橈骨脈拍減弱

🧠 全体像：橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）を触れて「弱い」と感じたとき、まず決めるべきは強さの数値化ではなく次の一手である。左右差はあるか、全身状態はどうか——この2つの問いに答えれば、原因は「全身性（心拍出量の低下）」と「局所性localized局所性（localized）localized（局所性）（橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）より中枢の狭窄・閉塞）」のどちらかにほぼ振り分けられる。橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）は細い末梢動脈であり、指先に伝わる拍動の強さは、聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）器を使わずに脈圧（収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）と拡張期圧diastolic pressure拡張期圧（diastolic pressure）diastolic pressure（拡張期圧）の差）のおおよそを触知する簡易的な代用指標にすぎない。

定義と用語の整理

「脈拍が弱い」という所見に標準化された尺度はなく、検者の主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な二値判定（触れる／弱い・触れない）にとどまることが多い。Gorelick scoreが橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）を0点（正常）／1点（微弱・弱い、または触知不能）でしか採点しないのはこのためで、原著の判定基準もこの2値以上には踏み込まない¹。

脈拍の振幅を決める生理的な変数variables変数（variables）variables（変数）は主に一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）と動脈のコンプライアンスであり、総末梢血管抵抗total peripheral resistance, TPR総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR）total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗）が上がるだけでは収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）・拡張期圧diastolic pressure拡張期圧（diastolic pressure）diastolic pressure（拡張期圧）がともに押し上げられて脈圧そのものは大きく変わらない。したがって「脈拍が弱い」は次のどちらか、または両方を意味する。

⭐ 左右差の有無が最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）である。 両側対称に弱ければ全身性の心拍出量低下を、片側だけ弱い・触れなければその腕へ向かう動脈（鎖骨下動脈subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈）・腋窩動脈axillary artery腋窩動脈（axillary artery）axillary artery（腋窩動脈）・上腕動脈brachial artery上腕動脈（brachial artery）brachial artery（上腕動脈）、あるいはさらに中枢の大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓））の局所的な狭窄・閉塞を疑う。

病態生理

橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）が弱くなる機序は、心拍出量が全身性に落ちる型と、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）へ至る経路のどこかが局所的に狭くなる・詰まる型に大別できる。

① 心拍出量低下・代償性血管収縮（両側対称性）

低血圧が明らかになるより前の代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）から、圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）による交感神経緊張sympathetic tone交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張）の亢進で末梢血管が収縮し、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）も低下し始めているため、脈拍はすでに弱く速く触れる。心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）のいずれの循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）も、機序は違ってもこの経路をたどる。

• 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）：心ポンプ機能cardiac pump function心ポンプ機能（cardiac pump function）cardiac pump function（心ポンプ機能）そのものが低下し、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）が落ちる。
• 循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）：静脈還流が減って前負荷を介し一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）が落ちる。圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）が交感神経出力sympathetic outflow交感神経出力（sympathetic outflow）sympathetic outflow（交感神経出力）を上げ、動脈収縮（総末梢血管抵抗total peripheral resistance, TPR総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR）total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗）↑）で血圧を保とうとするが、脈圧はむしろ狭まる。

② 局所的な動脈狭窄・閉塞（片側性、慢性〜亜急性）

上肢の動脈硬化性狭窄は下肢に比べてまれだが、鎖骨下動脈subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈）起始部の狭窄・閉塞や高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）のような大血管炎large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis）large-vessel vasculitis（大血管炎）では、片側の橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）が慢性に減弱・消失しうる。下肢のPADでみられる跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）に相当する上肢の労作時症状は目立ちにくく、両側の脈拍・血圧を比べて触知することが唯一の手がかりになりやすい。下肢の末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）を対象とした検討では、脈拍触知の異常があると疾患の陽性尤度比positive likelihood ratio陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比）が4.70まで上がり、脈拍が正常なら陰性尤度比negative likelihood ratio陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比）0.38まで下がって除外に働くことが報告されている²。上肢・橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）で同水準の数値が確認されているわけではないが、触診という同じ手技の精度を考えるうえで参考になる。

③ 中枢動脈の急性閉塞（片側性、突然発症）

大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）が弓部aortic arch弓部（aortic arch）aortic arch（弓部）の分枝（腕頭動脈brachiocephalic artery (trunk)腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)）brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈）・左鎖骨下動脈left subclavian artery左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈））を巻き込むと、その分枝が灌流する側の橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）が突然減弱・消失する。動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）症・急性血栓症でも同様に、詰まった部位より末梢の脈拍が突然触れなくなる。

