周辺部潰瘍性角膜炎

🧠 全体像：周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） は、角膜の病気の顔をした全身性血管炎 systemic vasculitis全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎）である。角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） に沿う三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の実質融解という一見局所の所見の背後に、関節リウマチやANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎のような生命を脅かす全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） が隠れていることが多い。眼だけを診て点眼薬で融解を止めようとすると、背景にある血管炎の活動性を見逃し、患者を失明と生命の危険の両方に晒す。感染性角膜潰瘍を鑑別せずに全身副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身副腎皮質ステロイド） を開始してはならない。

定義と用語の整理

「輪部の近くが白く濁って融ける」という所見は、角膜潰瘍・Mooren潰瘍Mooren ulcerMooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍）・辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）のいずれとも部位が重なるが、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を伴うかどうかで対応が根本的に異なる。患者は眼痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・異物感foreign body sensation 異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感） を訴える。

⭐ 感染性角膜潰瘍との切り分けが実務上の核心である。 感染性は中心寄りで膿性浸潤 suppurative infiltrate膿性浸潤（suppurative infiltrate） suppurative infiltrate（膿性浸潤）・前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） を伴いやすいのに対し、周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） は輪部に沿い、浸潤が乏しく融解が主体である。この違いがそのままステロイドの可否を分ける。

病態生理

なぜ周辺部に起こるのか、が機序の核心である。角膜中央部は無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） だが、角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） には角膜側へ0.5mm入り込む血管とリンパ管があり、免疫グロブリン・補体成分complement component補体成分（complement component）complement component（補体成分）・マクロファージ・リンパ球・形質細胞が到達できる²。全身性血管炎systemic vasculitis全身性血管炎（systemic vasculitis）systemic vasculitis（全身性血管炎）・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） で形成された免疫複合体はこの輪部の血管網に沈着して補体を活性化し、好中球とマクロファージを呼び込む——III型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）と同じ機序である。動員された好中球・マクロファージはコラゲナーゼ collagenase コラゲナーゼ（collagenase） collagenase（コラゲナーゼ） とマトリックスメタロプロテアーゼ matrix metalloproteinase, MMP マトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP） matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ） を放出し、角膜実質corneal stroma 角膜実質（corneal stroma）corneal stroma（角膜実質） を融解させる²。

💡 血管の無い中央部にはこの経路が届かない。 そのため病変は輪部に沿う三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） にとどまり、中央部は保たれたまま進行縁 advancing edge 進行縁（advancing edge） advancing edge（進行縁） だけが中央側へ張り出す。この分布パターン自体が、部位を選ばない感染性角膜潰瘍との鑑別点になる。

背景疾患

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 背景の全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） が生命予後を規定する。 自己免疫疾患を背景に持つ周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） は有意な罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率を伴い、強膜炎を合併する例は予後が悪い。全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） では全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） の証拠がある例の死亡率が有意に高く、⚠️ 角膜穿孔corneal perforation 角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔） を伴う例の1年死亡率は片眼性で24%・両眼性で50%に達する²。角膜の所見だけを診て終わらせてはならない。
• ⚠️ 関節リウマチ・多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）・全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） で全体の最大53%を占める。 関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状が落ち着いていても、PUKの出現は疾患活動性の質的な変化として扱う²。
• ⚠️ 感染性角膜炎infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） を鑑別せずに全身副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身副腎皮質ステロイド） を開始しない。 感染性を全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） と誤認して全身免疫抑制を始めると、感染を制御不能なまま悪化させる。局所ステロイドも自己免疫疾患に伴う例では角膜穿孔 corneal perforation 角膜穿孔（corneal perforation） corneal perforation（角膜穿孔） のリスクを高めうるため慎重に用いる²。
• ⚠️ 角膜穿孔corneal perforation 角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔） は数日単位で進行しうる。 穿孔を伴う例の1年死亡率は片眼性で24%・両眼性で50%に達する²。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal limbus'>角膜輪部</span>に沿う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent-shaped'>三日月状</span>の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenchymal thinning'>実質菲薄化</span>・上皮欠損に気づく"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span><br>関節痛・皮疹・腎障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='auricular chondritis'>耳介軟骨炎</span>・<br>消化器症状・血管炎の既往"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span><br>浸潤の性状・強膜炎の合併・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>の有無"]
    C --> D{"感染性を疑うか"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppurative infiltrate'>膿性浸潤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>・<br>中心寄り"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scraping'>角膜擦過検体</span>を採取し<br>感染性角膜潰瘍として対応"]
    D -->|"浸潤に乏しく融解主体・<br>輪部に沿う"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rheumatoid factor, RF'>リウマトイド因子</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-cyclic citrullinated peptide antibody'>抗CCP抗体</span>・補体・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>のスクリーニング"]
    F --> G{"背景疾患が同定されるか"}
    G -->|"はい"| H["背景疾患に応じた<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic immunosuppressive therapy'>全身免疫抑制療法</span>へ"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mooren ulcer'>Mooren潰瘍</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnosis of exclusion'>除外診断</span>"]

