予防の4水準とスクリーニングプログラム（WHO の原則・集団スクリーニングと機会的症例発見・不利益・バイアス）

🧠 全体像：予防は「病気の自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） のどこに働きかけるか」で4つの水準に分かれ、無症状の段階で病気を見つけるスクリーニング（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））は、健康な人にも検査を行うぶん、「見つけること」自体が害になりうる。だから「見つけられる」だけでなく、見つけて治療すると転帰が良くなる、害を上回る利益がある、組織立てて質を管理できるという条件をそろえた場合にだけ、集団に提供する。

予防の4水準

予防の水準は、「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の側から見た疾患（医学的に定義された異常）の有無」と「患者の側から見た病い（本人が感じる不調・苦痛）の有無」の組み合わせで整理できる。

flowchart TD
    A["健康・リスクなし"] -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary prevention'>一次予防</span><br>発生を防ぐ"| B["リスク因子・無症状の疾患"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span><br>早期に見つけて治す（検診）"| C["症状のある疾患"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary'>三次</span>予防<br>機能回復・合併症の防止"| D["合併症・障害の軽減"]
    E["過剰な医療介入のリスク"] -->|"四次予防<br>害を避ける"| F["不必要な検査・治療を避ける"]

💡 四次予防は、医療の「やりすぎ」から患者を守る予防である。 四次予防の概念を提唱した Jamoulle の主な対象は、「病いはあるが疾患はない」患者（検査では異常がないのに症状を訴える人など）だった。ただし定義には議論があり、最近は「害のほうが大きい可能性が高い医療介入から個人を守る行動」と、より広く捉える提案がある¹。スクリーニングが生む偽陽性・過剰診断への対応も、四次予防の考え方に含まれる。

スクリーニングの定義

スクリーニングとは、迅速に適用できる検査・診察・手順によって、まだ認識されていない疾患や欠陥を推定的に同定することである（WHOによる古典的な定義）。

• 対象は、標的集団の中の症状のない人全員（スクリーニングの対象となる疾患・状態の症状を持たない人）。
• 同定されるもの：①前病変の異常、②早期の疾患、③疾患のリスクマーカー。
• 結果が陽性でも診断ではない。確定診断のための精密検査に進む入口である。

集団スクリーニングと機会的症例発見

💡 組織型では、「誰に勧誘したか」「受けた人は何%か」「要精査refer 要精査（refer）refer（要精査） 者が実際に精査を受けたか」「偽陽性・見逃しはどれだけか」を集団全体で数えて改善できる。機会的症例発見は、こうした質の管理と、集団への公平な届き方（対象者の網羅）を保証しにくい。具体的な検診制度（がん種別の対象年齢・間隔・検査）は、がん検診と早期発見が詳しい。

スクリーニング経路：標的集団から転帰まで

flowchart TD
    A["標的集団を定義する"] --> B["勧誘<br>（標的集団に参加を促す）"]
    B --> C["スクリーニング<br>（参加した人に検査）"]
    C --> D["評価<br>（さらなる精査が必要な人）"]
    D --> E["診断<br>（疾患・状態と診断された人）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='all-or-none outcomes'>アウトカム</span><br>（疾患による罹患・死亡の減少）"]

漏斗infundibulum 漏斗（infundibulum）infundibulum（漏斗） のように人数 number of people 人数（number of people） number of people（人数） が絞られていくので、各段階（参加率・要精査refer 要精査（refer）refer（要精査） 率・精査受診率・診断率）を監視する。最終的な評価の指標は、検査の陽性者数ではなく、集団の罹患・死亡が減ったかである。

WHO のスクリーニングの原則（10項目）

Wilson と Jungner が1968年にWHOのPublic Health Papers No.34として整理した10の原則は、スクリーニングを実施するかどうかを判断するときの基本の問いとして、現在も広く参照される²。

💡 原則のうち、特に②（治療）と④（潜伏期）と⑦（自然史Natural History自然史（Natural History）Natural History（自然史））が大切である。治療で転帰が良くならなければ、早期に病名を知らせることは不安を増やすだけで害になる。自然史Natural History 自然史（Natural History）Natural History（自然史） が分かっていなければ、「見つけたものが本当に進行する病変か」が分からない。

