眼瞼内反

🧠 全体像：眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）は、睫毛の向き（睫毛乱生）や生える位置（睫毛重生distichiasis睫毛重生（distichiasis）distichiasis（睫毛重生））ではなく、眼瞼縁そのものの位置が眼球側へ反転する状態である。眼瞼縁が内反inversion内反（inversion）inversion（内反）すれば付随する睫毛はすべて乱生するため、実地では両者が併存して見える。臨床の核心は2つ——①加齢性眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）は下眼瞼を支える4つの構造（牽引筋腱膜aponeurosis腱膜（aponeurosis）aponeurosis（腱膜）・水平方向の支持・眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）・眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪））のどれがどれだけ壊れているかで術式が決まること、②瘢痕性眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）はトラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）・眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）という進行性の背景疾患を抱えていることが多く、睫毛だけを処置しても解決しないことである。

定義と用語の整理

「まつげが刺さる」という訴えの背景には、少なくとも4つの異なる異常があり得る。

⚠️ 眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）と睫毛乱生は表裏の関係にある。 眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）があれば付随する睫毛はすべて眼球側を向くが、睫毛乱生単独では眼瞼縁自体は正常な位置にとどまる¹。

病態生理

加齢性眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）（退行性、最多）の病態は、下眼瞼を支える4つの構造のどれがどれだけ壊れているかで説明され、この「4要素評価」がそのまま術式選択に直結する¹。

• ①牽引筋腱膜aponeurosis腱膜（aponeurosis）aponeurosis（腱膜）の弛緩・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）：下眼瞼牽引筋腱膜lower eyelid retractor aponeurosis下眼瞼牽引筋腱膜（lower eyelid retractor aponeurosis）lower eyelid retractor aponeurosis（下眼瞼牽引筋腱膜）が瞼板下縁inferior tarsal border瞼板下縁（inferior tarsal border）inferior tarsal border（瞼板下縁）への停止部で弛緩・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）し、下眼瞼が支持を失って上方へ回転する。
• ②水平方向の弛緩：内・外眼角靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）と瞼板自体が加齢とともに弛緩し、眼瞼縁の安定性が失われる。牽引試験distraction test牽引試験（distraction test）distraction test（牽引試験）で眼瞼を前方に大きく引き出せることが目安になる。
• ③眼輪筋眼瞼前部palpebral portion of the orbicularis oculi眼輪筋眼瞼前部（palpebral portion of the orbicularis oculi）palpebral portion of the orbicularis oculi（眼輪筋眼瞼前部）の瞼板前への騎乗：加齢により眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）の眼瞼前部分が瞼板前方へずり上がり、瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）のたびに眼瞼縁を眼球側へ押し込む力として働く。💡 眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）は顔面神経（頬骨枝zygomatic branches頬骨枝（zygomatic branches）zygomatic branches（頬骨枝））支配の表情筋muscles of facial expression表情筋（muscles of facial expression）muscles of facial expression（表情筋）であり（解剖学 7.2）、この筋の過収縮hypercontractility過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮）が痙攣性眼瞼内反spastic entropion痙攣性眼瞼内反（spastic entropion）spastic entropion（痙攣性眼瞼内反）の主因にもなる。
• ④眼窩隔膜前脂肪preseptal fat眼窩隔膜前脂肪（preseptal fat）preseptal fat（眼窩隔膜前脂肪）の萎縮による眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）：加齢で眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）が萎縮し眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）が進むと、下眼瞼が眼球を追って内転しやすくなる。

💡 4要素のうちどれが優位かで手術が変わる。 牽引筋腱膜aponeurosis腱膜（aponeurosis）aponeurosis（腱膜）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）が主体なら牽引筋前転術、水平方向の弛緩が主体なら外眼角靱帯短縮術lateral canthal tendon plication外眼角靱帯短縮術（lateral canthal tendon plication）lateral canthal tendon plication（外眼角靱帯短縮術）というように、実際の術式は複数の要素を組み合わせて選ばれる¹。

