頭頸部の画像診断

🧠 全体像：頭頸部は骨・空気・軟部・腺・リンパ節が数cmの中に詰まった領域で、「何を見たいか」でモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） が決まる。骨と含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） （副鼻腔・側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨）・顔面骨）はCTCT（computed tomography）、軟部の広がりと神経（腫瘍の境界・内耳道internal auditory canal (IAC)内耳道（internal auditory canal (IAC)）internal auditory canal (IAC)（内耳道）・小脳橋角部cerebellopontine angle小脳橋角部（cerebellopontine angle）cerebellopontine angle（小脳橋角部））はMRIMRI（magnetic resonance imaging）、表在の腫瘤（甲状腺・唾液腺・リンパ節）はまず超音波で、そのまま針も刺せる。病期と治療効果はPET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）、嚥下の動きは透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） で見る。単純X線の出番は歯・気管などごく一部に限られ、副鼻腔X線は使わない。そして画像の前に、病歴・診察・簡単な検査がある。

1. 頭頸部画像診断の守備範囲

頭頸部の画像診断は、上は神経放射線、下は体幹部の画像診断と境を接する。矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で見ると、頭蓋底の上が神経放射線、胸郭入口thoracic inlet 胸郭入口（thoracic inlet）thoracic inlet（胸郭入口） より下が体幹部で、その間が頭頸部の担当になる。

2. 部位ごとのモダリティの選び方

⭐ 基本の考え方は「骨はCT、軟部はMRI、表在は超音波」である。部位ごとに第一に選ぶ検査と、補助的に使う検査を並べると次のようになる。

検査法の側から整理すると、それぞれが得意な問いがはっきりする。

flowchart TD
    A["頭頸部の症状・所見"] --> B["まず病歴・診察・簡単な検査"]
    B --> C{"何を見たいか"}
    C -->|"骨・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aeration (pneumatization)'>含気</span>・石灰化"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone'>側頭骨</span>の微細構造は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>"]
    C -->|"軟部の広がり・神経"| E["MRI"]
    C -->|"表在の腫瘤・腺・リンパ節"| F["超音波<br>必要ならそのまま<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytology'>穿刺吸引</span>"]
    C -->|"腫瘍の病期・治療効果・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>"| G["PET-CT"]
    C -->|"嚥下の動き"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='barium swallow'>バリウム嚥下造影</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoroscopy'>透視</span>）"]
    C -->|"気管の偏位"| I["単純X線"]

• CTのウィンドウ（骨条件bone window骨条件（bone window）bone window（骨条件）・軟部条件）の原理はCTの原理、HRCTはCTの臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用）、MRIの信号と撮像法はMRIの基礎、超音波は超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）、PETは核医学で扱う。

3. 副鼻腔

3.1 副鼻腔X線は治療方針を決められない

副鼻腔X線で左上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） が一様に白く曇っていても、その原因は区別できない。

• 換気障害
• 感染（真菌感染を含む）
• ポリープ
• 貯留嚢胞retention cyst貯留嚢胞（retention cyst）retention cyst（貯留嚢胞）
• 腫瘍
• 出血

⚠️ 副鼻腔X線は特異性が足りず、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の決定に役立たない。どの場面でも適切な検査ではない。 現行の指針でも、副鼻腔X線は急性・慢性いずれの副鼻腔疾患でも勧められていない。²¹

3.2 副鼻腔の低線量CTと通常線量CT

低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） は骨と空気の差のように大きなコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） は保てるが、軟部の情報は乏しくなる。通常線量で骨条件bone window 骨条件（bone window）bone window（骨条件） と軟部条件の両方を見ると（提示例は両側の上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） が埋まった症例で、軟部条件の軸位断 axial plane軸位断（axial plane） axial plane（軸位断）・冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） で洞の内容の濃度の違いまで見え、骨条件bone window 骨条件（bone window）bone window（骨条件） では洞壁の骨の輪郭が見える）、読みは「洞が埋まっている」→「副鼻腔炎」→「亜急性副鼻腔炎」→「亜急性の真菌性副鼻腔炎」→「亜急性のアレルギー性真菌性副鼻腔炎」と段階的に絞り込める。

