乳腺の画像診断

🧠 全体像：乳腺の画像診断は「どの年齢で・どの目的に・どのモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） を選ぶか」と「所見を BI-RADSBI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System） の共通カテゴリーに落とし、次の行動（経過観察か生検か）を決める」の2本柱で理解する。マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） は検診の中核で微小石灰化microcalcification微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化）を見つけられる唯一の方法、超音波は嚢胞か充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） かの区別と若年・高濃度乳房dense breast高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房）・リンパ節の評価、MRIMRI（magnetic resonance imaging）は造影の時間経過 time course時間経過（time course） time course（時間経過）という機能情報で病変の広がりと高リスク検診を担う。最後は画像ガイド下 image-guided 画像ガイド下（image-guided） image-guided（画像ガイド下） の針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） で組織を得て確定する。

1. 乳房の解剖と病変の生じる場所

乳房は脂肪の中に15〜20ほどの腺葉が乳頭を中心に放射状に並ぶ構造で、1つの腺葉は「乳頭 → 乳管洞Lactiferous sinus乳管洞（Lactiferous sinus）Lactiferous sinus（乳管洞） → 乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） → 区域乳管 lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） → 終末乳管 lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） → 小葉（腺房）」とつながる。終末乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） と小葉をあわせた単位を終末乳管小葉単位 terminal duct lobular unit, TDLU 終末乳管小葉単位（terminal duct lobular unit, TDLU） terminal duct lobular unit, TDLU（終末乳管小葉単位） （TDLU）と呼び、乳腺の病変の多くはここから生じる。

乳癌は正常 → 異型過形成atypical hyperplasia 異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成） （ここまで良性）→ 非浸潤癌in situ carcinoma 非浸潤癌（in situ carcinoma）in situ carcinoma（非浸潤癌） （癌細胞が乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） の壁の内側にとどまる）→ 浸潤癌（壁を破る）→ 転移（血管・リンパ管を通って全身へ）と進む。乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） から生じるものを乳管癌 ductal carcinoma乳管癌（ductal carcinoma） ductal carcinoma（乳管癌）、小葉から生じるものを小葉癌と呼ぶ。詳しくは乳癌、良性乳腺疾患。

💡 画像で「どこにあるか」を考えるときは、この構造を思い浮かべる。乳頭の直下（乳輪areola 乳輪（areola）areola（乳輪） 下）の病変は太い乳管 lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管）、末梢の腺葉の中の病変は終末乳管小葉単位 terminal duct lobular unit, TDLU 終末乳管小葉単位（terminal duct lobular unit, TDLU） terminal duct lobular unit, TDLU（終末乳管小葉単位） に由来することが多い。

2. 複合的な乳房検査の流れ

乳房の評価は画像だけで行わない。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） → 視触診inspection and palpation視触診（inspection and palpation）inspection and palpation（視触診） → 画像の3段階を組み合わせる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span><br>家族歴・BRCA1/2・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone therapy, HT'>ホルモン療法</span>・既往"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection and palpation'>視触診</span><br>両側乳房と腋窩"]
    B --> C{"症状はあるか"}
    C -->|"なし"| D["検診<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>が基本<br>高リスクでは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を追加"]
    C -->|"あり（しこり・分泌など）"| E["精査<br>年齢で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modality'>モダリティ</span>を選ぶ"]
    D --> F["所見を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span>で分類"]
    E --> F
    F --> G{"カテゴリー"}
    G -->|"1・2"| H["通常の検診へ"]
    G -->|"3"| I["短期（6か月）の経過観察"]
    G -->|"4・5"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span>で組織診断"]

各モダリティの役割

3. マンモグラフィ

3.1 原理と正常像

乳房は脂肪と乳腺という、X線の減弱がわずかしか違わない軟部組織でできている。そこで約30 kVの低エネルギーX線を使い、乳房を圧迫して薄く均一にして撮る（低エネルギーを使う理由はX線撮影の基礎）。スクリーニングのデジタルマンモグラフィ digital mammography デジタルマンモグラフィ（digital mammography） digital mammography（デジタルマンモグラフィ） の実効線量 effective dose 実効線量（effective dose） effective dose（実効線量） は約0.28 mSvで、胸部X線（0.1 mSv）の3倍弱、自然放射線の1か月あまりにあたる¹（線量の比較は医用画像診断入門）。

