橈骨脈拍減弱

🧠 全体像：橈骨脈拍 radial pulse 橈骨脈拍（radial pulse） radial pulse（橈骨脈拍） を触れて「弱い」と感じたとき、まず決めるべきは強さの数値化ではなく次の一手である。左右差はあるか、全身状態はどうか——この2つの問いに答えれば、原因は「全身性（心拍出量の低下）」と「局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） （橈骨動脈radial artery 橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈） より中枢の狭窄・閉塞）」のどちらかにほぼ振り分けられる。橈骨動脈radial artery 橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈） は細い末梢動脈であり、指先に伝わる拍動の強さは、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 器を使わずに脈圧（収縮期圧systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧） と拡張期圧 diastolic pressure 拡張期圧（diastolic pressure） diastolic pressure（拡張期圧） の差）のおおよそを触知する簡易的な代用指標にすぎない。

定義と用語の整理

「脈拍が弱い」という所見に標準化された尺度はなく、検者の主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な二値判定（触れる／弱い・触れない）にとどまることが多い。Gorelick scoreが橈骨脈拍 radial pulse 橈骨脈拍（radial pulse） radial pulse（橈骨脈拍） を0点（正常）／1点（微弱・弱い、または触知不能）でしか採点しないのはこのためで、原著の判定基準もこの2値以上には踏み込まない¹。

脈拍の振幅を決める生理的な変数 variables 変数（variables） variables（変数） は主に一回拍出量 stroke volume 一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量） と動脈のコンプライアンスであり、総末梢血管抵抗total peripheral resistance, TPR 総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR）total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗） が上がるだけでは収縮期圧 systolic pressure収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧）・拡張期圧diastolic pressure 拡張期圧（diastolic pressure）diastolic pressure（拡張期圧） がともに押し上げられて脈圧そのものは大きく変わらない。したがって「脈拍が弱い」は次のどちらか、または両方を意味する。

⭐ 左右差の有無が最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） である。 両側対称に弱ければ全身性の心拍出量低下を、片側だけ弱い・触れなければその腕へ向かう動脈（鎖骨下動脈subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈）・腋窩動脈axillary artery腋窩動脈（axillary artery）axillary artery（腋窩動脈）・上腕動脈brachial artery上腕動脈（brachial artery）brachial artery（上腕動脈）、あるいはさらに中枢の大動脈弓 aortic arch大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓））の局所的な狭窄・閉塞を疑う。

病態生理

橈骨脈拍radial pulse 橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍） が弱くなる機序は、心拍出量が全身性に落ちる型と、橈骨動脈radial artery 橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈） へ至る経路のどこかが局所的に狭くなる・詰まる型に大別できる。

① 心拍出量低下・代償性血管収縮（両側対称性）

低血圧が明らかになるより前の代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） から、圧受容器反射Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射） による交感神経緊張 sympathetic tone 交感神経緊張（sympathetic tone） sympathetic tone（交感神経緊張） の亢進で末梢血管が収縮し、一回拍出量stroke volume 一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量） も低下し始めているため、脈拍はすでに弱く速く触れる。心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・循環血液量減少性hypovolemic 循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性） のいずれの循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）も、機序は違ってもこの経路をたどる。

• 心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） ：心ポンプ機能 cardiac pump function 心ポンプ機能（cardiac pump function） cardiac pump function（心ポンプ機能） そのものが低下し、一回拍出量stroke volume 一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量） が落ちる。
• 循環血液量減少性hypovolemic 循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性） ：静脈還流が減って前負荷を介し一回拍出量 stroke volume 一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量） が落ちる。圧受容器反射Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射） が交感神経出力 sympathetic outflow 交感神経出力（sympathetic outflow） sympathetic outflow（交感神経出力） を上げ、動脈収縮（総末梢血管抵抗total peripheral resistance, TPR 総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR）total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗） ↑）で血圧を保とうとするが、脈圧はむしろ狭まる。

② 局所的な動脈狭窄・閉塞（片側性、慢性〜亜急性）

上肢の動脈硬化性狭窄は下肢に比べてまれだが、鎖骨下動脈subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈） 起始部の狭窄・閉塞や高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）のような大血管炎 large-vessel vasculitis 大血管炎（large-vessel vasculitis） large-vessel vasculitis（大血管炎） では、片側の橈骨脈拍 radial pulse 橈骨脈拍（radial pulse） radial pulse（橈骨脈拍） が慢性に減弱・消失しうる。下肢のPADPAD（peripheral artery disease）でみられる跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）に相当する上肢の労作時症状は目立ちにくく、両側の脈拍・血圧を比べて触知することが唯一の手がかりになりやすい。下肢の末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） を対象とした検討では、脈拍触知pulse palpation 脈拍触知（pulse palpation）pulse palpation（脈拍触知） の異常があると疾患の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） が4.70まで上がり、脈拍が正常なら陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.38まで下がって除外に働くことが報告されている²。上肢・橈骨動脈radial artery 橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈） で同水準の数値が確認されているわけではないが、触診という同じ手技の精度を考えるうえで参考になる。