⚠️ 合併症のない急性副鼻腔炎 acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis） acute sinusitis（急性副鼻腔炎） （4週未満）は臨床診断であり、CTも含めて画像検査は原則不要である。CTが役立つのは再発・慢性の副鼻腔炎、手術計画、眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） の疑い（この場合は造影CT・造影MRI）である。² 画像の選び方の全体はX線撮影の基礎の「X線撮影が適さない場面」にもまとめてある。

3.3 副鼻腔CTの正常解剖

軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） と冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で、次の構造を確認する。

• 上顎洞maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞）、篩骨蜂巣ethmoid sinus (ethmoidal air cells)篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)）ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣）、蝶形骨洞sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞） （前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） は冠状断 coronal plane冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で）
• 鼻甲介conchae 鼻甲介（conchae）conchae（鼻甲介） （冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） で鼻腔の側壁から張り出す）
• 眼窩（篩骨蜂巣ethmoid sinus (ethmoidal air cells) 篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)）ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣） のすぐ外側）
• 上咽頭（上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） の高さの軸位断 axial plane 軸位断（axial plane） axial plane（軸位断） で鼻腔の後方）
• 乳突蜂巣mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣） （蝶形骨洞sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞） の高さの軸位断 axial plane 軸位断（axial plane） axial plane（軸位断） で後外側）

💡 副鼻腔CTは冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） が特に役に立つ。上顎洞maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞）・篩骨蜂巣ethmoid sinus (ethmoidal air cells)篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)）ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣）・鼻腔・眼窩の上下左右の関係と、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） の底と上顎の歯根の近さが一度に分かる。

3.4 歯性上顎洞炎：CTが原因まで示す

左前頭部 frontal scalp 前頭部（frontal scalp） frontal scalp（前頭部） の痛みが数週間続く患者で、非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） （骨条件bone window骨条件（bone window）bone window（骨条件）、冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断））を撮ると、左の前頭洞 frontal sinus 前頭洞（frontal sinus） frontal sinus（前頭洞） と上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） が埋まり、さらに左上顎大臼歯 maxillary molar 上顎大臼歯（maxillary molar） maxillary molar（上顎大臼歯） の根尖の周りに透亮域（根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎））が見つかる。CTが副鼻腔炎の原因（歯）まで明らかにした例で、診断は歯性上顎洞炎odontogenic sinusitis歯性上顎洞炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性上顎洞炎）である。

💡 片側だけの上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） 炎では、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） の底に接する歯を必ず見る。原因の歯を治療しなければ副鼻腔炎は治らない（根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎））。

3.5 副鼻腔腫瘍：MRIで境界を決める

右の上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） と篩骨蜂巣 ethmoid sinus (ethmoidal air cells) 篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)） ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣） に内視鏡下副鼻腔手術 endoscopic sinus surgery (FESS) 内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)） endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術） を行い、組織が筋上皮癌だった患者の再切除を計画する場面では、MRIが役立つ。脂肪抑制T2fat-suppressed T2-weighted imaging 脂肪抑制T2（fat-suppressed T2-weighted imaging）fat-suppressed T2-weighted imaging（脂肪抑制T2） 強調像（STIRSTIR, short tau inversion recovery）の軸位断 axial plane軸位断（axial plane） axial plane（軸位断）・冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） で、

• 炎症による粘膜肥厚mucosal thickening 粘膜肥厚（mucosal thickening）mucosal thickening（粘膜肥厚） は高信号（水分が多い）
• 腫瘍組織は相対的に低信号