内外斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 方向の正常像で見える構造は、次のとおりである。

⭐ 乳腺組織は強いホルモン依存性をもち、一生の間に変化する。 若いほど乳腺組織が多く、乳房は白く（高濃度に）写る。閉経後は脂肪に置き換わって黒く（脂肪性に）なる。

3.2 乳房の構成（乳房濃度）と腫瘍の見つけやすさ

乳房の構成は体質・年齢・ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） の有無で決まる。BI-RADSは4段階に分ける²。

区分C・Dをまとめて高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） （デンスブレスト）と呼ぶ。乳腺症mastopathy 乳腺症（mastopathy）mastopathy（乳腺症） 様の腺の多いタイプ（結節状・線状の濃度が密に集まる）も線維化の強いタイプ（構造の乏しい均一な白い濃度）も、どちらも白く写って病変を隠す（タバールの乳腺パターン分類ではそれぞれⅣ型・Ⅴ型にあたる）。

⚠️ 高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） には2つの問題が重なる。

1. 見つけにくい：脂肪性乳房では小さな癌でも容易に見えるが、高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） では大きな癌でさえ白い乳腺に紛れて見逃されやすい。マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） の感度は脂肪性から高濃度へ向かうほど下がる。
2. 乳癌になりやすい：高濃度乳房 dense breast 高濃度乳房（dense breast） dense breast（高濃度乳房） は乳癌の危険因子でもある。42研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、旧版の BI-RADS 濃度区分（1〜4、現在の A〜D にほぼ相当）で最も脂肪性の区分を1とした統合相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が、2区分目で約2.0、3区分目で約2.8、最も高濃度の区分で約4.1だった。³

💡 「見えにくい」ことと「発生しやすい」ことは別の問題である。同じメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、この危険の上昇が「癌が隠れて見つかりにくいだけ」の見かけの現象ではないことも示している。³高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） で検診の追加（トモシンセシスtomosynthesisトモシンセシス（tomosynthesis）tomosynthesis（トモシンセシス）、超音波、MRI）が議論されるのはこのためである（6章）。

3.3 撮影方向

⭐ 基本は頭尾方向（CC）と内外斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 方向（MLOMLO, mediolateral oblique）の2方向である。1方向では乳腺の重なりで病変が隠れたり、正常の重なりが病変に見えたりするため、2方向で同じ位置に所見があるかを確かめる。

• 頭尾方向の画像は、乳頭を通る線で外側と内側に分けて読む。表示では外側を上に置き、左右と方向の表示（RCC・LCC）もその側に付く。
• 内外斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 方向の画像は、乳頭から大胸筋 pectoralis major 大胸筋（pectoralis major） pectoralis major（大胸筋） に垂直に引いた線で上と下に分けて読む。左右を背中合わせに並べて鏡像として対称性を比べる。
• 2方向の情報を合わせると、病変がどの四分円にあるかが決まる。

⭐ 乳癌は上外側四分円 upper outer quadrant 上外側四分円（upper outer quadrant） upper outer quadrant（上外側四分円） に多い。 上外側がおよそ半数を占め、英国の登録データでは1979〜2000年に47.9%から53.3%へ増えていた。⁴ 残りを乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） 下（中央）約18%、上内側約15%、下外側約11%、下内側約6%とする目安もあるが、集計によって値は異なる。上外側に多い主な理由は乳腺組織の量がもっとも多いことだとされるが、それだけでは偏りを説明しきれないとする分析もある。⁴

3.4 追加撮影とトモシンセシス

💡 トモシンセシスtomosynthesis トモシンセシス（tomosynthesis）tomosynthesis（トモシンセシス） で重なりが分かれる理由：深さの違う2つの物体は、真上から撮ると重なって1つに見える。管球tube (X-ray) 管球（tube (X-ray)）tube (X-ray)（管球） の角度を変えると、深さによって写る位置のずれ方が違うため、2つが左右に分かれる。この「ずれ」から深さごとの断層像を組み立てる。2Dマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） で乳腺に埋もれていた腫瘤が、トモシンセシスtomosynthesis トモシンセシス（tomosynthesis）tomosynthesis（トモシンセシス） の断層像では境界のはっきりした腫瘤として浮かび上がる。