⚠️ この10原則は50年以上前のものである。 1968年以降に作られたスクリーニングの原則41組・367項目を系統的に集めて統合した研究では、原則は12項目（疾患・状態、検査・介入、プログラム・システムの3群）に整理された。10原則のうちプログラムやシステムを扱うのは3項目だが、後の原則の約半数がその領域であり、Wilson と Jungner の原則は今も有効だが、プログラム・システムの原則（質の管理・公平性・評価の枠組み）を十分に反映しないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている³。

この原則を循環器の領域に当てはめた例として、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） （足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比））、頸動脈、腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） のスクリーニングを、誰に行うかという対象の絞り方とともに末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の疫学・診断の進め方・スクリーニングの原則にまとめてある。

スクリーニング検査に求められる性質

1. 高い感度と特異度
2. 実施でき、受け入れられる
3. 簡単で、速やかにできる
4. 無害（検査自体が害を与えない）
5. 比較的安価

検査の指標と、検査の組み合わせ

感度・特異度・陽性的中率positive predictive value陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率）・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） の定義と、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） による変化は、検査（スクリーニング・診断）の評価と診断検査diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査） の評価が正本である。ここでは、スクリーニングの文脈で重要な2点だけを整理する。

例：乳癌スクリーニングの実データ（設例）

スウェーデンで1977〜1980年に行われた2郡の乳癌スクリーニングの結果を2×2表にした設例である。

💡 特異度が95.6%もあっても、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） が0.7%と低いので、陽性者3,439人の約88%（3,026人）は乳癌ではない。 低有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の集団を対象にするスクリーニングでは、陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） が低くなるのが避けられない。これが、偽陽性の不安や不要な精査につながる（後述の不利益）。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） が1%と10%で、同じ検査（感度95%・特異度90%）を使うと、陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） は約9%（1%）と約51%（10%）に変わる。

検査を組み合わせる（直列検査）

flowchart TD
    A["検査1：感度が高い<br>（見逃しを避ける）"] --> B{"結果"}
    B -->|"陰性"| C["疾患なしとする"]
    B -->|"陽性"| D["検査2：特異度が高い<br>（偽陽性を絞る）"]
    D --> E{"結果"}
    E -->|"陰性"| F["疾患なしとする"]
    E -->|"陽性"| G["確定診断・精密検査へ"]

感度の高い検査1で見逃しを減らし、陽性者にだけ特異度の高い検査2を行う。全体としては特異度が上がり（偽陽性が減る）、感度はやや下がる（検査2で見逃される分）。例：HIVのスクリーニング、大腸癌のスクリーニング（便の検査で陽性なら内視鏡）。

スクリーニングの不利益

⚠️ 不利益は偽陽性・偽陰性に限らない。過剰診断（生涯症状を出さなかった病変の発見）と、過剰治療overtreatment過剰治療（overtreatment）overtreatment（過剰治療）も重大な不利益で、これらを避ける考え方が四次予防である。

スクリーニングの評価をゆがめる3つのバイアス

スクリーニングの効果を、「診断後の生存期間」や「受けた人の転帰」だけで評価すると、実際より良く（あるいは悪く）見える。

flowchart TD
    A["腫瘍の発生"] --> B["スクリーニングで発見<br>（無症状の段階）"]
    A --> C["スクリーニングなしなら<br>症状で診断される（より後）"]
    B --> D["発見から死亡までが長くなる<br>（診断からの生存期間が延びる）"]
    C --> E["診断から死亡までが短い"]
    D --> F["死亡する時期は同じ<br>リードタイム分だけ延びて見えている"]
    E --> F

過剰診断と、5年生存率が示さないもの

リードタイムバイアス biasバイアス（bias） bias（バイアス）・レングスバイアス bias バイアス（bias） bias（バイアス） と、生涯症状を出さなかったはずの病変まで見つける過剰診断は、いずれも実際の予後を改善しなくても、診断後の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） だけを底上げする。米国のSEERデータで20種の固形がんを調べた分析では、1950〜1995年に5年生存率はすべての腫瘍型で改善したが、死亡率の変化とはほとんど相関せず（Pearson r=.00）、罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） の増加の方とより強く相関した（r=+.49）。生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） の改善がリードタイムバイアス bias バイアス（bias） bias（バイアス） や過剰診断を反映していた可能性を示す⁴。スクリーニングの有効性は、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） ではなく死亡率で評価する必要がある。