と分かれ、腫瘍の境界を正確に評価できる。CTではどちらも同じような軟部濃度で、洞が埋まっているとしか分からない。

• 詳しくは鼻・副鼻腔の診察と画像、副鼻腔の良性・悪性腫瘍。

画像で確かめる

• EI-12-01 歯性上顎洞炎odontogenic sinusitis歯性上顎洞炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性上顎洞炎）：低線量 low-dose 低線量（low-dose） low-dose（低線量） の非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） （骨条件bone window骨条件（bone window）bone window（骨条件）、冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断））。冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） で左の前頭洞 frontal sinus 前頭洞（frontal sinus） frontal sinus（前頭洞） と上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） が粘膜肥厚 mucosal thickening 粘膜肥厚（mucosal thickening） mucosal thickening（粘膜肥厚） と液体（0〜20 HUHU（Hounsfield unit））で埋まり、右上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） は空気（−1000 HU）で黒いまま残る左右差を見る。次に上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） の底の下へ目を移し、左上顎大臼歯 maxillary molar 上顎大臼歯（maxillary molar） maxillary molar（上顎大臼歯） の根尖を囲む透亮域を探す。これが原因の歯である。

4. 口腔・舌・唾液腺・咀嚼筋間隙

4.1 正常解剖

💡 造影CTでは、総頸動脈common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery）common carotid artery（総頸動脈） と内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） が強く造影されて白く見え、その周りに小さな楕円形のリンパ節が並ぶ。血管とリンパ節の位置関係を知っておくと、腫大したリンパ節を見つけやすい。

4.2 唾石：CTと超音波

食事のたびに悪化する右耳下腺の痛みと腫れは、唾石による導管の閉塞を示唆する。

診断は閉塞性の唾石である（唾液腺炎sialadenitis唾液腺炎（sialadenitis）sialadenitis（唾液腺炎）・唾石症sialolithiasis唾石症（sialolithiasis）sialolithiasis（唾石症））。

💡 「食事で悪化する」のは、唾液の分泌が増えても出口が塞がっているためである。石は石灰化しているので、CTでは高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収）、超音波では強い反射と後方の音響陰影 acoustic shadowing 音響陰影（acoustic shadowing） acoustic shadowing（音響陰影） として写る。

4.3 咀嚼筋間隙の膿瘍

抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） 歴のある患者の左耳下腺部の腫れと開口障害 trismus 開口障害（trismus） trismus（開口障害） （開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害））では、造影CTで左下顎枝 mandibular ramus 下顎枝（mandibular ramus） mandibular ramus（下顎枝） に沿った咬筋 masseter 咬筋（masseter） masseter（咬筋） の領域に、辺縁がリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） に造影され中心が低吸収の病変が見つかる。診断は咀嚼筋間隙 masticator space 咀嚼筋間隙（masticator space） masticator space（咀嚼筋間隙） の膿瘍である。

• 膿瘍の中身（液体・壊死物）は造影されず低吸収、周りの炎症性の壁は血流が多く造影される。これがリング状造影効果rim enhancementリング状造影効果（rim enhancement）rim enhancement（リング状造影効果）の成り立ちである。
• 咀嚼筋muscles of mastication 咀嚼筋（muscles of mastication）muscles of mastication（咀嚼筋） が炎症に巻き込まれるので口が開かなくなる。歯（とくに下顎の大臼歯 molars大臼歯（molars） molars（大臼歯））からの感染が深頸部へ広がる経路として重要である（深頸部膿瘍deep neck abscess深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍））。

4.4 耳下腺腫瘍：ダイナミック造影MRIで性状を絞る

境界明瞭で辺縁の滑らかな耳下腺腫瘤 parotid mass 耳下腺腫瘤（parotid mass） parotid mass（耳下腺腫瘤） は良性を示唆する。T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） と造影後 postcontrast 造影後（postcontrast） postcontrast（造影後） の脂肪抑制像 fat-suppressed image 脂肪抑制像（fat-suppressed image） fat-suppressed image（脂肪抑制像） （Dixon法）で形を見たうえで、ダイナミック造影MRIdynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)ダイナミック造影MRI（dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)）dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)（ダイナミック造影MRI）で時間とともに造影の強さがどう変わるか（時間-信号強度曲線）を描くと、腫瘍の種類ごとに特徴的な曲線が得られる。

