神経原性ショック

🧠 全体像：神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） は「血管の張りを作る交感神経の下行路 descending tracts 下行路（descending tracts） descending tracts（下行路） が断たれた」ことによる血液分布異常性ショック distributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock） distributive shock（血液分布異常性ショック） である。ほかの血液分布異常性ショック distributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock） distributive shock（血液分布異常性ショック） （敗血症性・アナフィラキシー性）と決定的に違うのは、心臓への交感神経支配 sympathetic innervation 交感神経支配（sympathetic innervation） sympathetic innervation（交感神経支配） も同時に失われるため、低血圧が頻脈ではなく徐脈を伴うことで、これが唯一にして最大の入口になる。名前の似た脊髄ショックspinal shock脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック）とはまったく別物で、あちらは損傷高位 high 高位（high） high（高位） 以下の脊髄機能が一過性に失われる神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 状態、こちらは循環の問題である。そして最も重要な落とし穴は、外傷患者では除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であること——徐脈があるからと出血の検索を止めた瞬間に、患者は別の理由で死ぬ。

脊髄ショックとは別物である

同じ脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） から生じ、名前も似ているが、指しているものが違う。原著は「神経原性ショックneurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） を脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） と区別することが重要である」と明言している¹。

⚠️ 両者は同じ患者に同時に存在しうる。 高位頸髄損傷high cervical spinal cord injury 高位頸髄損傷（high cervical spinal cord injury）high cervical spinal cord injury（高位頸髄損傷） の急性期には、弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）・反射消失（脊髄ショックspinal shock脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック））と低血圧・徐脈（神経原性ショックneurogenic shock神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック））が並んで現れる。「脊髄ショックspinal shock 脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック） だから様子を見る」という判断は、循環の問題を放置することになる。

💡 自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）とも混同しない。 あちらは損傷から時間が経った慢性期に、T6以上の損傷で侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） を誘因として起こる発作性の高血圧である。徐脈を伴う点だけが共通していて、血圧の向きが逆になる。

病態——下行性交感神経路の途絶

頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・上位胸髄upper thoracic spinal cord上位胸髄（upper thoracic spinal cord）upper thoracic spinal cord（上位胸髄）、とくにT6より高位 high高位（high） high（高位）の損傷で頻度が高い¹。これらの高位 high 高位（high） high（高位） では椎体の骨折・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） によって下行性交感神経路 descending sympathetic pathway 下行性交感神経路（descending sympathetic pathway） descending sympathetic pathway（下行性交感神経路） が断たれ、中間外側核intermediolateral cell column / IML中間外側核（intermediolateral cell column / IML）intermediolateral cell column / IML（中間外側核）・側方灰白質lateral gray matter側方灰白質（lateral gray matter）lateral gray matter（側方灰白質）・前根ventral root 前根（ventral root）ventral root（前根） の軸索と神経膜 nervous layer 神経膜（nervous layer） nervous layer（神経膜） が傷害されて交感神経緊張 sympathetic tone 交感神経緊張（sympathetic tone） sympathetic tone（交感神経緊張） が失われる。

💡 外傷だけが原因ではない。 まれではあるが、脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） （脊椎麻酔spinal anesthesia脊椎麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊椎麻酔））、Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、自律神経系autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） を侵す毒素、横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・上位胸髄upper thoracic spinal cord 上位胸髄（upper thoracic spinal cord）upper thoracic spinal cord（上位胸髄） にかかわるニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） も成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） として挙げられている¹。外傷歴が無いことは、この病態を除外する根拠にならない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spinal cord'>頸髄</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper thoracic spinal cord'>上位胸髄</span>（とくにT6以上）の損傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending sympathetic pathway'>下行性交感神経路</span>の途絶"]
    B --> C["血管への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic tone'>交感神経緊張</span>の低下"]
    B --> D["心臓への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic innervation'>交感神経支配</span>の減弱"]
    C --> E["下肢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capacitance vessel'>容量血管</span>が拡張"]
    E --> F["心充満（前負荷）の低下"]
    D --> G["拮抗されない迷走神経の作用"]
    G --> H["徐脈"]
    F --> I["低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoperfusion'>組織低灌流</span>"]
    H --> I
    C --> J["皮下血管の拡張<br>皮膚は温かく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pink'>ピンク色</span>"]

⭐ 血液分布異常性ショックdistributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック） の中で、この型だけは心拍出量が上がらない。 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の初期像として教わる「心拍出量は上昇しうる／末梢血管抵抗peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） は低下」という組み合わせを神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） にそのまま当てはめない。原著は神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） を特徴づける血行動態として、心拍出量・全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）・容量状態volume status 容量状態（volume status）volume status（容量状態） のいずれもが低下することを挙げている¹。心臓への交感神経支配 sympathetic innervation 交感神経支配（sympathetic innervation） sympathetic innervation（交感神経支配） が同時に失われているためで、ここが同じ血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック）の中での分かれ目になる。

