末梢動脈疾患の疫学・診断の進め方・スクリーニングの原則

🧠 全体像：PADは「脚の病気」である前に全身のアテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） 動脈硬化の一つの現れで、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の有無にかかわらず心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） の危険が高い。診断は病歴 → 診察 → ABIの3段階で進め、症状が出にくい患者（高齢・女性・糖尿病・併存症が多い人）を見落とさないことが要点になる。治療は最適内科治療、症状・画像・WIfIによる評価と血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は下肢動脈疾患lower extremity artery disease (LEAD) 下肢動脈疾患（lower extremity artery disease (LEAD)）lower extremity artery disease (LEAD)（下肢動脈疾患） の診察と治療を参照する。

臨床像：4つの表現型と「氷山」

下肢PADは、症状と重症度で4つの表現型に分ける。互いに行き来する。

患者像は氷山に例えられる。水面上にあるのは病院で侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） を受けるCLTIと間欠性跛行 intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication） intermittent claudication（間欠性跛行） の一部で、水面下の大部分は保存的治療でプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） が診る跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）・無症候例、さらに最下層に診断されていない無症候例がある。見える部分が小さいことが、スクリーニングと「マスクされたPAD」を意識する理由である。

自然経過natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過） について、ESC 2024は5年の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） で、無症候から跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） への悪化が7%、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） からCLTIへの悪化が21%、心血管死亡cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡） は無症候9%・症候性13%と述べる。死因は、授業の図 Ouriel 2001 図（Ouriel 2001） Ouriel 2001（図） で冠動脈疾患が約55%、脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） が約10%、血管以外が約25%、その他の血管疾患が約10%と示され、PADの患者では足よりも心臓と脳が命を左右する。CLTIは症候性PADに比べて全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） が2.26、MACEのリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） が1.73で、大切断major amputation 大切断（major amputation）major amputation（大切断） 率はCLTI約9%・跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） 約1%と報告される¹。新規の間欠性跛行 intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication） intermittent claudication（間欠性跛行） を長期追跡した前向きコホートでも、全生存率は5年73.3%・10年47.8%・20年14.9%と、脚の予後より生命予後が問題になる。CLTIへの進行は少なく（この抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「CLIへの進行率は低い」で、ESCが挙げる21%とは開きがあり、数字は集団と定義で幅があるものとして読む）、スタチンが死亡とイベントを減らした一方、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は死亡やMACEを改善しなかった²。

疫学と危険因子

世界のPAD有病者は2010年に約2億人で、約7割が低中所得国にいる。2000年からの10年で低中所得国は約29%、高所得国は約13%増え、人口の高齢化が背景にある。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は年齢とともに指数関数的 exponentially 指数関数的（exponentially） exponentially（指数関数的） に上がり、高所得国の地域研究では45〜49歳で約5%、85〜89歳で約18%と、男女差は小さい³。米国の冠動脈疾患死亡の減少（1980〜2000年）を説明したIMPACTモデルの推計では、危険因子の管理が約44%、狭心症・心筋梗塞の治療が約47%を占める（授業が引くFord 2007。残る約9%は授業でも不明とされる）。PADでも危険因子管理が主戦場になる。

危険因子の中で最も重いのは喫煙（高所得国でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 2.72）、次いで糖尿病、高血圧、高コレステロール血症hypercholesterolemia 高コレステロール血症（hypercholesterolemia）hypercholesterolemia（高コレステロール血症） である³。同じ危険因子でも、血管領域vascular territory 血管領域（vascular territory）vascular territory（血管領域） によって効き方が違う。次の表は授業の半定量的な整理で、「＋」の数を「最も強い〜弱い」に読み替えた。授業が付す引用元は喫煙に関する論文で、この表そのものの出典は示されていない。

💡 PADでは糖尿病・喫煙・加齢の3つが突出し、LDL-Cの寄与は冠動脈ほど大きくない。喫煙は紙巻だけでなく受動喫煙 passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking） passive/secondhand smoking（受動喫煙）・電子たばこe-cigarette電子たばこ（e-cigarette）e-cigarette（電子たばこ）・水たばこwaterpipe (hookah) 水たばこ（waterpipe (hookah)）waterpipe (hookah)（水たばこ） も含めて危険で、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の悪化、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） 後の再閉塞、心血管死亡cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡） の増加、医療費の増加につながる。喫煙は脳卒中、肺・咽頭・口腔・膵・膀胱の癌、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、COPD、低出生体重low birth weight, LBW 低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重） にも関わる全身性の危険因子である。