💡 曲線の形は腫瘍の血管の多さ（ピークの早さ）と細胞・間質の割合（洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し））を反映する。唾液腺腫瘍salivary gland tumor 唾液腺腫瘍（salivary gland tumor）salivary gland tumor（唾液腺腫瘍） の研究では、ピーク到達時間120秒で悪性腫瘍と多形腺腫 pleomorphic adenoma 多形腺腫（pleomorphic adenoma） pleomorphic adenoma（多形腺腫） を分けられたが、悪性腫瘍とワルチン腫瘍 Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor） Warthin tumor（ワルチン腫瘍） はどちらもピークが早く、区別には洗い出し率washout rate 洗い出し率（washout rate）washout rate（洗い出し率） （30%が境目）が必要だった。³ どちら向きかは、ワルチン腫瘍Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍） と悪性耳下腺腫瘍 parotid tumor 耳下腺腫瘍（parotid tumor） parotid tumor（耳下腺腫瘍） を比べた別の研究が示している。ワルチン腫瘍Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍） の上皮性間質とリンパ組織の部分は30%以上と大きく洗い出され、平均の洗い出し率 washout rate 洗い出し率（washout rate） washout rate（洗い出し率） はワルチン腫瘍 Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor） Warthin tumor（ワルチン腫瘍） が約44%、悪性腫瘍が約12%だった。ただしワルチン腫瘍 Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor） Warthin tumor（ワルチン腫瘍） の中でも、複雑な嚢胞が集まる部分は洗い出し washout 洗い出し（washout） washout（洗い出し） が30%未満になる。⁴ つまり「早期ピーク」だけでは良性と言えず、ピーク後にどれだけ下がるかまで見て判断する。3 Tの別の研究では、ワルチン腫瘍Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍） 6例はすべてピーク到達が43秒以内で、180秒での洗い出し率 washout rate 洗い出し率（washout rate） washout rate（洗い出し率） が22%を超え、ワルチン腫瘍Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍） 以外の良性腫瘍（ほぼすべて4.6%未満）より明らかに大きく下がった。⁵ 提示例の曲線は約40%のピークから約170秒で約29%まで、ピークのおよそ4分の1（約27%）下がっており、3 Tの研究の22%は超える。観察が約3分と短く、5分間撮像した研究の30%という境目とはそのまま比べられないので、数字の境目は研究ごとの目安と考える。⚠️ ワルチン腫瘍Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍） の曲線を「早期ピークで洗い出し washout 洗い出し（washout） washout（洗い出し） が少ない」と説明することもあるが、上の研究では洗い出し washout 洗い出し（washout） washout（洗い出し） が少ないのはむしろ悪性腫瘍の側で、ワルチン腫瘍Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍） は悪性腫瘍よりも大きく下がる。ワルチン腫瘍Warthin tumor ワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍） の特徴は「早く上がって、はっきり下がる」と覚え、早期ピークのあと下がりが小さい曲線は悪性腫瘍を疑う。

• 詳しくは唾液腺腫瘍salivary gland tumor唾液腺腫瘍（salivary gland tumor）salivary gland tumor（唾液腺腫瘍）、唾液腺の良性・悪性腫瘍。

4.5 舌癌の術前と術後

造影CTで舌の左縁に、強く造影される潰瘍状（えぐれた）病変がある。切除後の経過観察CTでは、手術部位に一致する組織の欠損があり、局所再発の所見はない。術後の画像は「欠損の形が手術どおりか」「欠損の縁に新たに造影される軟部腫瘤 soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤） がないか」を見る（口腔・舌・中咽頭oropharynx 中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭） の悪性腫瘍）。

