眼窩陥凹

🧠 全体像：「眼がくぼんで見える」という一つの見た目は、機序の異なる3つの病態から生まれる。脱水による眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）（眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）の脂肪体・軟部組織の水分が減って眼球が沈んで見える。両側性・急性・可逆性）、真の眼球陥凹true enophthalmos真の眼球陥凹（true enophthalmos）true enophthalmos（真の眼球陥凹）（眼窩の容積そのものが増えた、または内容が減った状態。片側性が原則）、見かけの眼球陥凹apparent enophthalmos見かけの眼球陥凹（apparent enophthalmos）apparent enophthalmos（見かけの眼球陥凹）（眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂）が狭くなって沈んで見えるだけで、眼窩容積は不変）——この3つを区別できるかどうかで、次にすべき評価がまったく変わる。小児の脱水評価では見つけやすい所見の一つだが、単独で脱水を診断できる所見ではない点も併せて押さえる。

定義と用語の整理

「眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）」という所見は、少なくとも3つの異なる病態を指して使われる。

小児の脱水評価でこの所見を使う代表例が小児臨床的脱水スケールClinical Dehydration Scale (CDS)小児臨床的脱水スケール（Clinical Dehydration Scale (CDS)）Clinical Dehydration Scale (CDS)（小児臨床的脱水スケール）（CDS）で、眼を全身状態・粘膜・涙と並ぶ4項目の一つとして採点する。この所見だけを取り出して脱水の有無・程度を判定する道具tool道具（tool）tool（道具）ではない。

真の眼球陥凹true enophthalmos真の眼球陥凹（true enophthalmos）true enophthalmos（真の眼球陥凹）の対極として、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）や高度の体重減少でも両側性に眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）が萎縮し、陥凹を来すことがある。両側性である点は脱水と共通するが、経過は数週〜数か月の慢性であり、体重減少・原疾患の随伴所見の有無で区別する。

💡 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・診察ではまず「両側性か片側性か」「発症が急性か慢性か」の2点を確認する。 この2点だけで、脱水・悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・真の眼球陥凹true enophthalmos真の眼球陥凹（true enophthalmos）true enophthalmos（真の眼球陥凹）・見かけの眼球陥凹apparent enophthalmos見かけの眼球陥凹（apparent enophthalmos）apparent enophthalmos（見かけの眼球陥凹）のどれを疑うべきかがほぼ決まる。

⭐ 小児は成人よりこの所見を見つけやすい。 皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）が薄く、眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）の脂肪体も体重あたりの水分の出入りが速いため、同じ喪失量ongoing losses喪失量（ongoing losses）ongoing losses（喪失量）でも短時間で外見に反映される。逆に高齢者では皮膚の弾性そのものが生理的に低下しており、脱水以外の理由でも陥凹様の外観を呈しうる点に注意する。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enophthalmos'>眼窩陥凹</span>の機序"] --> B["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular fluid, ECF'>細胞外液</span>量の減少"]
    A --> C["②眼窩容積の増大"]
    A --> D["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraorbital'>眼窩内</span>容の減少"]
    A --> E["④<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)'>眼裂</span>の狭小化"]
    B --> B1["脱水による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital fat'>眼窩内脂肪体</span>の水分喪失"]
    B --> B2["両側性・急性・可逆的"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital floor fracture'>眼窩底骨折</span>による<br>眼窩腔の拡大"]
    C --> C2["片側性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital fat'>眼窩脂肪</span>萎縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cachexia'>悪液質</span>による<br>脂肪体そのものの減少"]
    D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor invasion'>腫瘍浸潤</span>・線維化による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraorbital'>眼窩内</span>容の牽引"]
    E --> E1["交感神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)'>眼裂</span>の狭小化"]
    E --> E2["眼窩容積・内容は不変"]

①細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）量の減少は小児の急性胃腸炎による脱水が代表で、眼窩内脂肪体orbital fat眼窩内脂肪体（orbital fat）orbital fat（眼窩内脂肪体）を含む全身の軟部組織から水分が引かれ、両側性に眼球が沈んで見える。脱水の体液量欠乏volume depletion体液量欠乏（volume depletion）volume depletion（体液量欠乏）に伴う全身所見の一つで、可逆的であり、補液に伴って数時間〜数日で改善する。