• 得られる利点：重なりが減り、感度が上がる（特に高濃度乳房 dense breast 高濃度乳房（dense breast） dense breast（高濃度乳房） で）。
• 欧州のECIBCECIBC（European Commission Initiative on Breast Cancer）は、平均リスクの検診でデジタルマンモグラフィ digital mammography デジタルマンモグラフィ（digital mammography） digital mammography（デジタルマンモグラフィ） よりトモシンセシス tomosynthesis トモシンセシス（tomosynthesis） tomosynthesis（トモシンセシス） を用いることを条件付きで提案し（根拠の確実性は非常に低い）、高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） の女性にもトモシンセシス tomosynthesis トモシンセシス（tomosynthesis） tomosynthesis（トモシンセシス） の使用を提案している⁵。

3.5 悪性を疑う3大所見

⭐ マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で乳癌を疑う最重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） は次の3つである。

1. 非対称性濃度（片側だけにある濃度・腫瘤）
2. 微小石灰化microcalcification微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化）
3. 構築の乱れ（乳腺の正常な放射状の流れが1点に引き込まれる）

非対称性濃度：良性か悪性か

💡 境界が明瞭な腫瘤がマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） で見えても、嚢胞か充実性腫瘤 solid mass 充実性腫瘤（solid mass） solid mass（充実性腫瘤） かはマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） だけでは決まらない。ここで超音波が役に立つ（4章）。

浸潤癌に伴う二次所見

⚠️ 正常な乳房の皮膚は、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で測るとおよそ0.5〜3 mmの厚さで、部位（内側・下側で厚い）と乳房の大きさで変わる。上限はおよそ2.5〜3 mmとされ、これを超えると皮膚肥厚 skin thickening 皮膚肥厚（skin thickening） skin thickening（皮膚肥厚） を疑う。⁶ 「2 cm」を基準とする記載は単位の誤りと考えられる。

3.6 乳房の石灰化

⭐ 石灰化はマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） できわめてありふれた所見で、年齢とともに増える（マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） の8割以上に見られるとする記載もあるが、割合は対象の年齢層と集計によって大きく違う）。大事なのは形と分布で良性と悪性を分けることである（詳しくはマンモグラフィ石灰化mammographic calcificationマンモグラフィ石灰化（mammographic calcification）mammographic calcification（マンモグラフィ石灰化）、石灰化）。

• 粗大石灰化macrocalcification 粗大石灰化（macrocalcification）macrocalcification（粗大石灰化） はたいてい良性病変のしるし。
• 集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） した多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） の微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） は常に要注意で、精査して白黒をつける。
• ⭐ 石灰化を確実に評価できるのはマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） だけである。超音波とMRIは微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） を捉えられない。

悪性の石灰化には2つの現れ方がある。

• 腫瘤を伴う：浸潤性乳管癌 invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type） invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） では、境界の不明瞭な腫瘤の中に多数の微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） が散らばる。拡大撮影magnification view 拡大撮影（magnification view）magnification view（拡大撮影） で細かな形が分かる。
• 腫瘤を伴わない：高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） の非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） （DCISDCIS, ductal carcinoma in situ）では、腫瘤がなく、細い線状・分岐状や多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） の微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） だけが乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） の走行に沿って区域性 segmental 区域性（segmental） segmental（区域性） に広がる。

⚠️ 腫瘤を作らない非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） では、微小石灰化microcalcification 微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化） が唯一の手がかりになる。マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） が検診の基本であり続ける理由がここにある。

3.7 マンモグラフィの長所と短所

Exam Imagesで確かめる（マンモグラフィ）

• EI-09-03 左乳癌（マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ））：41歳女性の触知する左乳房の腫瘤。約30 kVで撮った両側の頭尾方向像と内外斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 像を左右背中合わせに並べて比べると、左乳房の上部（内側と外側の境界）に棘状spiculated (spiny crystal appearance) 棘状（spiculated (spiny crystal appearance)）spiculated (spiny crystal appearance)（棘状） の突起を放射状に伸ばす非対称性の病変がある。内外斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 像では大胸筋 pectoralis major 大胸筋（pectoralis major） pectoralis major（大胸筋） に重なる位置に腋窩リンパ節 axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes） axillary nodes（腋窩リンパ節） の転移がある。脂肪の多い乳房なので病変が見つけやすい。右乳房は正常。
• EI-11-02 浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） と良性オイル嚢胞：無症状の検診。左乳房の頭尾方向像と拡大圧迫像では多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） の微小石灰化 microcalcification微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化）があり、浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） だった。右乳房の内外斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 像と拡大圧迫像では境界明瞭な丸い卵殻状石灰化eggshell calcification卵殻状石灰化（eggshell calcification）eggshell calcification（卵殻状石灰化）があり、良性のオイル嚢胞だった。同じ「石灰化」でも、形で悪性と良性が正反対になることを比べる。