画像で確かめる

• EI-01-04 頸部膿瘍neck abscess頸部膿瘍（neck abscess）neck abscess（頸部膿瘍）：6日前に右下の親知らずを抜いた患者の、右の咀嚼筋 muscles of mastication 咀嚼筋（muscles of mastication） muscles of mastication（咀嚼筋） 部の痛みを伴う腫れ。ヨード造影CTの軸位断 axial plane 軸位断（axial plane） axial plane（軸位断） で、右顎下 submandibular 顎下（submandibular） submandibular（顎下） 部に厚く造影される壁に囲まれた低吸収の液体貯留を見る。内部の液体は0〜10 HUで造影されない。冠状断再構成coronal reconstruction 冠状断再構成（coronal reconstruction）coronal reconstruction（冠状断再構成） を合わせて上下の広がりをつかむ。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） のあとに生じた深頸部の膿瘍という点で、上の咀嚼筋間隙 masticator space 咀嚼筋間隙（masticator space） masticator space（咀嚼筋間隙） 膿瘍と共通する。

5. 咽頭・喉頭

5.1 嚥下障害にはまずバリウム嚥下造影

嚥下障害の患者にMRIを撮ると、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） の軸位断 axial plane軸位断（axial plane） axial plane（軸位断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） の高さに椎体前方の楕円形の病変が見え、偶然chance 偶然（chance）chance（偶然） に上咽頭のTornwaldt嚢胞（上咽頭正中の嚢胞）も写る。しかし⚠️ 嚥下障害はMRIの適応ではない。 静止画では「飲み込むときに何が起きるか」が分からないからである。

この患者に適切な検査はバリウム嚥下造影barium swallowバリウム嚥下造影（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下造影）で、側面像で下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） の後壁から突出する袋（憩室）が見える。診断はツェンカー憩室Zenker diverticulumツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室）である。

⚠️ 穿孔が疑われる場面では、バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） ではなく水溶性ヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） や造影CTを選ぶ。造影剤の使い分けはX線撮影の基礎、食道の病態は食道の診察と疾患と嚥下障害で扱う。

5.2 中咽頭癌の治療効果判定：造影CTとPET-CT

• 進行癌や手術できない例でも、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） で完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） に至ることがある。とくにHPVHPV（human papillomavirus）関連の扁平上皮癌（p16陽性）は治療への反応がよい（中咽頭癌oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌） とHPV）。
• 💡 治療後の組織は瘢痕や浮腫でCT上の形がすぐには正常に戻らない。PET-CTは「残っている塊が生きた腫瘍か」を代謝で判断できるので、治療効果の判定に向く（FDG-PET）。

5.3 原発不明癌：PET-CTで原発巣を探す

頸部リンパ節転移cervical lymph node metastasis 頸部リンパ節転移（cervical lymph node metastasis）cervical lymph node metastasis（頸部リンパ節転移） はあるが原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が分からない（原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） 癌）とき、造影CTでは転移リンパ節しか見えないことがある。PET-CTは、FDGを取り込む原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）と、同じくFDGを取り込む病的リンパ節の両方を示せる。提示例では、造影CTで見えなかった原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が、気道のすぐ前に接する強い集積として現れ、頸部の病的リンパ節にも集積があった。

• 頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） 全般は頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）。

画像で確かめる

• EI-04-06 ツェンカー憩室Zenker diverticulumツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室）：嚥下障害と食べ物がつかえる感じに対するバリウム嚥下造影 barium swallow バリウム嚥下造影（barium swallow） barium swallow（バリウム嚥下造影） （透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視））。咽頭食道移行部付近から、造影剤で満たされた袋が突出し、その中に鏡面像 air-fluid level 鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像） （気液面air-fluid level気液面（air-fluid level）air-fluid level（気液面））ができているのを見る。動きと形を同時に見る検査で、MRIでは代わりにならない。

6. 聴覚・平衡覚系（側頭骨）

6.1 HRCTとMRIの役割分担

⭐ HRCTは外耳・中耳の骨構造を高い空間分解能 spatial resolution 空間分解能（spatial resolution） spatial resolution（空間分解能） で描き、MRIは内耳の液体と神経、内耳道internal auditory canal (IAC)内耳道（internal auditory canal (IAC)）internal auditory canal (IAC)（内耳道）、小脳橋角部cerebellopontine angle 小脳橋角部（cerebellopontine angle）cerebellopontine angle（小脳橋角部） を描く。

