小児の体液平衡異常、重度脱水と輸液療法

🧠 全体像：脱水治療は「蘇生」「不足分」「維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）」「進行中喪失」を分けて計算し、体重・灌流・尿量・電解質で逐次修正する。

体液異常

乳児は体表面積 body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積）/体重比と代謝率が高く、腎濃縮能 concentrating ability濃縮能（concentrating ability） concentrating ability（濃縮能）・飲水行動が未熟なため急速に悪化しやすい。

脱水の認識

治療前後の体重差pre- and post-rehydration weight difference 治療前後の体重差（pre- and post-rehydration weight difference）pre- and post-rehydration weight difference（治療前後の体重差） が最良の不足量指標である。Na、K、Cl、HCO3⁻、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、Cr、血糖、尿比重urine specific gravity 尿比重（urine specific gravity）urine specific gravity（尿比重） を症例に応じて測定する。こうした所見の組み合わせを点数化したツールに小児臨床的脱水スケールClinical Dehydration Scale (CDS)小児臨床的脱水スケール（Clinical Dehydration Scale (CDS)）Clinical Dehydration Scale (CDS)（小児臨床的脱水スケール）（CDS）があり、評価者間のばらつきを減らす目的で使われるが、実際の評価者間信頼性 inter-rater reliability 評価者間信頼性（inter-rater reliability） inter-rater reliability（評価者間信頼性） は中等度にとどまり（看護師nurse看護師（nurse）nurse（看護師）・医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） 間の加重 weighting / summation 加重（weighting / summation） weighting / summation（加重） κ=0.52）、体重増加率（脱水補正の指標）との相関も乏しい¹。

治療

flowchart TD
    A["脱水を評価"] --> B["ショックあり?"]
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>10〜20 mL/kg"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>ごとに再評価"]
    B -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral rehydration therapy, ORT'>経口補水療法</span>を優先"]
    D --> F["不足・維持・進行中喪失を補充"]
    E --> F
    F --> G["体重・尿量・電解質を監視"]

• 軽度〜中等度胃腸炎ではORSを少量頻回、必要なら経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） で50〜100 mL/kgを約3〜4時間かける²。
• ショックでは平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） または0.9% NaClを10〜20 mL/kg投与し、灌流と過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） を再評価する。
• 維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） は4-2-1 mL/kg/時法を使えるが、入院小児では低張液 hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid） hypotonic fluid（低張液） より等張維持液を基本とし³⁴、ブドウ糖とK追加は血糖・腎機能・尿排出で判断する。
• 「不足の半量を8時間、残りを16時間」は等張性脱水 isotonic dehydration 等張性脱水（isotonic dehydration） isotonic dehydration（等張性脱水） の概略であり、高Na血症では緩徐補正など別管理が必要である。
• 尿量目標の概略は乳幼児約1 mL/kg/時、年長児約0.5 mL/kg/時である。

⚠️ 0.45% NaClを乳幼児の標準維持液とする旧来の方法は、現行の院内低Na血症予防と合わない³。膠質液colloids膠質液（colloids）colloids（膠質液）、デキストランdextranデキストラン（dextran）dextran（デキストラン）、アルブミンはルーチン脱水蘇生には用いない。

まとめ

• 脱水の重症度は複数所見と体重変化で判断する。
• 腸が使え循環が安定していればORSを第一選択とする。
• 静脈輸液intravenous fluid therapy 静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液） は蘇生・不足・維持・喪失を分け、頻回に再計算する。