小児ショックの認識・病型・治療

🧠 全体像：小児は血圧を遅くまで保つため、低血圧を待たない。頻脈、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、意識、尿量から代償性ショックを捉え、少量ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） ごとに再評価する。

認識

• 頻脈、毛細血管再充満capillary refill 毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満） 延長またはフラッシュ、四肢冷感cold extremities四肢冷感（cold extremities）cold extremities（四肢冷感）・斑状、脈圧変化pulse pressure variation脈圧変化（pulse pressure variation）pulse pressure variation（脈圧変化）、乏尿、意識変容、乳酸上昇を評価する。頻脈・徐脈の閾値も含め、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） の正常範囲は年齢で大きく異なる¹。
• 毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） は測定法（部位・圧迫秒数・室温）を標準化しないと観察者間でばらつく²。
• 低血圧は非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性） ショックの遅い所見であり、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の下限は年齢で異なる。目安の一例として、FEAST試験は重症低血圧を生後12か月未満で収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 50 mmHg未満、1〜5歳で60 mmHg未満、5歳超で70 mmHg未満と定義した³。⚠️ これは1つの試験の組入れ基準であって普遍的な定義ではない。2026年のSurviving Sepsis Campaign小児版は輸液の推奨を「低血圧の有無」で分けているが、本文に低血圧の数値定義を置いていない⁴。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の基準として使われるPhoenix基準（2024年）は、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） ではなく年齢別の平均血圧 mean arterial pressure平均血圧（mean arterial pressure） mean arterial pressure（平均血圧）で採点する（1点となるのは生後1か月未満で17〜30 mmHg、1〜11か月で25〜38 mmHg、1〜2歳未満で31〜43 mmHg、2〜5歳未満で32〜44 mmHg、5〜12歳未満で36〜48 mmHg、12〜17歳で38〜51 mmHg。それぞれの下限を下回るとさらに1点加わる）⁵。どの基準の「低血圧」を使っているかを確かめてから当てはめる。
• 心拍出量はポンプ、循環血液量、血管抵抗のどこが破綻したかで考える。

病型

初期治療

flowchart TD
    A["ショックを認識"] --> B["気道・酸素化・換気を支持"]
    B --> C["静脈/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>・血糖・採血"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>10〜20 mL/kg"]
    D --> E["心拍・灌流・意識・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overload'>過負荷</span>を再評価"]
    E -->|"改善"| F["維持・原因治療"]
    E -->|"不十分"| G["追加輸液、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span><br>（末梢路から始めてよい）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>・PICU"]

⚠️ 急速な輸液ボーラス fluid bolus 輸液ボーラス（fluid bolus） fluid bolus（輸液ボーラス） が、資源の限られた環境ではかえって死亡を増やした大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化試験がある。 ウガンダ・ケニア・タンザニアの資源制限下病院（集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・人工呼吸が利用できない環境）で、重症発熱性疾患 febrile illness 発熱性疾患（febrile illness） febrile illness（発熱性疾患） と灌流障害を有する小児3,141例を対象としたFEAST試験では、輸液ボーラスfluid bolus 輸液ボーラス（fluid bolus）fluid bolus（輸液ボーラス） 群の48時間死亡率が対照群（ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） なし）より有意に高かった（RR 1.45、95%CI 1.13-1.86）³。組入れは重症の熱性疾患に意識障害または呼吸窮迫を伴い灌流障害のある生後60日〜12歳で、栄養不良と胃腸炎は除外されている。この結果は集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） が利用できない低・中所得国の環境で得られたものであり、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できる環境にそのまま外挿できるかは議論がある。

2026年のSurviving Sepsis Campaign小児版は、この環境差を推奨そのものの書き分けとして取り込んだ⁴。

⭐ この表で強い推奨は最下行だけである。同ガイドラインの61記述のうち強い推奨は5件、高または中等度の確実性に基づくものは3件しかない。

• 輸液の種類も決まっている。初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） はアルブミンではなく晶質液を用い（条件付き推奨・確実性は中等度）、ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） を要する敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では0.9%食塩液より緩衝晶質液（乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、ハルトマン液などの多電解質液）を選ぶ（条件付き推奨・きわめて低い）。手に入らなければ0.9%食塩液でよく、低ナトリウム血症hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症） や頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） の懸念があるときはむしろ0.9%食塩液が好まれる⁴。
• 各ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後に心拍・血圧・毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）・意識・尿量と、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・ラ音rales (crackles) ラ音（rales (crackles)）rales (crackles)（ラ音） など過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） の徴候を確認し、ショックが消えるか過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） が出たら中止する（good practice statement）⁴。心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） や栄養不良ではさらに慎重にする。
• 敗血症では培養を可能なら採取し、抗菌薬を遅らせず、感染源を制御する。
• 血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） は中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路） の確保を待たず末梢静脈peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈） 路から始めてよい（条件付き推奨・きわめて低い）。40 mL/kgの前後どちらで始めるか、第一選択をエピネフリンとノルアドレナリンのどちらにするかは、いずれも推奨を出せるだけの根拠がない（心筋機能障害・低心拍出にはエピネフリン、体血管抵抗を上げたいときはノルアドレナリン、という選好が述べられているにとどまる）⁴。
• アナフィラキシーの第一選択は大腿外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） で、抗ヒスタミン薬・ステロイドは代替しない。
• 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） へ漫然と大量輸液・利尿薬を行わず、超音波と循環専門評価で個別化する。

まとめ

• 小児ショックは低血圧前に見つける。「低血圧」の数値は、どの基準・どの試験のものかで違う。
• 輸液は一律大量投与せず、10〜20 mL/kgごとに再評価する。集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が利用できない体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） で低血圧が無ければ、ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） を行わず維持輸液 maintenance fluid 維持輸液（maintenance fluid） maintenance fluid（維持輸液） から始める（強い推奨・確実性は高い）。
• ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） には0.9%食塩液より緩衝晶質液を選ぶ。血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） は末梢路から始めてよい。
• 低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）、ポンプ不全pump failureポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全）、血管拡張、閉塞の病態別に原因治療する。