耳小骨はきわめて小さい（3つ合わせても指先に載る大きさ）。だからこそ薄いスライスの再構成が必要になり、立体表示では蝸牛の渦巻 whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl） whirl / whorl（渦巻） きと周囲の含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） 蜂巣 air cells 蜂巣（air cells） air cells（蜂巣） を立体的に確認できる。HRCTの軸位断 axial plane 軸位断（axial plane） axial plane（軸位断） では、蝶形骨洞sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞） の後外側に錐体骨 petrous bone 錐体骨（petrous bone） petrous bone（錐体骨） があり、その中に耳小骨、蝸牛、半規管semicircular canals半規管（semicircular canals）semicircular canals（半規管）、外側に乳突蜂巣 mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells） mastoid air cells（乳突蜂巣） が並ぶ。

flowchart TD
    A["難聴・めまい"] --> B["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Otoscope'>耳鏡</span>・聴力検査で種類を決める"]
    B --> C{"難聴の種類"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conductive hearing loss'>伝音難聴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed hearing loss'>混合性難聴</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone'>側頭骨</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>（単純）<br>耳小骨・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osseous labyrinth'>骨迷路</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastoid air cells'>乳突蜂巣</span>"]
    C -->|"感音（神経性）難聴"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal auditory canal (IAC)'>内耳道</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellopontine angle'>小脳橋角部</span>）<br>必要に応じ造影"]
    B --> F{"めまい"}
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vertigo'>末梢性めまい</span>"| E
    D --> G["中耳炎の合併症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholesteatoma'>真珠腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otosclerosis'>耳硬化症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aural atresia (atresia of the external auditory canal)'>外耳道閉鎖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cochlear implant'>人工内耳</span>の術前"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular schwannoma'>前庭神経鞘腫</span>など"]

6.2 中耳炎：画像が必要になるのはどんなときか

⚠️ 急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） に画像検査は要らない。 病歴と診察で診断できる。画像が必要になるのは、

• 長引く（合併症を伴う）中耳炎
• 治療に反応しない中耳炎
• 真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） の疑い

のときで、側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） HRCTを撮る。反復性中耳炎の例では、軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） で中耳腔 middle ear cavity 中耳腔（middle ear cavity） middle ear cavity（中耳腔） と乳突蜂巣 mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells） mastoid air cells（乳突蜂巣） が埋まって含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） が消え、冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） で外耳道の粘膜（壁）が厚くなっている（中耳炎、化膿性中耳炎suppurative otitis media 化膿性中耳炎（suppurative otitis media）suppurative otitis media（化膿性中耳炎） の合併症）。

6.3 感音難聴：前庭神経鞘腫

感音難聴では内耳道 internal auditory canal (IAC) 内耳道（internal auditory canal (IAC)） internal auditory canal (IAC)（内耳道） と小脳橋角部 cerebellopontine angle 小脳橋角部（cerebellopontine angle） cerebellopontine angle（小脳橋角部） をMRIで見る。

診断は前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫）である。💡 強いT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） は脳脊髄液と神経のコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） で小さな腫瘤も拾えるので、造影なしのスクリーニングにも使われる。

6.4 人工内耳とHRCT・MRI

• HRCTは人工内耳 cochlear implant 人工内耳（cochlear implant） cochlear implant（人工内耳） の術前計画preoperative planning 術前計画（preoperative planning）preoperative planning（術前計画） と術後評価に欠かせない。術後のCTでは、両側の蝸牛の中に渦巻 whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl） whirl / whorl（渦巻） き状の電極が収まり、そこから側頭部 temporal region 側頭部（temporal region） temporal region（側頭部） の本体へ導線がのびる様子が見える。
• ⚠️ 人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） は機種によってMR UnsafeのこともMR Conditionalのこともある。MR Conditionalの機器でも、撮れるのは製造元が定めたごく限られた条件の下だけで、条件を外れて撮ると重い損傷や機器の故障を起こしうる。患者が持つ植込み機器 implanted device 植込み機器（implanted device） implanted device（植込み機器） カードで機種を確かめ、添付文書のMRI安全情報で撮像条件を確認し、MRIと両立しない可能性のある機器に注意する。MRIの安全表示はMRIの基礎の「植込み型の機械・電子機器」、人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） そのものは人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） と植込み型補聴器 implantable hearing aid植込み型補聴器（implantable hearing aid） implantable hearing aid（植込み型補聴器）で扱う。