③ 中枢動脈の急性閉塞（片側性、突然発症）

大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）が弓部 aortic arch 弓部（aortic arch） aortic arch（弓部） の分枝（腕頭動脈brachiocephalic artery (trunk)腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)）brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈）・左鎖骨下動脈left subclavian artery左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈））を巻き込むと、その分枝が灌流する側の橈骨脈拍 radial pulse 橈骨脈拍（radial pulse） radial pulse（橈骨脈拍） が突然減弱・消失する。動脈塞栓arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓） 症・急性血栓症でも同様に、詰まった部位より末梢の脈拍が突然触れなくなる。

⚠️ 緊急・見逃してはいけないこと

⚠️ ショックの代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） は血圧が正常でも脈拍はすでに弱い。 血圧の低下を待ってから動くと介入が遅れる。頻脈と脈拍の触知不良の組み合わせは、血圧が保たれていても代償が働いている証拠として扱う。ただし高齢者やβ遮断薬内服者では頻脈という代償そのものが出ないため、脈拍所見だけに頼らない。

⚠️ 突然発症の胸背部痛 chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛） ＋片側の橈骨脈拍 radial pulse 橈骨脈拍（radial pulse） radial pulse（橈骨脈拍） 減弱・左右差は大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） を最優先で除外する。 ただし脈拍欠損 pulse deficit 脈拍欠損（pulse deficit） pulse deficit（脈拍欠損） を認めた患者は全体の15.1%にとどまり、大動脈弁閉鎖不全aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全） などの他の「古典的所見」も同様に少数派だった³。脈拍差pulse differential 脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差） がないことは大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） を除外する根拠にならない。 血圧の左右差・神経脱落所見と合わせて評価し、疑いが残れば画像検査を急ぐ。

⚠️ 突然発症の片側性脈拍消失 pulselessness 脈拍消失（pulselessness） pulselessness（脈拍消失） ＋疼痛・蒼白・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・知覚障害は動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） 症・急性血栓症を疑う。 骨格筋・神経は虚血に弱く、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともに不可逆な壊死に至るため、診断確定を待たずに血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科へ緊急コンサルトする。

鑑別の進め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial pulse'>橈骨脈拍</span>が弱い・触れにくい"] --> B{"左右差はあるか"}
  B -->|"両側とも弱い"| C["血圧・意識・尿量・皮膚所見を確認"]
  C --> D{"他に低灌流所見あり？"}
  D -->|"あり"| E["ショック（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>循環血液量減少性</span>など）を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>は血圧正常でもありうる"]
  D -->|"なし"| F["測定手技・不整脈・末梢血管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='individual variation'>個体差</span>を再確認"]
  B -->|"片側だけ弱い・触れない"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>は？"}
  G -->|"突然（分〜時間）"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest-to-back pain'>胸背部痛</span>を伴うか"}
  H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>を最優先で除外<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulse differential'>脈拍差</span>がなくても否定できない"]
  H -->|"なし、疼痛・蒼白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold sensation'>冷感</span>を伴う"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial embolism'>動脈塞栓</span>症・急性血栓症を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency revascularization'>緊急血行再建</span>の適応を評価"]
  G -->|"慢性・亜急性"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery'>鎖骨下動脈</span>狭窄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Takayasu arteritis'>高安動脈炎</span>など<br>近位動脈の狭窄性病変を疑う"]

両側とも弱いときは、脈拍という単一の所見で循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を決めず、同じ末梢循環を別の角度から見ている所見と束ねて読む。毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） の延長、四肢末梢の冷感 cold sensation 冷感（cold sensation） cold sensation（冷感） やまだら模様、意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）、尿量が揃って悪い方向へ振れていれば代償期ショック compensated shock 代償期ショック（compensated shock） compensated shock（代償期ショック） として扱い、血圧が下がるのを待たずに原因検索と輸液へ進む。小児の脱水評価に用いるGorelick scoreが、橈骨脈拍radial pulse橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍）・毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）・皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）をいずれも0点／1点の並列した項目として数え上げるのも、同じ発想に立っている。

片側だけ弱いときに次に足すべき情報は、脈拍の強弱の言語化ではなく両上肢での血圧測定である。触診の強弱は検者の主観に依存して再現性に乏しいが、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の左右差は数値として記録でき、経過の比較にも他者への申し送りにも耐える。

まとめ

• 橈骨脈拍radial pulse 橈骨脈拍（radial pulse）radial pulse（橈骨脈拍） の強さは主に脈圧（≒一回拍出量 stroke volume一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量））を反映する触診的な代用指標であり、標準化された尺度はない。
• 最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は左右差の有無。両側対称なら全身性の心拍出量低下（ショックなど）を、片側性ならその腕へ向かう動脈の局所的な狭窄・閉塞を疑う。
• ショックの代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） は血圧が保たれたまま脈拍だけが先に弱くなる。血圧の低下を待たない。
• 突然発症の胸背部痛 chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛） ＋脈拍差 pulse differential 脈拍差（pulse differential） pulse differential（脈拍差） は大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） を疑うが、脈拍差pulse differential 脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差） は患者の一部にしか現れないため、無いことは除外にならない。
• 突然発症の片側性脈拍消失 pulselessness 脈拍消失（pulselessness） pulselessness（脈拍消失） ＋疼痛・蒼白・冷感cold sensation 冷感（cold sensation）cold sensation（冷感） は動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） 症・急性血栓症の可能性があり、緊急対応を要する。