辺縁角膜浸潤・フリクテン性角結膜炎

🧠 全体像：辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）・フリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）は、細菌そのものによる感染ではなく、眼瞼縁に定着した黄色ブドウ球菌の細胞壁抗原・外毒素に対する過敏反応が周辺角膜に炎症を起こす病態である。角膜潰瘍は別名に「角膜浸潤corneal infiltrate角膜浸潤（corneal infiltrate）corneal infiltrate（角膜浸潤）」を持つが、あちらの主題は感染性角膜潰瘍であり、本ノートが扱うのは別機序——輪部近くの実質に免疫複合体が沈着する辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）と、輪部に隆起した結節（フリクテン）を作り角膜側へ這い進むフリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）である¹²。⚠️ 本ノートの価値は感染性角膜潰瘍との区別に尽きる——両者はステロイドの可否が正反対になる。

定義と用語の整理

「輪部の近くに白い濁りがある」「輪部に出来物がある」という所見は、感染性角膜潰瘍と同じ場所に生じるが、機序も対応もまったく異なる。両者を分ける最大の手がかりは、輪部との間に透明帯zona pellucida透明帯（zona pellucida）zona pellucida（透明帯）を残すかどうかである。

⭐ フリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）は同じ過敏反応の系列に属するが、辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）とは臨床像が異なる。 輪部の結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）または角膜に隆起した結節（フリクテン）を作り、角膜側の病変は先端が隆起したまま血管を伴って角膜中心側へ這うように進展する²。多くは生後6か月〜16歳の小児に生じる²。

病態生理

flowchart TD
    A["眼瞼縁に定着した黄色ブドウ球菌"] --> B["細胞壁抗原・外毒素が<br>眼瞼縁から周辺角膜へ拡散"]
    B --> C{"抗体主体か<br>T細胞主体の反応か"}
    C -->|"抗原抗体複合体が<br>実質へ沈着"| D["補体・好中球が活性化<br>輪部から1〜2mmの実質に浸潤"]
    C -->|"感作T細胞が<br>抗原を認識"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='helper T cell'>ヘルパーT細胞</span>・単球主体の<br>結節が輪部に形成"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marginal corneal infiltrate'>辺縁角膜浸潤</span><br>輪部との間に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona pellucida'>透明帯</span>を残す"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phlyctenular keratoconjunctivitis'>フリクテン性角結膜炎</span><br>角膜側へ這い血管を引き連れる"]
    F --> H["基盤の眼瞼炎を<br>治さなければ再発"]
    G --> H

周辺角膜は中心部に比べ免疫グロブリン（IgM）・補体成分complement component補体成分（complement component）complement component（補体成分）（C1）の濃度が高くLangerhans細胞Langerhans cellLangerhans細胞（Langerhans cell）Langerhans cell（Langerhans細胞）の密度も高いため、輪部から1〜2mmの帯状領域が抗原抗体比の点で免疫複合体を形成しやすい¹。ここに黄色ブドウ球菌の抗原が拡散すると免疫複合体が実質へ沈着し補体系complement system補体系（complement system）complement system（補体系）・好中球を活性化する——III型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）の機序で、これが辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）である¹。

💡 同じ黄色ブドウ球菌抗原でも、抗体主体の反応かT細胞主体の反応かで臨床像がまったく違う。 フリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）の結節はヘルパーT細胞helper T cellヘルパーT細胞（helper T cell）helper T cell（ヘルパーT細胞）・単球・Langerhans細胞Langerhans cellLangerhans細胞（Langerhans cell）Langerhans cell（Langerhans細胞）が主体の浸潤で構成され、IV型に近い遅延型細胞性免疫delayed-type cell-mediated immunity遅延型細胞性免疫（delayed-type cell-mediated immunity）delayed-type cell-mediated immunity（遅延型細胞性免疫）を反映する²。歴史的には結核菌タンパクへの過敏反応として記載されてきたが、結核が減少した現在は黄色ブドウ球菌が主因である²。