⚠️ ただしこの一覧は、出典自身の中で整合していない。 同じ節は敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） についても「心拍出量と容量状態 volume status 容量状態（volume status） volume status（容量状態） の低下・全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR) 全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗） の上昇」と記しており¹、高心拍出・低血管抵抗という一般的な記述と向きが逆である。神経原性ショックneurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） の行だけを切り出して確立した血行動態の事実として扱わず、次の⚠️と併せて読む。

⚠️ ただし「必ず心拍出量が低下する」と読み替えない。 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） 9例の血行動態を解析した研究では、低血圧の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） が末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） の低下3例（33%）・血管容量の増大2例（22%）・両者の混合3例（33%）・純粋に心性1例（11%）と分かれ、著者らは「神経原性ショックneurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） の低血圧は複数の機序をとりうるものであり、血行動態プロファイルのスペクトラムを成す」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。⭐ 実務上の読み方は「上がらない」であって「必ず下がる」ではない——敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） のような高拍出型 vasodilative 高拍出型（vasodilative） vasodilative（高拍出型） の像を期待してはならない、という向きで使う。

💡 神経原性ショックneurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） による低血圧は、それ自体が脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） の重症度を悪化させると示唆されている¹。血圧の維持は「ショックの治療」であると同時に「脊髄の治療」でもある——後述の平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） の目標値が、通常の蘇生よりも高く設定されている理由がここにある。

頻度と診断の基準値

• 米国では年間8,000〜10,000人が外傷性脊髄損傷 traumatic spinal cord injury 外傷性脊髄損傷（traumatic spinal cord injury） traumatic spinal cord injury（外傷性脊髄損傷） を経験する¹。
• 頻度の報告は集団によって大きく開く。孤立性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 490例の外傷登録データの解析では、典型的な神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） は19.3%にとどまった。一方、より症例数の多いlevel 1外傷センターの後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、C1〜C5の高位頸髄損傷 high cervical spinal cord injury 高位頸髄損傷（high cervical spinal cord injury） high cervical spinal cord injury（高位頸髄損傷） 62例中19例（31%）が神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） を呈した¹。⚠️ 後者は「脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 全体の31%」ではなく「高位頸髄損傷high cervical spinal cord injury 高位頸髄損傷（high cervical spinal cord injury）high cervical spinal cord injury（高位頸髄損傷） の31%」である。
• 普遍的に定義された血行動態パラメータ Parameter パラメータ（Parameter） Parameter（パラメータ） は存在しない。 多くの研究が収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満・心拍数80 bpm未満という基準を採用している¹。

💡 心拍数80 bpm未満という基準は、一般的な徐脈の定義（60 bpm未満）より緩い。 「脈が60を切っていないから神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） ではない」とは言えず、出血していれば当然上がっているはずの脈が上がっていないという読み方が要る。

認識と鑑別——除外診断であることを崩さない

⚠️ 神経原性ショックneurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） は外傷患者では除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。 急性の出血、気胸、直接的な心損傷、副腎不全を速やかに検索しなければならない¹。脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） の患者が同時に出血していることは珍しくなく、この場合は循環血液量減少性 hypovolemic 循環血液量減少性（hypovolemic） hypovolemic（循環血液量減少性） の要素が神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） の要素に重なる。

⚠️ 「徐脈だから出血はない」と読み替えない。 上の対比は典型像であって、除外の根拠ではない。頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 損傷では出血していても脈が上がらないことがあり、徐脈は出血を除外する所見ではなく、頻脈という手がかりを奪う所見である。原著が急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） の検索を最初に挙げているのはこのためである¹。

治療

輸液から昇圧薬へ

低血圧の治療は集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） で行い、血行動態と心機能を注意深くモニターする¹。第一選択は輸液蘇生 fluid resuscitation 輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生） である。正常血液量にしてもなお低血圧が続く場合に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を用いるが、全患者に推奨される薬剤は存在しない¹。

⚠️ 輸液は「第一選択」だが、過剰に走らない。 原著は輸液蘇生 fluid resuscitation 輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生） を第一選択に挙げると同時に、過度に積極的な輸液は合併症を招くため避けるべきだと明記している¹。血管が拡張して「容れ物」が大きくなっている病態なので、量で埋めようとすると容易に過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） へ倒れる。