6.5 HRCTで分かる難聴の原因

💡 骨化性迷路炎 labyrinthitis 迷路炎（labyrinthitis） labyrinthitis（迷路炎） は蝸牛そのものの病変なので、難聴には必ず感音成分 sensorineural component 感音成分（sensorineural component） sensorineural component（感音成分） が含まれる（この例も混合性難聴 mixed hearing loss混合性難聴（mixed hearing loss） mixed hearing loss（混合性難聴））。炎症のあと蝸牛の内腔は線維化を経て骨化していくので、人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） を考えるなら骨化で内腔が閉じる前に評価して手術することが大切で、HRCTの経時比較がその判断材料になる。骨化がどこまで進むと挿入できないかは程度と施設の手技によって変わる。

画像で確かめる

• EI-07-02 反復性中耳炎（側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） HRCT）：耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） と聴力低下 hearing reduction 聴力低下（hearing reduction） hearing reduction（聴力低下） に対する単純の側頭骨 temporal bone 側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨） HRCT（軸位断axial plane軸位断（axial plane）axial plane（軸位断）・冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断））。軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） で本来黒く抜ける中耳と乳突蜂巣 mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells） mastoid air cells（乳突蜂巣） が液体で埋まり、乳突蜂巣mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣） の骨に侵食がある。冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） では外耳道の壁が厚い。造影せず、骨条件bone window 骨条件（bone window）bone window（骨条件） の薄いスライスで骨と含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） を見る検査である。
• EI-11-01 前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫）：数か月かけて進んだ神経性難聴に対するMRI。造影なしの強いT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） で白い脳脊髄液の中に左小脳橋角部 cerebellopontine angle 小脳橋角部（cerebellopontine angle） cerebellopontine angle（小脳橋角部） の腫瘤が暗く見え、ガドリニウムgadolinium ガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム） 静注後のT1強調像 T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image） T1-weighted image（T1強調像） で同じ腫瘤が境界明瞭に造影される。感音難聴だからHRCTではなくMRIを選ぶ、という選択そのものが問われる。

7. 頸部の軟部：甲状腺・リンパ節・頸部腫瘤

7.1 正常解剖（CTと超音波）

甲状腺の高さの横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） では、CTでも超音波でも同じ配置が見える。

• 中央に気管（超音波では空気のため後方が見えない）
• 気管の両側に甲状腺の右葉・左葉、前方で両葉をつなぐ峡部Isthmus峡部（Isthmus）Isthmus（峡部）
• 甲状腺の外側に総頸動脈common carotid artery総頸動脈（common carotid artery）common carotid artery（総頸動脈）、さらに外側に内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）

7.2 リンパ節の超音波

超音波で疑わしいリンパ節は、そのまま超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）に進める。診断と組織の採取を一度の手技で行えるのが超音波の強みである。リンパ節の超音波所見の詳細は超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）で扱う。

7.3 頸部の嚢胞：鰓裂嚢胞

25歳の患者の触れる頸部腫瘤 neck mass頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤）。MRIで、

壁に充実成分 solid component 充実成分（solid component） solid component（充実成分） がなく造影もされない単純な嚢胞で、診断は鰓裂嚢胞branchial cleft cyst鰓裂嚢胞（branchial cleft cyst）branchial cleft cyst（鰓裂嚢胞）である。

⚠️ 30歳を超える患者の嚢胞性頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は、最も多いのはリンパ節転移である。 成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は否定されるまで悪性と考え、FNAFNA（fine-needle aspiration）や画像で嚢胞性と分かっても良性と決めつけず、診断がつくまで評価を続ける。⁶ 転移リンパ節は中身が壊死・嚢胞化して、単純な嚢胞のように見えることがある（頸部の奇形と炎症性疾患）。

