動脈疾患の臨床像・身体診察・画像検査と糖尿病足

🧠 全体像：動脈疾患は病変部位ごとの虚血症状から疑い、左右血圧・脈拍・血管雑音bruit 血管雑音（bruit）bruit（血管雑音） を診察し、ABIと血管画像で局在を確定する。

部位別の臨床像

下肢の重症な慢性虚血は、かつて重症下肢虚血 critical limb ischemia 重症下肢虚血（critical limb ischemia） critical limb ischemia（重症下肢虚血） （CLI）と呼ばれたが、2019年のGlobal Vascular Guidelinesは、虚血は「ある閾値を超えると重症」という二分ではなく連続体であり、創傷や感染と合わせて救肢リスク limb salvage risk 救肢リスク（limb salvage risk） limb salvage risk（救肢リスク） が決まるとして、包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） （CLTI）の語を推奨した¹。CLTIは、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） があり、かつ虚血性安静時痛 ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain） ischemic rest pain（虚血性安静時痛）・壊疽・2週間を超えて治癒しない下肢潰瘍 lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer） lower limb ulcer（下肢潰瘍） のいずれかを伴う臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） で、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・塞栓性・非動脈硬化性の潰瘍は除外される。救肢リスクlimb salvage risk 救肢リスク（limb salvage risk）limb salvage risk（救肢リスク） は、創傷・虚血・足部感染foot infection 足部感染（foot infection）foot infection（足部感染） を別々に採点するWIfI分類 WIfI classification WIfI分類（WIfI classification） WIfI classification（WIfI分類） で評価し、CLTIを疑ったら血管専門医へ緊急に紹介する¹。日本の2022年改訂版末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） ガイドラインもCLTIの語を推奨するが、蓄積されたエビデンスの多くがCLI患者を対象としているため、その背景を述べる箇所ではCLIの語をあえて残している²。CLIの語は試験問題や旧文献にも残るため、対応づけて覚える。

病歴では、下肢筋の負荷能力の低下（疲労・けいれん・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・痛み）について症状の主座と、運動・安静との関係を記録する。治りにくい創傷、安静時の下肢痛（立位・臥位での変化）、食後の腹痛と体重減少（腸間膜虚血mesenteric ischemia 腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血） を疑う）、一親等first-degree (relative) 一親等（first-degree (relative)）first-degree (relative)（一親等） の血管疾患や腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） の家族歴も聞く。下肢痛は、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）・脊柱管狭窄spinal canal stenosis脊柱管狭窄（spinal canal stenosis）spinal canal stenosis（脊柱管狭窄）・静脈性跛行venous claudication静脈性跛行（venous claudication）venous claudication（静脈性跛行）・神経障害と鑑別し（表は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の疫学・診断の進め方・スクリーニングの原則）、COPD・心不全・糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）・フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） などで歩けない高齢者では跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） が隠れる（マスクされたPAD）ことに注意する。

全身の診察では、両上肢血圧、心臓の聴診 auscultation聴診（auscultation） auscultation（聴診）・触診、腹部大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）の触診、動脈の血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） を確認する。下肢を観察し、頸動脈・橈骨/尺骨動脈ulnar artery尺骨動脈（ulnar artery）ulnar artery（尺骨動脈）・大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）・膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）・足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） の拍動を触知し、0＝消失、1＝減弱、2＝正常、3＝跳動性 bounding跳動性（bounding） bounding（跳動性）（動脈瘤、大動脈弁閉鎖不全aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全））と記載する。

画像・機能検査

足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） は、各下肢について足背動脈 dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery） dorsalis pedis artery（足背動脈）／後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） の高い方の収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） を、左右上腕動脈 brachial artery 上腕動脈（brachial artery） brachial artery（上腕動脈） の高い方の収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） で除して求める。ABI ≤0.90は異常、0.91〜0.99は境界域、1.00〜1.40は正常、>1.40は圧迫不能 noncompressible 圧迫不能（noncompressible） noncompressible（圧迫不能） と解釈する。ABI ≤0.90は50%以上の狭窄に対して特異度が高い一方、感度は研究間でばらつき、とくに高齢者と糖尿病患者で低い³。糖尿病・CKDなどで圧迫不能 noncompressible 圧迫不能（noncompressible） noncompressible（圧迫不能） なら足趾上腕血圧比 toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)） toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） と波形を用いる。

下肢潰瘍の見分け方

CLTIの定義から静脈性 venous静脈性（venous） venous（静脈性）・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） などの潰瘍が除かれるように、潰瘍を見たらまず原因が動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） かどうかを見分ける。創傷では、経過（発症時期・期間・数・部位・病因）、大きさ・形・深さ・創底wound base (floor of the wound)創底（wound base (floor of the wound)）wound base (floor of the wound)（創底）、症状（痛みの程度と性質・滲出・臭い）、感染（発赤・蜂窩織炎・膿瘍・全身症状）を聞き取り、虚血性・静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・圧迫部位の潰瘍のどれかを判断する。