4. 乳房超音波

4.1 検査の方法

正常な乳房は、浅い方から皮膚、皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）、乳腺組織、大胸筋pectoralis major大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋）、肋骨の順に層をなして見える。

4.2 腫瘤の見え方

⭐ 超音波の最大の強みは嚢胞性か充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） かを区別できることである。

• 💡 後方エコー増強posterior acoustic enhancement後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強）：液体は超音波をほとんど減衰させないため、嚢胞の奥が周りより明るくなる（後方エコー増強posterior acoustic enhancement後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強））。
• 💡 音響陰影acoustic shadowing音響陰影（acoustic shadowing）acoustic shadowing（音響陰影）：癌の周りの硬い線維性の反応（間質の線維化）が超音波を強く減衰・散乱させ、奥が暗く抜ける。
• 💡 縦長：正常の組織の層を越えて垂直方向に浸潤して育つため、「高さ＞幅」の形になる。良性腫瘍は層に沿って押し広げるように育つので横長になる。
• エコー輝度echogenicity エコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度） の言葉の定義は超音波エコー輝度ultrasound echogenicity超音波エコー輝度（ultrasound echogenicity）ultrasound echogenicity（超音波エコー輝度）。

4.3 所属リンパ節

超音波はリンパ節の評価に優れ、そのまま超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） 生検もできる。見る領域は腋窩・胸骨傍・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 下、さらに鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）（ここに転移があれば予後が悪い）である。

4.4 超音波の長所と短所

立体データを撮れる3D超音波では、病変を冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） 面と横断面 transverse plane 横断面（transverse plane） transverse plane（横断面） で同時に表示できる。

Exam Imagesで確かめる（超音波）

• EI-03-05 乳腺の単純嚢胞 simple cysts 単純嚢胞（simple cysts） simple cysts（単純嚢胞） と乳癌：リニア探触子 transducer 探触子（transducer） transducer（探触子） （7.5〜10 MHz）のBモード B-mode ultrasonographyBモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード）。左は境界明瞭な無エコー anechoic 無エコー（anechoic） anechoic（無エコー） の病変で、その奥が明るくなる（後方エコー増強posterior acoustic enhancement後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強）、黄色の線の間）＝単純嚢胞 simple cysts単純嚢胞（simple cysts） simple cysts（単純嚢胞）。右は境界不明瞭な低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の縦長の充実性腫瘤 solid mass 充実性腫瘤（solid mass） solid mass（充実性腫瘤） で、奥が部分的に暗く抜ける（音響陰影acoustic shadowing音響陰影（acoustic shadowing）acoustic shadowing（音響陰影）、赤い線の間）＝乳癌を疑う。4.2の表の左端と右端の列をそのまま比べる。
• EI-14-05 左乳房の多発嚢胞：48歳、触知する左乳房の腫瘤。内外斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 方向のマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） で境界明瞭な腫瘤が複数重なって見え、高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） （7〜12 MHz）リニア探触子 transducer 探触子（transducer） transducer（探触子） の超音波（左上外側四分円 upper outer quadrant上外側四分円（upper outer quadrant） upper outer quadrant（上外側四分円））では、いずれも後方エコー増強posterior acoustic enhancement 後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強） を伴う無エコー anechoic無エコー（anechoic） anechoic（無エコー）の病変である。マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で見つけた腫瘤を超音波で嚢胞と確定する流れを確認する。

5. 乳房MRI

5.1 適応

乳房MRIbreast magnetic resonance imaging 乳房MRI（breast magnetic resonance imaging）breast magnetic resonance imaging（乳房MRI） は、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・超音波と並ぶ欠かせないモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） である。⭐ マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） や超音波と違い、造影の時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） という機能情報が得られる。

主な適応は次のとおりである。

• 診断のついた乳癌の病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）（広がり、多発病変、対側乳房の病変、胸壁浸潤）
• 高リスク女性の検診（6章）
• 術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） の効果判定
• 潜在する原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の検索（腋窩リンパ節axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節） 転移はあるが乳房に病変が見つからないときなど）
• 術後瘢痕と再発腫瘍の区別
• インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 破損（造影しないMRIが第一選択。5.4）

