毛細血管再充満時間延長

🧠 全体像：毛細血管再充満時間CRT毛細血管再充満時間（CRT）CRT（毛細血管再充満時間）は、指先の毛細血管床capillary bed毛細血管床（capillary bed）capillary bed（毛細血管床）を圧迫して虚血にし、解除後に赤みが戻るまでの秒数を測るだけの、器具を要さないベッドサイド所見である。測っているのは末梢の皮膚灌流であり、血圧はまだ保たれているのに末梢だけが先に犠牲にされる代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）ショックを、血圧が下がるより前に捉えられる数少ない徴候の1つになる。だからこそ小児の脱水スコア（Gorelick scoreなど）や敗血症の初期評価で繰り返し登場する。

定義と用語の整理

CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）は、爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）または指腹finger pad (pulp)指腹（finger pad (pulp)）finger pad (pulp)（指腹）を白くなるまで数秒間圧迫し、圧迫を解除してから元の色調に戻るまでの時間を秒数で数える所見である。圧迫時間が長いほど再充満時distended state充満時（distended state）distended state（充満時）間も延びる傾向があり、測定のたびに同じ強さ・長さで圧迫することが結果のばらつきを抑える上で重要になる。

💡 部位で正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）が違うことを忘れない。 指で測って2秒を超えていれば異常だが、同じ2秒でも胸部・足で測った値なら正常域に収まる。所見を記録するときは秒数だけでなく測定部位もセットで書く。

小児の脱水評価スコアであるGorelick scoreは、この所見を秒数ではなく「正常」「延長（戻りが遅い、またはほとんど戻らない）」という2値で採点に組み込む²。同じスコアの中でも皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）の項目だけは「2秒超で戻る」と秒数の目安が示されており²、項目ごとに判定の粒度が揃っていない点に注意する。

⚠️ 評価者間の一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）は測定法に依存してばらつく。 ストップウォッチを使った測定は目分量より再現性が高いとされ、圧迫の強さ・長さ、室温、患者の体温もすべて結果に影響する¹。1回の測定値だけで循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）を断定しない。

病態生理

flowchart TD
    A["前負荷・心拍出量の低下<br>または血管トーンの異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory'>代償的</span>活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic vascular resistance (SVR)'>全身血管抵抗</span>の上昇<br>末梢血管の選択的収縮"]
    C --> D["皮膚・末梢への血流を犠牲にし<br>脳・心臓への灌流を優先配分"]
    D --> E["末梢皮膚灌流の低下"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary refill time (CRT)'>毛細血管再充満時間</span>の延長"]
    B --> G["心拍数の上昇"]
    C --> H["血圧はしばらく維持される<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>"]
    H -->|"代償の破綻"| I["血圧低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>・遅い徴候"]

CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長の背景にあるのは、循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）の代償機序そのものである。循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）のように一次的に心拍出量が落ちる病態では、交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）が全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）を上げてどうにか血圧を保とうとする。この血管収縮は全身一律ではなく、生命維持に不可欠な脳・心臓への灌流を優先し、皮膚・骨格筋・消化管などへの血流を先に絞る形で起こる。皮膚は「切り捨てられる」側の代表であり、末梢の灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）がCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長として最初に表面化する。

小児は成人よりこの血管収縮による代償能力が強く、血圧が正常範囲のまま急激に破綻することがある。つまりCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長は、血圧が下がるより前に代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）ショックを教えてくれる数少ない所見であり、正常血圧を「循環は安定している」と読み違えないための手がかりになる。

代償が尽きて負のフィードバックが枯渇すると、血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）メディエーターの放出や血管壁自体の酸素不足により血管トーンが維持できなくなり、末梢だけでなく全身の灌流が悪循環的に悪化していく。この段階まで進むとCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長はもはや「早期警告warnings警告（warnings）warnings（警告）」ではなく、進行したショックの一所見にすぎなくなる。

分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）ショック（敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）など）では、初期に末梢血管が拡張してむしろ皮膚が温かく保たれ、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）が正常か短縮して見えることがある点に注意する。CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長を「ショックがあれば必ず出る所見」として扱わず、皮膚が温かいまま循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が破綻している病型があることを踏まえて評価する。