日本のがん検診と特定健診

授業の「組織型」と「機会的症例発見」を、日本の制度に当てはめる。

対策型検診と任意型検診

対策型検診population-based screening 対策型検診（population-based screening）population-based screening（対策型検診） は集団全体の死亡率減少を目的とする点で、授業の集団スクリーニングの考え方に近い。任意型検診opportunistic screening 任意型検診（opportunistic screening）opportunistic screening（任意型検診） は、目的や提供体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が一定でない点で、授業の機会的症例発見に近いが、同じものではない⁵。

国の指針が定める5つのがん検診

市町村が行うがん検診の対象・検査・間隔は、厚生労働省の「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」が定める⁶。

• 指針は対象の上限年齢を定めず、受診を特に推奨する者を69歳以下とする（HPV検査単独法は30〜60歳）。乳がん検診の画像の読み方と日本の運用は乳房画像診断が詳しい。
• 指針は、検診の利益と不利益（偽陰性・偽陽性・過剰診断・偶発症）を対象者に説明することを求めている。先の「スクリーニングの不利益」の表とそのまま対応する。
• 質の管理は、都道府県の協議会の下に置かれたがん別の部会が評価し、事業評価では、受診率・要精検率・精検受診率・陽性反応適中度・がん発見率といったプロセス process プロセス（process） process（プロセス） 指標とチェックリストを用いる。授業の「経路のすべてを計画・監視・評価する」組織型の考え方に当たる。
• ⚠️ ここに示したのは令和6年2月14日改正までの指針である。指針はたびたび改正されてきたので、実際の運用は最新版で確認する。がん検診の欧州の整理はがん検診と早期発見にあり、対象年齢の上限や間隔は国ごとに違う。

特定健診

特定健診は、高齢者の医療の確保に関する法律に基づき、医療保険者が40歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者に行う、メタボリックシンドロームmetabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム） に着目した健康診査である（高血圧症・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・糖尿病その他の内臓脂肪 visceral fat 内臓脂肪（visceral fat） visceral fat（内臓脂肪） の蓄積に起因する生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） 病が対象）⁷。がんの早期発見ではなく、授業の定義にある「疾患のリスクマーカー」の同定を主眼とするスクリーニングに当たる。健診の結果から保健指導の対象者を選ぶ階層化（腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） またはBMIと追加リスクの数で、積極的支援・動機づけmotivation 動機づけ（motivation）motivation（動機づけ） 支援・情報提供に分ける）は、肥満の予防と集団戦略の「日本の制度：特定健診と特定保健指導」にある。

まとめ

• 予防は、一次（発生を防ぐ）・二次（無症状の早期発見：スクリーニング）・三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） （機能回復と合併症の防止）・四次（過剰な医療介入の害を避ける）の4水準で整理でき、疾患の有無（医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師））と病いの有無（患者）の組み合わせで表せる。
• スクリーニングは症状のない人全員が対象で、前病変・早期疾患・リスクマーカーを同定する。陽性は診断ではなく精査への入口である。標的集団全員に組織的に提供する集団スクリーニングは、機会的症例発見と違い、全過程の計画・調整・監視・評価の枠組みをもつ。
• WHOの10原則は、重要な問題・治療法・設備・潜伏期・検査・受容性・自然史Natural History自然史（Natural History）Natural History（自然史）・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）・費用・継続性を問い、現代ではプログラム・システムの原則が重視される。
• 低有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） ではどれほど特異度が高くても陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は低く、偽陽性が多い。不利益（偽陽性・偽陰性・過剰診断・検査自体の害）と、リードタイム・レングス・選択バイアスselection bias 選択バイアス（selection bias）selection bias（選択バイアス） を知ったうえで、疾患別死亡率で効果を評価する。
• 日本では、市区町村が行う対策型検診 population-based screening 対策型検診（population-based screening） population-based screening（対策型検診） が集団全体の死亡率減少を目的とし、国の指針が5つのがん検診の対象・検査・間隔、利益と不利益の説明、事業評価を定める。任意型検診opportunistic screening 任意型検診（opportunistic screening）opportunistic screening（任意型検診） （人間ドックなど）は目的も提供体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） も一定でない。特定健診は医療保険者が40歳以上75歳未満に行う、メタボリックシンドロームmetabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム） に着目したリスクマーカーのスクリーニングである。