造影に使うガドリニウム造影剤 gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent） gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） の安全性とMRIの禁忌はMRIの基礎にまとめてある。

5.2 所見の読み方

乳房MRIbreast magnetic resonance imaging 乳房MRI（breast magnetic resonance imaging）breast magnetic resonance imaging（乳房MRI） の所見は「点状の小さな造影（フォーカス）」「腫瘤」「腫瘤を作らない造影」の3つに分けて記載する。

形と辺縁の割合は、MRIで見つかって生検された100病変の研究（全体の癌の割合25%）の値で、集団が変われば数字も変わる。⁷ 時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） の約6%は266病変の研究で、Ⅰ型146病変のうち癌が9病変だったことにあたる。同じ研究ではⅢ型の約87%が癌で、Ⅲ型は他の所見と独立した悪性の強い指標とされた。⁸

• T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） の高信号：両側の多発嚢胞は、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） で境界明瞭な高信号の病変として多数見える。⚠️ 線維腺腫Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） や粘液癌 mucinous carcinoma 粘液癌（mucinous carcinoma） mucinous carcinoma（粘液癌） もT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） で高信号になりうるが、嚢胞と違って造影される。高信号＝嚢胞と決めつけず、造影の有無を確かめる。
• 乳癌の形の例：浸潤性小葉癌 invasive lobular carcinoma 浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma） invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌） の不均一な造影、皮膚肥厚skin thickening 皮膚肥厚（skin thickening）skin thickening（皮膚肥厚） を伴う小さな造影腫瘤、腫大して強く造影される腋窩リンパ節 axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes） axillary nodes（腋窩リンパ節）。

5.3 造影の時間経過（ダイナミック造影）

⭐ 造影剤を静注したあと同じ断面を繰り返し撮り、病変の信号強度が時間とともにどう変わるかを曲線にする。初期相（最初の約2分）の立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり）と後期相late phase 後期相（late phase）late phase（後期相） の推移の2段階で読む。

xychart-beta
    title "乳房ダイナミック造影の時間信号曲線（模式図）"
    x-axis ["造影前", "1分", "2分", "3分", "4分", "5分", "6分"]
    y-axis "信号強度（相対値）" 0 --> 100
    line [0, 50, 70, 76, 81, 86, 90]
    line [0, 55, 70, 70, 70, 70, 70]
    line [0, 60, 70, 64, 59, 55, 51]

上の模式図で、最後まで上がり続けるのが漸増型、横ばいになるのがプラトー plateau プラトー（plateau） plateau（プラトー） 型、ピークのあと下がるのがウォッシュアウト washout ウォッシュアウト（washout） washout（ウォッシュアウト） 型である。

💡 なぜ悪性はウォッシュアウト washout ウォッシュアウト（washout） washout（ウォッシュアウト） するのか：癌は新しく作った血管が多く、しかもその血管は透過性が高い。造影剤が素早く入り（急速な立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり））、同じように素早く抜ける（ウォッシュアウトwashoutウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト））。解析ソフトは病変の各点を曲線の型で色分けし、漸増型を青、プラトーplateau プラトー（plateau）plateau（プラトー） 型を黄、ウォッシュアウトwashout ウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト） 型を赤で示すことが多い。大きな悪性腫瘍では、腫瘤の中心の広い範囲が赤く、辺縁に黄・青がまだらに混じる。

5.4 インプラント破損

⭐ インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 破損の診断には造影しないMRIが第一選択。 超音波は疑わしい所見を見つけられるが、確定診断はMRIで行う。

5.5 MRIの長所と短所

⚠️ 偽陽性の原因：術後・放射線治療後の早い時期、線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）、炎症、ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）。これらも造影されるため、時期と背景を考えて読む。

Exam Imagesで確かめる（MRI）

• EI-15-05 右乳癌（造影MRI）：浸潤性乳管癌 invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type） invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） と診断済みの患者の病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）。横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） のダイナミック造影MRI dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI) ダイナミック造影MRI（dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)） dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)（ダイナミック造影MRI） と差分画像で、右乳房に不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）・スピキュラspiculated margin (spiculation) スピキュラ（spiculated margin (spiculation)）spiculated margin (spiculation)（スピキュラ） を伴う強く造影される腫瘤がある。時間信号曲線はウォッシュアウトwashout ウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト） 型で、色分け表示ではウォッシュアウト washout ウォッシュアウト（washout） washout（ウォッシュアウト） の強い部分が赤で示される。多発病変も対側の病変もなかった。MRIの役割が「見つける」より「広がりを決める」ことにある例である。