⚠️ 緊急・見逃してはいけないこと

• 小児の代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）ショック。 血圧が保たれたままCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長・頻脈だけが先行することがあり、「血圧が正常だから大丈夫」と判断すると介入が遅れる。頻脈・橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）の減弱・意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）・尿量と組み合わせて評価する。
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の初期。 CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・皮膚のまだら模様は敗血症の全身・循環所見の1つとして繰り返し評価対象になるが、初期の血管拡張期には温暖な皮膚のままCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）が正常〜短縮して見えることがあり、延長の欠如だけで敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）を除外できない。
• 重症脱水。 Gorelick scoreではCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長を含む3項目以上の異常で5%以上の脱水を予測する³設計であり、単独の所見だけで脱水の程度を断定しない。
• 急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）・末梢動脈の急性閉塞。 左右差や患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）限局のCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長は全身循環systemic circulation全身循環（systemic circulation）systemic circulation（全身循環）ではなく血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）そのものを示すことがあり、全身性の所見と混同しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span>延長を認める"] --> B{"全身性か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='affected limb'>患肢</span>限局か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='affected limb'>患肢</span>限局"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulselessness'>脈拍消失</span>・疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold sensation'>冷感</span>の有無を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>急性下肢虚血</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>を疑い緊急で血管評価"]
    B -->|"全身性"| E{"血圧は保たれているか"}
    E -->|"保たれている"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>ショックを疑う<br>頻脈・意識・尿量を併せて評価"]
    E -->|"低下している"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>ショック<br>原因（出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>・閉塞性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distributive'>分布異常性</span>）を検索"]
    F --> H{"皮膚は冷たいか温かいか"}
    G --> H
    H -->|"冷たい・まだら"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictive'>低拍出型</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypodynamic/vasoconstrictive'>血管収縮型</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>循環血液量減少性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>・閉塞性"]
    H -->|"温かい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distributive'>分布異常性</span>（敗血症性など）を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span>単独の正常化に頼らない"]

全身性か患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）限局かを最初に分けるのは、前者が循環全体の問題、後者が局所の血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）という別の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）・対応を要するためである。全身性であれば血圧の維持状況で代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）か非代償期decompensated stage非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期）かを見極め、皮膚が冷たいかまだらか温かいかで低拍出型vasoconstrictive低拍出型（vasoconstrictive）vasoconstrictive（低拍出型）（血管収縮型hypodynamic/vasoconstrictive血管収縮型（hypodynamic/vasoconstrictive）hypodynamic/vasoconstrictive（血管収縮型））か分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）（血管拡張型hyperdynamic/vasodilative血管拡張型（hyperdynamic/vasodilative）hyperdynamic/vasodilative（血管拡張型））かを絞り込む。分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）の初期は皮膚が温かいままCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）が延長しないことがあるため、皮膚所見が温かい方向に振れているからといって循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）の破綻を除外しない。

対症療法の考え方

CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長そのものを治療する処置は存在しない。末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）低下という結果を作っている原因（循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・心拍出量低下・血管トーン異常）を治療し、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）はその効果を追跡する再評価指標として使う。

敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の成人を対象としたANDROMEDA-SHOCK試験では、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）の正常化を指標に輸液・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を調整する蘇生戦略と、乳酸値の正常化を指標にする蘇生戦略を比較し、28日死亡率に統計的有意差はなかった（34.9% vs 43.4%、P=.06）が、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）を指標にした群では72時間後の臓器不全スコアが有意に低く、輸液量・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）の使用量も少なかった⁴。この結果は、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）が乳酸値と並ぶ、あるいはそれより過剰な蘇生を避けられる再評価指標になりうることを示す一方、死亡率そのものを改善するという証明ではない。

小児の脱水・ショックの再評価でも同様に、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）は単独の治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）ではなく、輸液のたびに心拍数・意識・尿量とあわせて確認する複数指標の1つとして使う³。

まとめ

• CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）は指先を数秒圧迫し解除後の再充満時distended state充満時（distended state）distended state（充満時）間を測る所見で、正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）は指で2秒、胸部・足で4秒。測定部位を明記しないと解釈を誤る。
• 血圧が保たれたまま先に異常化しうる、代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）ショックの早期指標である。小児は血管収縮による代償能力が強く、この落とし穴が特に重要になる。
• 見逃してはいけないのは小児の代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）ショック、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）初期（皮膚が温かくCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）が正常に見えることがある）、重症脱水、そして全身性ではなく患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）限局なら急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）。
• 鑑別は全身性か患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）限局か、血圧が保たれているか、皮膚が冷たいか温かいかの順に絞り込む。
• CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長そのものへの治療はなく、原因治療の効果を追う再評価指標として使う。ANDROMEDA-SHOCK試験ではCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）を指標にした蘇生が乳酸値指標より過剰な輸液・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を避けられる可能性を示したが、死亡率の有意な改善は示されなかった。