②眼窩容積の増大の代表は眼窩底骨折orbital floor fracture眼窩底骨折（orbital floor fracture）orbital floor fracture（眼窩底骨折）で、眼窩下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）が破裂して副鼻腔側へ落ち込み、眼窩腔そのものが拡大することで眼球が後退retraction後退（retraction）retraction（後退）する。外傷歴を伴う片側性・急性発症である点が、脱水による陥凹とは対照的である。

③眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）容の減少は、眼窩の容積は変わらないまま中身が減る経過で、緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）であることが多い。加齢・慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）に伴う眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）の萎縮、腫瘍の眼窩浸潤に伴う線維化・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）による牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）の陥凹などが含まれる。悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・高度の体重減少による両側性の陥凹も同じ機序に含まれるが、原因が全身性である点で片側性の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変とは区別する。

④眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂）の狭小化は眼窩の中身が変わらないまま、上下の眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂）幅が狭くなることで相対的に眼球が奥まって見える現象で、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）における眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）が代表である。眼窩容積・内容ともに正常であり、真の眼球陥凹true enophthalmos真の眼球陥凹（true enophthalmos）true enophthalmos（真の眼球陥凹）とは対応も緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）もまったく異なる。

💡 同じ両側性でも、脱水は数時間〜数日の経過で皮膚ツルゴールskin turgor皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール）低下・頻脈を伴って急速に進行するのに対し、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・高度な体重減少による陥凹は数週〜数か月かけて緩徐に進行し、随伴するのは頻脈よりも筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）低下・皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）減少である。この時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）の違いが両者を分ける最大の手がかりになる。

緊急・見逃してはいけない疾患

危険度が高い順に並べる。

• ⚠️ 小児の高度脱水・循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）への進行。 眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）は小児臨床的脱水スケールClinical Dehydration Scale (CDS)小児臨床的脱水スケール（Clinical Dehydration Scale (CDS)）Clinical Dehydration Scale (CDS)（小児臨床的脱水スケール）の構成要素の一つで、傾眠・皮膚ツルゴールskin turgor皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール）低下・頻脈・尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）など他の所見と組み合わせて重症度を判定する。眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）だけを根拠に脱水の程度を決めず、進行すれば循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）に至りうることを念頭に置く。
• ⚠️ 眼窩底骨折orbital floor fracture眼窩底骨折（orbital floor fracture）orbital floor fracture（眼窩底骨折）での外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）（下直筋inferior rectus下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋））絞扼。 小児は骨が薄く柔軟なため、骨折片が扉のように閉じ戻って脱出した眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）容を挟み込む型の骨折を来しやすい。この型は結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）などの外見上の所見に乏しく白眼のままで、悪心・嘔吐や眼球心臓反射oculocardiac reflex眼球心臓反射（oculocardiac reflex）oculocardiac reflex（眼球心臓反射）による徐脈を伴うことがあり、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい¹。眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）を伴えば、画像所見に乏しくても診断後48時間以内の手術を要する緊急疾患として扱う¹。
• ⚠️ 片側性・進行性の真の眼球陥凹true enophthalmos真の眼球陥凹（true enophthalmos）true enophthalmos（真の眼球陥凹）。 緩徐に進行する片側性の眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）は、乳癌などの硬性転移による眼窩浸潤・線維化を疑う手がかりになる。外傷歴のない片側性陥凹を加齢のせいで片付けない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["眼がくぼんで見える"] --> B{"片側性か両側性か"}
    B -->|"両側性"| C{"急性・可逆性で<br>脱水を示唆する所見があるか"}
    C -->|"あり"| D["脱水による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enophthalmos'>眼窩陥凹</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin turgor'>皮膚ツルゴール</span>・尿量・全身状態を確認"]
    C -->|"なし・慢性経過"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cachexia'>悪液質</span>・高度な体重減少を疑う"]
    B -->|"片側性"| F{"外傷歴があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital floor fracture'>眼窩底骨折</span>を疑う<br>眼球運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Diplopia'>複視</span>・画像評価"]
    F -->|"なし"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)'>眼裂</span>の幅が狭くなっているか"}
    H -->|"はい<br>眼窩容積は不変"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apparent enophthalmos'>見かけの眼球陥凹</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>を評価"]
    H -->|"いいえ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='true enophthalmos'>真の眼球陥凹</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital fat'>眼窩脂肪</span>萎縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor invasion'>腫瘍浸潤</span>を検索"]