いずれの機序でも、抗原の供給源は慢性の眼瞼炎・マイボーム腺機能不全meibomian gland dysfunction (MGD)マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)）meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全）である。基盤の眼瞼炎を治さない限り抗原の供給が続き、再発を繰り返す。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 感染性角膜潰瘍とはステロイドの可否が正反対である。 辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）には短期の点眼ステロイドが有効だが、感染性角膜潰瘍では起因菌同定前のステロイドが増悪因子になりうる。輪部との透明帯zona pellucida透明帯（zona pellucida）zona pellucida（透明帯）・上皮の状態を確認しないまま、周辺部の白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）という見た目だけでどちらかを判断しない。
• ⚠️ 周辺部潰瘍性角膜炎PUK周辺部潰瘍性角膜炎（PUK）PUK（周辺部潰瘍性角膜炎）との誤認。 関節リウマチ・多発血管炎性肉芽腫症GPA多発血管炎性肉芽腫症（GPA）GPA（多発血管炎性肉芽腫症）などの全身性自己免疫疾患に伴うPUKは、辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）より重症で強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎を伴うことが多く、点眼ステロイドへの反応も乏しい¹。進行すれば穿孔しうる別個の病態で、全身免疫抑制を要する。辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）と取り違えると、前者を過剰治療し後者を放置して穿孔させる二方向の危険がある。
• ⚠️ 小児で反復するフリクテンは結核の検索を考慮する。 結核曝露が疑われれば、胸部X線・ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）・インターフェロンγ遊離試験interferon-gamma release assay (IGRA)インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay (IGRA)）interferon-gamma release assay (IGRA)（インターフェロンγ遊離試験）（IGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA））を検討する²。
• ⚠️ 未治療のまま進行すると瘢痕・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、まれに角膜穿孔corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔）に至る。 とくにフリクテンが角膜中心側へ這い進むと軸性の瘢痕を残しうる²。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["輪部近くの周辺角膜に<br>浸潤・結節を認める"] --> B{"輪部との間に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona pellucida'>透明帯</span>があるか"}
    B -->|"なし・上皮欠損が明瞭"| C["感染性角膜潰瘍を疑う"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scraping'>角膜擦過</span>による<br>塗抹・培養を優先"]
    B -->|"あり・上皮は保たれる"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>炎を伴うか<br>ステロイドへの反応は乏しいか"}
    E -->|"はい"| F["PUKを疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>・血管炎を検索"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marginal corneal infiltrate'>辺縁角膜浸潤</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='phlyctenular keratoconjunctivitis'>フリクテン性角結膜炎</span>と判断"]
    G --> H["眼瞼縁と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Meibomian gland'>マイボーム腺</span>の<br>状態を診察"]
    H --> I{"小児で反復する<br>フリクテンか"}
    I -->|"はい"| J["結核曝露歴を聴取し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculin reaction (Mantoux test)'>ツベルクリン反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interferon-gamma release assay'>IGRA</span>・胸部X線を検討"]
    I -->|"いいえ"| K["基盤の眼瞼炎治療とともに<br>短期の点眼ステロイドを検討"]

対応の考え方

辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）・フリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）そのものへの介入と、基盤の眼瞼炎への介入は分けて考える。基盤を治さなければ再発するという前提がすべての土台になる。

• 基盤の慢性眼瞼炎chronic blepharitis慢性眼瞼炎（chronic blepharitis）chronic blepharitis（慢性眼瞼炎）・マイボーム腺機能不全meibomian gland dysfunction (MGD)マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)）meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全）の治療が土台。 温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・眼瞼清拭lid hygiene眼瞼清拭（lid hygiene）lid hygiene（眼瞼清拭）を続け、必要に応じドキシサイクリン・アジスロマイシンを抗炎症目的で用いる。
• 上皮が保たれていれば、プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）などの点眼ステロイドで浸潤を縮小させる。 上皮欠損を伴う場合はステロイドを慎重に使い、モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）などフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）の広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）点眼を併用する¹。
• フリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）も第一選択は点眼ステロイドで、ステロイド依存・反復例にはシクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）点眼が代替になる。 眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）を監視しながら最小有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）・最短期間で用いる²。
• 多くは2〜3週間で自然軽快し瘢痕をほとんど残さないが¹、基盤の眼瞼炎を放置すれば再発を繰り返す。
• 背景に結核が同定されれば、全身の抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）治療を要する。

まとめ

• 辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）・フリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）は、黄色ブドウ球菌の細胞壁抗原・外毒素に対する過敏反応であり、感染そのものではない。角膜潰瘍の別名「角膜浸潤corneal infiltrate角膜浸潤（corneal infiltrate）corneal infiltrate（角膜浸潤）」とは主題も機序も異なる。
• 辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）は輪部から1〜2mmの実質に免疫複合体が沈着するIII型の反応、フリクテン性角結膜炎phlyctenular keratoconjunctivitisフリクテン性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）phlyctenular keratoconjunctivitis（フリクテン性角結膜炎）はヘルパーT細胞helper T cellヘルパーT細胞（helper T cell）helper T cell（ヘルパーT細胞）主体の結節が輪部に形成され角膜側へ這い進むIV型に近い反応で、抗原の供給源は共通して慢性の眼瞼炎・マイボーム腺機能不全meibomian gland dysfunction (MGD)マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)）meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全）にある。
• 最大の危険は感染性角膜潰瘍とのステロイドの可否の取り違えと、全身性自己免疫疾患に伴う周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）（PUK）との誤認である。PUKは強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎を伴い進行性に融解・穿孔しうる別個の病態で、全身免疫抑制を要する。
• 小児で反復するフリクテンでは結核の検索を考慮する。
• 対応の中心は基盤の眼瞼炎治療と短期の点眼ステロイドで、多くは2〜3週間で自然軽快するが、眼瞼炎を治さなければ再発する。