対応の考え方

感染性を鑑別したうえで、点眼だけでは融解を止められないという前提から組み立てる。

• 全身免疫抑制療法systemic immunosuppressive therapy 全身免疫抑制療法（systemic immunosuppressive therapy）systemic immunosuppressive therapy（全身免疫抑制療法） が主体である。 全身副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身副腎皮質ステロイド） で治療を開始し、穿孔の危険がある例・ステロイド不応例・関節リウマチに伴う例ではシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）やリツキシマブなどの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を追加する²。
• ⚠️ 局所ステロイドは融解を助長しうるため慎重に扱う。 自己免疫疾患に伴う例では局所副腎皮質ステロイドが角膜穿孔 corneal perforation 角膜穿孔（corneal perforation） corneal perforation（角膜穿孔） のリスクを高めうる²。
• 局所ではコラゲナーゼ collagenase コラゲナーゼ（collagenase） collagenase（コラゲナーゼ） 阻害を狙った処置を併用し、穿孔・切迫穿孔impending perforation 切迫穿孔（impending perforation）impending perforation（切迫穿孔） には角膜用接着剤 corneal adhesive 角膜用接着剤（corneal adhesive） corneal adhesive（角膜用接着剤） や羊膜移植 amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation） amniotic membrane transplantation（羊膜移植）・角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を用いる²。
• 感染性角膜潰瘍が除外できていない段階では、全身免疫抑制よりも感染の除外を優先する。

まとめ

• 周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） は角膜の病気の顔をした全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） であり、点眼薬だけで対応してはならない。
• 角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） には血管・リンパ管があり免疫複合体が到達・沈着できるため、補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） と好中球・マクロファージ由来のコラゲナーゼ collagenaseコラゲナーゼ（collagenase） collagenase（コラゲナーゼ）・マトリックスメタロプロテアーゼmatrix metalloproteinase, MMP マトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP）matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ） が輪部に沿う三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の融解を起こす。無血管avascular 無血管（avascular）avascular（無血管） の中央部はこの経路が届かず保たれる。
• 背景疾患は関節リウマチが最多で、ANCA関連血管炎、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、再発性多発軟骨炎relapsing polychondritis再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis）relapsing polychondritis（再発性多発軟骨炎）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） が続く。Mooren潰瘍Mooren ulcer Mooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍） は全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） を伴わない除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） の型である。
• 最大の危険は背景の全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） が生命予後を左右することで、強膜炎の合併と全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） の存在が予後を悪くする。角膜穿孔corneal perforation 角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔） も数日単位で進行しうる。
• 対応の中心は全身免疫抑制療法 systemic immunosuppressive therapy 全身免疫抑制療法（systemic immunosuppressive therapy） systemic immunosuppressive therapy（全身免疫抑制療法） で、局所ステロイドは融解を助長しうるため慎重に扱う。感染性角膜炎infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） を鑑別せずにステロイドを開始しない。