6. 目的別のモダリティの選び方と検診

6.1 症状のある患者（精査）

しこり・乳頭分泌などの症状がある場合、年齢でモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） を選ぶ。若いほど乳腺が多く、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） の感度が下がるためである。

💡 どちらの目安も「若年は超音波、年齢が上がるほどマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） 中心」という向きは同じで、境目の年齢が指針によって少しずれる。

flowchart TD
    A["症状のある患者<br>しこり・乳頭分泌"] --> B{"年齢"}
    B -->|"30歳未満"| C["超音波が第一選択<br>乳腺が多く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>の感度が低い"]
    B -->|"30〜35歳前後"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>か超音波"]
    B -->|"35歳超"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span>で分類"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["4・5なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided biopsy'>画像ガイド下生検</span>"]

6.2 症状のない人（検診）

⭐ 検診の方法はマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） である。 超音波やMRIはマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） の代わりにならない。

高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） についても指針は割れる。USPSTF は超音波・MRIの追加を根拠不十分とし、ECIBC は高濃度乳房 dense breast 高濃度乳房（dense breast） dense breast（高濃度乳房） の女性にトモシンセシス tomosynthesis トモシンセシス（tomosynthesis） tomosynthesis（トモシンセシス） を条件付きで提案する一方、組織型検診で MRI や自動乳房超音波 breast ultrasound 乳房超音波（breast ultrasound） breast ultrasound（乳房超音波） を追加することは行わないよう提案している。¹⁰⁵

⚠️ 検診の開始年齢と間隔は国・団体で異なる。どの指針の値かを言わずに年齢だけを覚えない。

6.3 PET-CTの役割

• ⚠️ 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） を見つける目的には使わない。
• 乳癌患者の病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）（遠隔転移、病的なリンパ節）に使う。乳癌患者のPET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）では、肝の転移（肝右葉right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver）right lobe of the liver（肝右葉） の辺縁などの限局性集積）や骨の転移（上腕骨近位proximal humerus 上腕骨近位（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位） の髄内、骨盤後部の仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 付近など）が異常な集積として一度に描き出される。
• 欠点：空間分解能spatial resolution 空間分解能（spatial resolution）spatial resolution（空間分解能） が低い、FDGFDG（fluorodeoxyglucose）を取り込まない乳癌がある。
• PETPET（positron emission tomography）の原理は核医学。

Exam Imagesで確かめる（PET-CT）

• EI-02-02 乳癌の多発転移（肝・恥骨）：乳癌の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） の FDG PET-CT 冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） 融合像。肝の病変は辺縁がリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） に光り中心に集積がなく（中心壊死comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死））、膀胱の下の恥骨にも集積がある。膀胱の強い集積は正常の尿中排泄 urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion） urinary excretion（尿中排泄） である。原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） ではなく遠隔転移を一度に拾う、という PET-CT の役割を確かめる。

7. BI-RADS 分類

BI-RADSは、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・超音波・MRIの所見をもとに悪性の可能性を段階づけ、カテゴリーごとにその後の対応まで決めておく報告の仕組みである（詳しくはBI-RADS）。

値と対応は ACR BI-RADS v2025 による²。

• ⭐ 施設の運用によっては、BI-RADS 3 では穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） も選択肢とし、BI-RADS 4 ではコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） を必須としている。
• ⚠️ ACRの標準では、カテゴリー3の基本の対応は生検ではなく6か月後の短期経過観察である。カテゴリー4・5は組織診断で、細胞だけでなく組織が得られるコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） が基本になる。
• 💡 旧版ではカテゴリー6の対応を「臨床的に適切なら外科的切除」と書いていたが、v2025では「外科医・腫瘍内科medical oncology 腫瘍内科（medical oncology）medical oncology（腫瘍内科） 医による経過観察と、臨床的に適切なら根治的な局所治療（通常は手術）」に書き換えられた。カテゴリー0も v2025 では「追加の画像検査が必要」と「過去の画像との比較が必要」の2つに分けて記載する。

8. 画像ガイド下の手技

乳房の針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） は、超音波・ステレオ（マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） の定位 stereotactic 定位（stereotactic） stereotactic（定位） 装置）・MRIのいずれかで針先を確認しながら行う。針が太くなるほど得られる情報が増える。