PAD関連の危険増幅因子として、75歳超とフレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）・移動障害、糖尿病、喫煙の継続、CKD・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）、多血管床疾患polyvascular disease多血管床疾患（polyvascular disease）polyvascular disease（多血管床疾患）、細小血管障害microvascular complications 細小血管障害（microvascular complications）microvascular complications（細小血管障害） （網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・神経障害・腎症）、うつを挙げることができる。さらに、人種・民族、医療アクセスの悪い地域、構造的な差別、慢性ストレス・教育・所得・食事と運動の制約 Limitations制約（Limitations） Limitations（制約）・保険・受診の困難といった社会的social 社会的（social）social（社会的） 決定要因が、診断の遅れと予後の悪化に関わる。

多血管床疾患

PAD患者は冠動脈・脳血管・腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） の病変を併せ持つことが多い。

領域の数が1つ、2つ、3つと増えるほどMACEとMALEの危険が上がり、新しい抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） や脂質低下薬 lipid-lowering drug 脂質低下薬（lipid-lowering drug） lipid-lowering drug（脂質低下薬） の恩恵も大きくなる¹。脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） と冠動脈疾患、冠動脈疾患とPADの重なりが特に大きいと推計される。診察では、PADを見つけたら冠動脈・頸動脈を、冠動脈疾患や頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） を見つけたらPADを意識する。

診断の進め方

flowchart TD
  A["病歴：下肢の症状・創傷・家族歴"] --> B["診察：脈拍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bruit'>血管雑音</span>・両上肢血圧・腹部触診"]
  B --> C["ABI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous-wave Doppler'>連続波ドプラ</span>）"]
  C --> D["≦0.90：PADの診断"]
  C --> E["0.91〜0.99：境界域→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exercise ankle-brachial index'>運動負荷ABI</span>・症状が合えば画像"]
  C --> F[">1.40：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncompressible'>圧迫不能</span>→趾圧・TBI・ドプラ波形"]
  D --> G["画像（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duplex ultrasonography'>デュプレックス</span>・CTA・MRA）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>を考える場合"]
  F --> G

病歴

下肢筋の負荷能力の低下（疲労・けいれん・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・痛み）を聞くときは、症状の部位と、運動・安静との関係を記録する。治りにくい創傷、安静時の下肢痛（立位・臥位での変化）、食後の腹痛と体重減少（腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血））、一親等first-degree (relative) 一親等（first-degree (relative)）first-degree (relative)（一親等） の血管疾患や腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） の家族歴も必ず聞く。

下肢痛の鑑別

跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の重症度は、患者の申告に加えて、トレッドミル試験や6分間歩行試験 six-minute walk test 6分間歩行試験（six-minute walk test） six-minute walk test（6分間歩行試験） （30 mの往復歩行）で歩行距離を測って評価する。

病態と「マスクされたPAD」

80%程度の狭窄では血流が乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） になり、狭窄部で圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） が生じ、内皮依存性の血管拡張が障害される。運動で血流を増やせず酸素の需給が合わなくなり、酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） が増える。長期には筋量・筋のひずみ strainひずみ（strain） strain（ひずみ）・I型/II型線維比・毛細血管密度capillary density 毛細血管密度（capillary density）capillary density（毛細血管密度） が低下し、ミトコンドリアの機能不全が起こる。筋の機械・代謝受容器（III・IV群求心線維 afferent fiber求心線維（afferent fiber） afferent fiber（求心線維））の変化が運動昇圧反射 baroreflex 圧反射（baroreflex） baroreflex（圧反射） を通じて関わり、歩行能力ambulatory capacity歩行能力（ambulatory capacity）ambulatory capacity（歩行能力）・バランス・歩行速度gait speed歩行速度（gait speed）gait speed（歩行速度）・身体機能が落ちる。

マスクされたPADは、COPD、心不全、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）、筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） 疾患、フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） など他の理由で歩けない、あるいは痛みを感じにくいために、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） が出ない状態である。PAD患者の約3割が活動量の低い不活動な生活をしており、高齢・女性・糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）・併存症が多い人に典型で、片側だけ訴えて反対側が隠れることもある。無症候のまま進み、突然CLTIとして現れうるため、診察と歩行能力 ambulatory capacity 歩行能力（ambulatory capacity） ambulatory capacity（歩行能力） の評価で拾う¹。