最初の分岐を片側性・両側性に置くのは、この1点だけで疑うべき機序群がほぼ絞られるからである。両側性・急性なら脱水、片側性ならまず外傷歴の有無で骨折を疑うか、眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂）の変化の有無で見かけの陥凹（Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂））と真の陥凹（脂肪萎縮lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮）・腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤））を分ける。

両側性・急性の枝に入ったら、眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）単独ではなく皮膚ツルゴールskin turgor皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール）・毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）・尿量など脱水の他の身体所見と必ず組み合わせて重症度を判定する。単一所見の有無だけで補液方針を決めない。

対症療法の考え方

眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）という所見そのものを治療対象にすることはない。この所見が何の代理指標かを特定し、原因治療に委ねるのが原則である。脱水によるものなら経口補水療法oral rehydration therapy, ORT経口補水療法（oral rehydration therapy, ORT）oral rehydration therapy, ORT（経口補水療法）・輸液、眼窩底骨折orbital floor fracture眼窩底骨折（orbital floor fracture）orbital floor fracture（眼窩底骨折）によるものなら整復手術、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）によるものなら原因病変の検索と治療というように、対応先はまったく異なる。

⚠️ 眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）単独では脱水の有無・程度を診断できない。 小児臨床的脱水スケールClinical Dehydration Scale (CDS)小児臨床的脱水スケール（Clinical Dehydration Scale (CDS)）Clinical Dehydration Scale (CDS)（小児臨床的脱水スケール）は眼を全身状態・粘膜・涙と並ぶ4項目の一つとして0〜2点で採点するに過ぎず²、Gorelick scoreも10項目中の1所見として扱い、3項目以上の異常ではじめて脱水を予測する³。WHOの分類も点数化せず、複数所見の組み合わせで重症度を判定する設計になっている⁴。外部妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）検証では、こうした複数所見を統合したスコアでさえCDS・Gorelick scoreともにAUCが0.7前後にとどまる⁵。最も信頼できる脱水の指標は、単独の身体所見ではなく治療前後の体重差pre- and post-rehydration weight difference治療前後の体重差（pre- and post-rehydration weight difference）pre- and post-rehydration weight difference（治療前後の体重差）である。

実地では、初診時の1回の評価で完結させず、補液後の再評価で改善しているかを確認することが所見そのものより重要である。体重を測定できる状況では、治療前後の体重差pre- and post-rehydration weight difference治療前後の体重差（pre- and post-rehydration weight difference）pre- and post-rehydration weight difference（治療前後の体重差）を補液反応の最優先の指標として扱う。

まとめ

• 「眼がくぼんで見える」は、脱水による眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）（両側性・急性・可逆性）、真の眼球陥凹true enophthalmos真の眼球陥凹（true enophthalmos）true enophthalmos（真の眼球陥凹）（片側性が原則）、見かけの眼球陥凹apparent enophthalmos見かけの眼球陥凹（apparent enophthalmos）apparent enophthalmos（見かけの眼球陥凹）（眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂）の狭小化のみ）という機序の異なる3つを指す。
• 最初の分岐は片側性か両側性かであり、片側性ではさらに外傷歴・眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂）の変化の有無で骨折・Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）・腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）を絞り込む。
• 見逃してはいけないのは、小児の高度脱水から循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）への進行、眼窩底骨折orbital floor fracture眼窩底骨折（orbital floor fracture）orbital floor fracture（眼窩底骨折）での下直筋inferior rectus下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋）絞扼（小児は画像所見に乏しくても緊急手術を要しうる）、片側性進行性陥凹の背景にある器質性病変organic lesion器質性病変（organic lesion）organic lesion（器質性病変）（乳癌の眼窩転移など）である。
• 眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）という所見自体への介入はなく、脱水なら補液、骨折なら整復、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）なら原因検索というように原因治療に委ねる。
• 眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）は脱水評価スコアの一項目に過ぎず単独診断能は低い（外部検証でのAUCは0.7前後）。最も信頼できる指標は治療前後の体重差pre- and post-rehydration weight difference治療前後の体重差（pre- and post-rehydration weight difference）pre- and post-rehydration weight difference（治療前後の体重差）である。