動脈性潰瘍arterial ulcer 動脈性潰瘍（arterial ulcer）arterial ulcer（動脈性潰瘍） は、趾端・外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）・踵・圧迫点にできる打ち抜き状の壊死性潰瘍 necrotizing ulcer 壊死性潰瘍（necrotizing ulcer） necrotizing ulcer（壊死性潰瘍） で、強い痛み（挙上で悪化）と冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）・脈拍減弱を伴う点で、内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） 周囲の浅く滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） の静脈性潰瘍 venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍） や、足底の荷重部 weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area） weight-bearing area（荷重部） にできて痛みの乏しい神経障害性潰瘍 neuropathic ulcer 神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer） neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍） と見分ける。部位・形・深さ・痛み・周囲の皮膚の対照表と、静脈と動脈が重なる混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 潰瘍の見方は、下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の病因診断・検査・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）を正本とする。

糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） では神経障害と虚血が混在することが多い。

糖尿病足

flowchart TD
  A["慢性高血糖"] --> B["血管内皮・平滑筋機能不全"]
  B --> C["炎症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固亢進</span>"]
  C --> D["動脈硬化・動脈狭窄"]
  D --> E["虚血"]
  E --> F["潰瘍・壊疽・広範な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue loss'>組織欠損</span>"]

糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） の潰瘍は、血管の問題だけでなく神経障害と機械的ストレスから生じる。感覚神経障害sensory neuropathy 感覚神経障害（sensory neuropathy）sensory neuropathy（感覚神経障害） は痛み・圧・温度の感覚と位置覚 position sense (proprioception) 位置覚（position sense (proprioception)） position sense (proprioception)（位置覚） を落とし、運動神経障害motor neuropathy 運動神経障害（motor neuropathy）motor neuropathy（運動神経障害） は小さな足筋の萎縮・足変形・生体力学biomechanics 生体力学（biomechanics）biomechanics（生体力学） 的な異常を生み、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は発汗低下 hypohidrosis 発汗低下（hypohidrosis） hypohidrosis（発汗低下） と皮膚の乾燥で傷を受けやすくする。そこに機械的ストレスが加わる。

💡 感覚が落ちているため、異常な圧を感じないまま胼胝 callus 胼胝（callus） callus（胼胝） ができ、胼胝callus 胼胝（callus）callus（胼胝） の下の出血と炎症を経て、表皮・真皮から皮下組織へ及ぶ潰瘍になる。潰瘍は筋や骨に達することもある。PADがあると、これに灌流低下 reduced perfusion 灌流低下（reduced perfusion） reduced perfusion（灌流低下） と壊死が重なる。

臨床写真では、足底の胼胝callus 胼胝（callus）callus（胼胝） に囲まれた円形潰瘍、多発する胼胝 callus胼胝（callus） callus（胼胝）・圧迫点病変、趾の壊死性病変が並ぶ。前者は感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） と反復圧が中心の神経障害性潰瘍 neuropathic ulcer 神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer） neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍） を、趾端の乾性壊死・蒼白冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）・脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失） は虚血性要素 ischemic component 虚血性要素（ischemic component） ischemic component（虚血性要素） を示唆する。ただし糖尿病足 diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot） diabetic foot（糖尿病足） は神経障害、虚血、感染が混在することが多く、外観だけで二分せず次を同時評価する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

• 潰瘍の部位・深さ、胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、壊死、排膿・発赤、悪臭、プローブ・トゥ・ボーン試験probe-to-bone testプローブ・トゥ・ボーン試験（probe-to-bone test）probe-to-bone test（プローブ・トゥ・ボーン試験）。
• 防御知覚protective sensation防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）、足変形、靴・荷重部weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area）weight-bearing area（荷重部） 位。
• 脈拍、ABIに加え、動脈石灰化medial arterial calcification動脈石灰化（medial arterial calcification）medial arterial calcification（動脈石灰化）でABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） なら足趾血圧 toe pressure足趾血圧（toe pressure） toe pressure（足趾血圧）／足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） やドプラ波形。
• 発熱、急速な発赤拡大、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、湿性壊疽wet gangrene / gangrena humida 湿性壊疽（wet gangrene / gangrena humida）wet gangrene / gangrena humida（湿性壊疽） は緊急の感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御）・血行評価を要する。

治療は外科的デブリードマン surgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン）、定期的な創傷被覆、治療用靴therapeutic footwear 治療用靴（therapeutic footwear）therapeutic footwear（治療用靴） などの機械的除圧 mechanical offloading 機械的除圧（mechanical offloading） mechanical offloading（機械的除圧） を組み合わせる。感染潰瘍には抗菌薬、PAD合併例には血管内または外科的血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を行う。すべて無効、または生命を脅かす重症合併症では切断を考慮する。

まとめ

• 虚血症状の分布から罹患血管を推定し、全身の脈拍・血管雑音bruit 血管雑音（bruit）bruit（血管雑音） と両上肢血圧を評価する。
• ABIを入口としてドプラ、CTA、MRA、必要時カテーテル血管造影 catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography） catheter angiography（カテーテル血管造影） へ進む。
• 糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） は神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） と虚血性を区別し、創傷管理・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） を統合する。