⚠️ 緊急・見逃してはいけないこと

⚠️ ショックの代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）は血圧が正常でも脈拍はすでに弱い。 血圧の低下を待ってから動くと介入が遅れる。頻脈と脈拍の触知不良の組み合わせは、血圧が保たれていても代償が働いている証拠として扱う。ただし高齢者やβ遮断薬内服者では頻脈という代償そのものが出ないため、脈拍所見だけに頼らない。

⚠️ 突然発症の胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）＋片側の橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）減弱・左右差は大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を最優先で除外する。 ただし脈拍欠損pulse deficit脈拍欠損（pulse deficit）pulse deficit（脈拍欠損）を認めた患者は全体の15.1%にとどまり、大動脈弁閉鎖不全valvular insufficiency弁閉鎖不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁閉鎖不全）などの他の「古典的所見」も同様に少数派だった³。脈拍差pulse differential脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差）がないことは大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を除外する根拠にならない。 血圧の左右差・神経脱落所見と合わせて評価し、疑いが残れば画像検査を急ぐ。

⚠️ 突然発症の片側性脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）＋疼痛・蒼白・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・知覚障害は動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）症・急性血栓症を疑う。 骨格筋・神経は虚血に弱く、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに不可逆な壊死に至るため、診断確定を待たずに血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）科へ緊急コンサルトする。

鑑別の進め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial pulse'>橈骨脈拍</span>が弱い・触れにくい"] --> B{"左右差はあるか"}
  B -->|"両側とも弱い"| C["血圧・意識・尿量・皮膚所見を確認"]
  C --> D{"他に低灌流所見あり？"}
  D -->|"あり"| E["ショック（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>循環血液量減少性</span>など）を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>は血圧正常でもありうる"]
  D -->|"なし"| F["測定手技・不整脈・末梢血管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='individual variation'>個体差</span>を再確認"]
  B -->|"片側だけ弱い・触れない"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>は？"}
  G -->|"突然（分〜時間）"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest-to-back pain'>胸背部痛</span>を伴うか"}
  H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>を最優先で除外<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulse differential'>脈拍差</span>がなくても否定できない"]
  H -->|"なし、疼痛・蒼白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold sensation'>冷感</span>を伴う"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial embolism'>動脈塞栓</span>症・急性血栓症を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency revascularization'>緊急血行再建</span>の適応を評価"]
  G -->|"慢性・亜急性"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery'>鎖骨下動脈</span>狭窄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Takayasu arteritis'>高安動脈炎</span>など<br>近位動脈の狭窄性病変を疑う"]

両側とも弱いときは、脈拍という単一の所見で循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）を決めず、同じ末梢循環を別の角度から見ている所見と束ねて読む。毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）の延長、四肢末梢の冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）やまだら模様、意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）、尿量が揃って悪い方向へ振れていれば代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）ショックとして扱い、血圧が下がるのを待たずに原因検索と輸液へ進む。小児の脱水評価に用いるGorelick scoreが、橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）・毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）・皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）をいずれも0点／1点の並列した項目として数え上げるのも、同じ発想に立っている。

片側だけ弱いときに次に足すべき情報は、脈拍の強弱の言語化ではなく両上肢での血圧測定である。触診の強弱は検者の主観に依存して再現性に乏しいが、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）の左右差は数値として記録でき、経過の比較にも他者への申し送りにも耐える。

まとめ

• 橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）の強さは主に脈圧（≒一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量））を反映する触診的な代用指標であり、標準化された尺度はない。
• 最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）は左右差の有無。両側対称なら全身性の心拍出量低下（ショックなど）を、片側性ならその腕へ向かう動脈の局所的な狭窄・閉塞を疑う。
• ショックの代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）は血圧が保たれたまま脈拍だけが先に弱くなる。血圧の低下を待たない。
• 突然発症の胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）＋脈拍差pulse differential脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差）は大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を疑うが、脈拍差pulse differential脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差）は患者の一部にしか現れないため、無いことは除外にならない。
• 突然発症の片側性脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）＋疼痛・蒼白・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）は動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）症・急性血栓症の可能性があり、緊急対応を要する。