⭐ コア針生検core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検） の強み：組織型、組織学的グレードhistologic grade組織学的グレード（histologic grade）histologic grade（組織学的グレード）、免疫表現型Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型） （エストロゲン受容体estrogen receptor (ER)エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)）estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体）、プロゲステロン受容体progesterone receptor (PgR/PR)プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)）progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体）、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2） の状態、Ki-67Ki-67（Ki-67 proliferation index） などの細胞増殖マーカー）まで正確に分かり、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決められる。

flowchart TD
    A["生検が必要な病変"] --> B{"何を得たいか"}
    B -->|"液体を抜く・細胞だけでよい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span><br>20〜22 G・麻酔不要"]
    B -->|"組織型・受容体まで知りたい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span><br>14 G・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>・2〜6本"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcalcification'>微小石灰化</span>・ADH・放射状瘢痕<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='small lesion'>小病変</span>を取りきりたい"| E["吸引式<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue biopsy'>組織生検</span><br>8〜10 G・12〜18本"]
    D --> F{"見える方法は"}
    F -->|"超音波で見える腫瘤"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>"]
    F -->|"石灰化・構築の乱れ"| H["ステレオ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>でしか見えない"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>"]

• 超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の嚢胞穿刺では、無エコーanechoic 無エコー（anechoic）anechoic（無エコー） の嚢胞の中に針先を進めて内容液を抜く。コア針生検core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検） では、不整形irregular 不整形（irregular）irregular（不整形） の低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） 腫瘤を針が斜めに貫く様子を画面で確かめながら組織を採る。
• 吸引式組織生検 tissue biopsy 組織生検（tissue biopsy） tissue biopsy（組織生検） はステレオ装置で乳房を圧迫・固定し、石灰化の位置を定位 stereotactic 定位（stereotactic） stereotactic（定位） して行うことが多い。

9. 男性の乳房

男性の乳房にも少量の乳腺組織があり、女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） と男性乳癌 male breast cancer 男性乳癌（male breast cancer） male breast cancer（男性乳癌） を区別することが大切である（女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房））。

• 胸部CTでは、両側の乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） の下に左右対称に増えた軟部組織として女性化乳房 gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia） gynecomastia（女性化乳房） が偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかることがある。
• 男性乳癌male breast cancer 男性乳癌（male breast cancer）male breast cancer（男性乳癌） は、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で高濃度の丸い腫瘤として写り、拡大像では辺縁が不整で周囲へ突起を伸ばす。超音波では不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形） の低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） 腫瘤として見える。女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） の超音波が乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） 下に広がる低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の乳腺組織（腫瘤を作らない）であるのと対照的である。

10. よくある誤解

1. 毎年のマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） が乳癌を起こすわけではない。 1回の線量は低い（3.1）。
2. 外傷が癌を起こすわけではない。
3. ⚠️ MRIや超音波はマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） の代わりにならない。 どちらも微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） を捉えられない。
4. シリコンインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） があってもマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） は撮れる（エクルンド法）。
5. 痛みも被ばくもない方法（サーモグラフィthermographyサーモグラフィ（thermography）thermography（サーモグラフィ）、CTCT（computed tomography）レーザーマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） など）は乳房画像診断として認められていない。

11. まとめ

⭐ 試験で問われやすい対比：

• 嚢胞（無エコーanechoic無エコー（anechoic）anechoic（無エコー）・後方エコー増強posterior acoustic enhancement後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強）・横長）↔ 浸潤癌（低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）・音響陰影acoustic shadowing音響陰影（acoustic shadowing）acoustic shadowing（音響陰影）・縦長）
• 粗大石灰化macrocalcification 粗大石灰化（macrocalcification）macrocalcification（粗大石灰化） （ポップコーン状popcorn-likeポップコーン状（popcorn-like）popcorn-like（ポップコーン状）・卵殻egg (nit) shell 卵殻（egg (nit) shell）egg (nit) shell（卵殻） 状＝良性）↔ 集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） した多形性 pleomorphism多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性）・線状分岐状の微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） （悪性を疑う）
• 造影の漸増型（良性寄り）↔ ウォッシュアウトwashout ウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト） 型（悪性を強く示唆）
• BI-RADS 3（短期経過観察）↔ 4・5（組織診断）