病型分類

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ トラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）性瘢痕性眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）からの失明。 内反inversion内反（inversion）inversion（内反）した眼瞼縁・睫毛による角膜擦過corneal scraping角膜擦過（corneal scraping）corneal scraping（角膜擦過）は点状表層角膜症superficial punctate keratopathy点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症）→角膜潰瘍→角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・失明という連鎖をたどる。トラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）は世界の失明の主要な感染性原因であり²、WHOのSAFE戦略SAFE strategySAFE戦略（SAFE strategy）SAFE strategy（SAFE戦略）のSはこの失明段階（睫毛乱生・眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反））に対する手術を指す²。
• ⚠️ 眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）・Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症）による瘢痕性眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）。 背景疾患自体が進行性であり、眼瞼の処置だけでは進行が止まらない。原疾患への全身免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）・急性期対応を要する。
• ⚠️ 角膜潰瘍・二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）。 機械的擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）で傷ついた角膜上皮corneal epithelium角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮）に細菌が定着すると急速に進行しうる。視力を左右する緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の高い合併症であり、疑えば眼科への迅速な紹介を優先する。
• ⚠️ 片側性・難治性の眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）。 通常の加齢性・瘢痕性の原因では説明しにくいこの組み合わせは、眼瞼腫瘍による眼瞼構造の破壊を疑う。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["眼瞼縁が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inversion'>内反</span>している"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='snap-back test'>スナップバックテスト</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distraction test'>牽引試験</span>で<br>水平方向の弛緩を評価"]
    B --> C{"下方視・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>で<br>誘発すると悪化するか"}
    C -->|"誘発時のみ悪化<br>普段は目立たない"| D["痙攣性を疑う"]
    C -->|"常時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inversion'>内反</span>している"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival fornix'>結膜円蓋</span>の短縮・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='symblepharon'>瞼球癒着</span>があるか"}
    E -->|"あり"| F["瘢痕性を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trachoma'>トラコーマ</span>・SJS/TEN・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular pemphigoid'>眼類天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical burn'>化学熱傷</span>歴を聴取"]
    E -->|"なし"| G{"乳児期からの発症か"}
    G -->|"はい"| H["先天性を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiblepharon'>睫毛内反</span>と鑑別）"]
    G -->|"いいえ・高齢者"| I["加齢性と判断<br>（4要素の関与を評価）"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelial damage'>角膜上皮障害</span>の範囲を評価"]
    F --> J
    H --> J
    I --> J

対応の考え方

睫毛乱生と同様、一時的処置と根治術を分けて考え、病型によって選ぶ術式が変わる。

• 一時的処置：眼瞼を頬部側へ引き下げるテーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング）、シアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）系の液体絆創膏、潤滑点眼・治療用ソフトコンタクトレンズtherapeutic soft contact lens治療用ソフトコンタクトレンズ（therapeutic soft contact lens）therapeutic soft contact lens（治療用ソフトコンタクトレンズ）で角膜を保護する。痙攣性では眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）へのボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射が有効¹。
• 加齢性の根治術：水平方向の短縮（外眼角靱帯短縮術lateral canthal tendon plication外眼角靱帯短縮術（lateral canthal tendon plication）lateral canthal tendon plication（外眼角靱帯短縮術））と牽引筋腱膜前転術retractor aponeurosis advancement牽引筋腱膜前転術（retractor aponeurosis advancement）retractor aponeurosis advancement（牽引筋腱膜前転術）を組み合わせる。どちらを主体にするかは4要素評価で決める¹。
• 瘢痕性の根治術：瞼板切開tarsotomy瞼板切開（tarsotomy）tarsotomy（瞼板切開）・前葉短縮anterior lamella shortening前葉短縮（anterior lamella shortening）anterior lamella shortening（前葉短縮）に加え、粘膜移植mucous membrane grafting粘膜移植（mucous membrane grafting）mucous membrane grafting（粘膜移植）で短縮した後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）を延長する。原疾患（トラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）・眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹））への対応を並行しなければ再発する¹。
• 先天性：多くは経過観察でよいが、角膜障害を伴えば早期の手術介入を検討する。

まとめ

• 眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）は眼瞼縁そのものの位置が眼球側へ反転する状態で、向きだけが異常な睫毛乱生、生える位置が異常な睫毛重生distichiasis睫毛重生（distichiasis）distichiasis（睫毛重生）、皮膚のひだが原因の睫毛内反epiblepharon睫毛内反（epiblepharon）epiblepharon（睫毛内反）とは区別する。眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）は向きが逆の対称語。
• 加齢性眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）は牽引筋腱膜aponeurosis腱膜（aponeurosis）aponeurosis（腱膜）の弛緩・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、水平方向の弛緩、眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）の瞼板前への騎乗、眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）萎縮による眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）という4要素の複合で生じ、どれが優位かが術式選択に直結する。
• 病型は加齢性（退行性、最多）・瘢痕性（トラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）・SJS/TEN・眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）、上眼瞼にも起こる）・痙攣性（眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）の過収縮hypercontractility過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮）、一過性のこともある）・先天性（まれ、睫毛内反epiblepharon睫毛内反（epiblepharon）epiblepharon（睫毛内反）とは別）の4群に整理する。
• 最も見逃してはいけないのはトラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）性瘢痕性眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）からの失明への連鎖で、WHOのSAFE戦略SAFE strategySAFE戦略（SAFE strategy）SAFE strategy（SAFE戦略）のSはこの段階を対象にした手術を指す。眼類天疱瘡ocular pemphigoid眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡）・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）の背景進行性、角膜潰瘍への進展、片側難治例での眼瞼腫瘍の除外も欠かせない。
• 対応は一時的処置（テーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング）・潤滑点眼・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素））と根治術に分かれ、加齢性は水平短縮＋牽引筋前転、瘢痕性は瞼板切開tarsotomy瞼板切開（tarsotomy）tarsotomy（瞼板切開）＋粘膜移植mucous membrane grafting粘膜移植（mucous membrane grafting）mucous membrane grafting（粘膜移植）による後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）延長というように病型で術式が変わる。