭頸部の放射線治療歴・活動性C型肝炎・AIDS・サルコイドーシス・アミロイドーシス・移植片対宿主病・IgG4関連疾患が除外基準であることを確認した。閲覧 2026-09-29
- 3.National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group Report（NIH Consensus Development Project（Biology of Blood and Marrow Transplantation誌）・2015）PMC全文のTable 1で、眼には慢性GVHDの診断的所見がなく、新規発症の乾燥・異物感・疼痛、瘢痕性結膜炎、乾燥性角結膜炎、融合性の点状角膜症の4つが特徴的所見であること、羞明・眼周囲の色素沈着・眼瞼炎はその他の所見であることを確認した。本文で、慢性GVHDの診断には診断的所見1つ、または特徴的所見に同じか別の臓器の検査・専門医の評価による裏づけが必要で、感染などの他の原因を除外すること、新たな眼の乾燥が Schirmer 試験の平均5 mm/5分以下、または細隙灯で新たな乾燥性角結膜炎があり平均6〜10 mm で他の原因がなければ、治療と眼に特化した臨床試験の目的では眼の慢性GVHDと診断してよく、慢性GVHD全般の臨床試験には別の特徴的所見が要ること、Schirmer 試験は診断には役立つが値は症状の変化との相関が乏しく経過観察に向かないため2014年改訂で重症度のスコア用紙から除かれ、眼の採点には潤滑点眼の1日の使用回数が含まれることを確認した。閲覧 2026-09-29