⚠️ 昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） そのものが害を出す。 重症患者で平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） を85 mmHg超に維持したとき、74〜94%が頻脈・徐脈・心房細動・心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇のいずれかを経験したと報告されている³。昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） 使用は肺炎・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・予定外手術・手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） の増加とも独立して関連すると示唆されている³。一方で、85 mmHg超の維持を3〜7日という短い期間にとどめれば重篤な有害事象は有意には増えないとする研究もある³。

平均動脈圧の目標値——版が変わっている

⚠️ 「MAP 85〜90 mmHgを7日間」は2013年のガイドラインの数字であり、2024年に改訂されている。

💡 2024年版は目標を「一点」から「幅」へ変えた。 85〜90 mmHgという狭い範囲は従来の昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） では維持が難しかった³。新しい形は下限と上限を離し、上限を設けることで昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） の過剰投与そのものを害とみなす姿勢を明示している。⚠️ ただし根拠の質は「非常に低い」と自ら明示されている⁴。この数字を確立した閾値として扱わない。

モニタリングについては、心血管・血行動態・呼吸のモニタリング機器を用いて循環不全と呼吸不全を検出することが推奨され、2024年のガイドライン作成グループの89%がこの2013年の項目を支持している⁴。

徐脈への対応

アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）とグリコピロニウムglycopyrroniumグリコピロニウム（glycopyrronium）glycopyrronium（グリコピロニウム）を用いて過剰な迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） に拮抗する。吸引などの迷走神経反射 vagal reflex 迷走神経反射（vagal reflex） vagal reflex（迷走神経反射） を誘発しうる手技の前がとくに問題になる¹。難治性の徐脈にはイソプレナリンisoprenalineイソプレナリン（isoprenaline）isoprenaline（イソプレナリン）（純粋な変時作用 chronotropy 変時作用（chronotropy） chronotropy（変時作用） を狙う）やメチルキサンチン methylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine） methylxanthine（メチルキサンチン） （テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）・アミノフィリンaminophyllineアミノフィリン（aminophylline）aminophylline（アミノフィリン））が挙げられている¹。

⚠️ 急性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） にステロイドを使わない。 感染をはじめとする合併症を増やすため推奨されない¹。

経過

神経原性ショックneurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） の症状は4〜5週間持続したと報告されている¹。数日で終わるものと決めてかからず、離床・体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） のたびに循環が破綻しうる期間として扱う。

まとめ

• 神経原性ショックneurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock）neurogenic shock（神経原性ショック） は下行性交感神経路 descending sympathetic pathway 下行性交感神経路（descending sympathetic pathway） descending sympathetic pathway（下行性交感神経路） の途絶による血液分布異常性ショック distributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock） distributive shock（血液分布異常性ショック） で、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・上位胸髄upper thoracic spinal cord 上位胸髄（upper thoracic spinal cord）upper thoracic spinal cord（上位胸髄） （とくにT6以上）の損傷で多い。まれに脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）・Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）・横断性脊髄炎transverse myelitis 横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎） などの非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） もある。
• 脊髄ショックspinal shock 脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック） とは別物である。あちらは損傷高位 high 高位（high） high（高位） 以下の全脊髄機能の一過性喪失という神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 状態、こちらは循環の問題であり、同じ患者に同時に存在しうる。
• 入口は「低血圧に徐脈を伴う」こと。ただし多くの研究が採用する基準は心拍数80 bpm未満であり、一般的な徐脈の定義より緩い。
• 血液分布異常性ショックdistributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック） の中で、この型だけは心拍出量が上がらない。心臓への交感神経支配 sympathetic innervation 交感神経支配（sympathetic innervation） sympathetic innervation（交感神経支配） が同時に失われるためで、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） のような高拍出型 vasodilative 高拍出型（vasodilative） vasodilative（高拍出型） の像を期待しない。ただし「必ず低下する」とまでは言えず、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 神経原性ショック neurogenic shock 神経原性ショック（neurogenic shock） neurogenic shock（神経原性ショック） 9例の解析では低血圧の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） が末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） の低下・血管容量の増大・両者の混合に分かれ、純粋に心性だったのは1例のみだった。
• 外傷患者では除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。徐脈は出血を否定する所見ではなく、頻脈という手がかりを奪う所見にすぎない。
• 昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） はノルアドレナリンが好まれる。フェニレフリンphenylephrine フェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン） は反射性徐脈 reflex bradycardia 反射性徐脈（reflex bradycardia） reflex bradycardia（反射性徐脈） で状況を悪化させうる。
• 平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） の目標は2024年に「85〜90 mmHgを7日間」から「75〜80 mmHg以上・90〜95 mmHg以下を3〜7日間」へ改まったが、根拠の質は非常に低いと明示されている。