糖尿病での注意

糖尿病では診察の感度・特異度が落ちる。授業の図は、足の2か所の触診で脈を触れない割合が約3%と約8%にとどまることを示し（触診部位の名称は図に無い）、皮膚温もかえって高くなりうるため、触れる脈で虚血を否定しない。糖尿病足病変diabetic foot 糖尿病足病変（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足病変） に合併するPADは約半数（欧州の登録で約49%、報告により10〜60%）で、HbA1cが1%上がるとPADの危険が24〜28%増える。進行したPADの糖尿病患者でも、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） を訴えるのは約26%、安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） でも約52%にとどまり、神経障害で症状が隠れるため、CLTIの認識が遅れうる。実際に、診断から3か月以上プライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） だけで治療されている例が約27%、壊疽が小さいものでも約33%に達する状態で専門施設へ紹介されている。血管画像は、ABI <0.5でも約56%、治らない潰瘍や1年以内の切断があっても約40%にしか行われていなかった。

⭐ 神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） と思われる潰瘍も、虚血が除外されるまでは神経虚血性潰瘍 ischemic ulcer 虚血性潰瘍（ischemic ulcer） ischemic ulcer（虚血性潰瘍） として扱う。

診察とABI

診察項目は、両上肢の血圧、心臓、腹部触診（動脈瘤）、血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）、下肢の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） と脈拍触診（頸動脈・橈骨/尺骨ulna尺骨（ulna）ulna（尺骨）・大腿・膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）・足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨）である。脈は0=消失、1=減弱、2=正常、3=跳動性 bounding 跳動性（bounding） bounding（跳動性） （動脈瘤や大動脈弁閉鎖不全 aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全（aortic regurgitation） aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全））と記載する。創傷では、経過・数・部位・病因、大きさ・深さ・創底wound base (floor of the wound)創底（wound base (floor of the wound)）wound base (floor of the wound)（創底）、滲出と臭い、感染（発赤・蜂窩織炎・膿瘍・全身症状）を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） と診察で確認し、虚血性・静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・圧迫部位の潰瘍に分類する。

ABIの計算、解釈、感度を上げる方法、趾圧・TBI、TcPO₂、ドプラ波形、WIfIは下肢動脈疾患lower extremity artery disease (LEAD) 下肢動脈疾患（lower extremity artery disease (LEAD)）lower extremity artery disease (LEAD)（下肢動脈疾患） の診察と治療に置く。ここではABIの予後予測 prognostic予後予測（prognostic） prognostic（予後予測）だけ補う。ABIが低いほど全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が段階的に上がり、ABI 1.11〜1.20を基準として、≦0.60で約4倍、0.71〜0.80で約3倍、0.81〜0.90で約2倍になる。一方で>1.40でも上昇するJ字型を示す（圧迫不能noncompressible 圧迫不能（noncompressible）noncompressible（圧迫不能） な硬い動脈も危険のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））。

スクリーニング

ABIを測る対象

臨床的にPADを疑う人（脈の消失・血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）、典型的な跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） や示唆する症状、治らない創傷）と、他の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）・AAA・CKD・心不全のある人には、ABIを測る。症状のない人については、欧州のガイドラインがその後に改訂されている。

「ABIは65歳以上の無症候者の第一選択の検査で、とくに女性」と述べられ、若い人での利益はまだデータが乏しい¹。

スクリーニングの原則と他領域

集団にスクリーニングを行う条件は、WilsonとJungnerの10原則（重要な健康問題、受け入れられた治療、診断・治療の施設、潜伏期や早期症状期の存在、適切な検査、検査が集団に受け入れられること、自然史Natural History 自然史（Natural History）Natural History（自然史） の理解、誰を治療するかの合意、費用の釣り合い、継続的な過程）を、臨床・診断・治療・経済の4領域に整理して捉える。詳しくは予防の4水準とスクリーニングプログラムを参照する。

PADを見つけた人では、他の血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） も同時に探す。

まとめ

• PADは全身のアテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） 動脈硬化の窓で、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） がなくても心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） の危険が高い。PADは増えており、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は年齢とともに上がって男女差が小さい。
• 危険因子は喫煙・糖尿病・加齢が突出する。冠動脈・脳血管・腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） との多血管床疾患 polyvascular disease 多血管床疾患（polyvascular disease） polyvascular disease（多血管床疾患） が多く、領域が増えるほど危険が上がる。
• 病歴（症状の部位と運動・安静との関係）、診察、ABIの順で診断し、下肢痛は関節・脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）・静脈・神経と鑑別する。
• 高齢・女性・糖尿病・併存症の多い人では症状が隠れる。糖尿病では虚血を過小評価しやすいため、虚血が除外されるまでは虚血を疑う。
• 無症候者のABIは、65歳以上で心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） があれば考慮する。AAAは喫煙歴のある65歳以上の男性を対象にスクリーニングする。