7.4 頸部腫瘤の原因は年齢で変わる

flowchart TD
    A["触れる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>"] --> B["病歴・診察<br>（年齢、感染の有無、持続期間）"]
    B --> C["超音波（表在腫瘤の第一選択）"]
    C --> D{"性状"}
    D -->|"疑わしいリンパ節・結節"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>"]
    D -->|"嚢胞性"| F{"成人か"}
    F -->|"若年で単純な嚢胞"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branchial cleft cyst'>鰓裂嚢胞</span>などの先天性病変を考える<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid component'>充実成分</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast enhancement'>造影効果</span>がないか確認"]
    F -->|"成人"| H["転移リンパ節を否定するまで評価を続ける"]
    B -->|"成人で悪性リスクが高い"| I["造影の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck CT'>頸部CT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    E --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>が見つからない"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET-CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>を探す"]

💡 超音波は表在の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） の最初の検査だが、深部の広がり（咽頭後間隙retropharyngeal space咽頭後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽頭後間隙）、縦隔、骨・血管への浸潤）は見えない。悪性リスクが高い成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） には、造影の頸部CT neck CT 頸部CT（neck CT） neck CT（頸部CT） （またはMRI）が強く推奨されている。⁶ 鑑別の全体は頸部腫脹neck swelling 頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹） の鑑別。

7.5 甲状腺乳頭癌：超音波が主役、CTは遠隔転移

転移のある甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） は放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） （131I）で治療する。そのため、ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） の扱いが問題になる。

💡 なぜ問題になるのか：静注したヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） は大量の非放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を体内に持ち込む。甲状腺（手術後に残った甲状腺組織や転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） を含む）はヨウ素を放射性か非放射性かで区別せずに取り込むので、体内にヨウ素が多く残っている間に131Iを投与しても、非放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） と取り合いになって病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） に集まりにくい。問題は「造影したこと」ではなく、ヨウ素が体に残っている時期に放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を投与することである。

• 従来の説明（古い考え方）：ヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） を静注すると甲状腺の細胞がヨウ素で満たされ（「少なくとも6か月」とされた）、放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） が効かなくなるので、甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） ではヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） を避ける。現行の指針はこの考え方を採っていない。
• 現行の考え方：造影を避けるのではなく、診断の造影と、その後の放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の時期を分けて考える。次の表のように、2つの場面で優先することが違う。
• どちらの立場でも、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） と頸部リンパ節の評価の中心は超音波である。手術予定の全例に術前の頸部超音波 neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography） neck ultrasonography（頸部超音波） が推奨され、疑わしいリンパ節は超音波ガイド下FNA ultrasound-guided fine-needle aspiration 超音波ガイド下FNA（ultrasound-guided fine-needle aspiration） ultrasound-guided fine-needle aspiration（超音波ガイド下FNA） で確かめる。⁷

flowchart TD
    A["甲状腺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary carcinoma (thyroid: PTC)'>乳頭癌</span>の診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>（全例）<br>疑わしいリンパ節は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided fine-needle aspiration'>超音波ガイド下FNA</span>"]
    B --> C{"進行・浸潤が疑われるか"}
    C -->|"はい"| D["頸部・縦隔の造影CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><br>（解剖の情報を優先）"]
    C -->|"いいえ"| E["超音波の情報で手術を計画"]
    D --> F["手術"]
    E --> F
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine therapy'>放射性ヨウ素治療</span>を行うか"}
    G -->|"行う"| H["直近の造影剤などヨウ素源を確認<br>必要なら尿中ヨウ素で排泄を確かめる"]
    H --> I["ヨウ素が抜けてから131Iを投与"]

⚠️ CTの原理にある「放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の治療・検査の前はヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） から一定期間空ける」と、ここでの「進行例の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） では造影CTを勧める」は矛盾しない。前者は放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を投与する時点の条件、後者は手術前の診断の話で、術前の造影から術後の放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） までには手術と術後の評価が挟まる。数字も同じ時間軸にある。米国甲状腺学会American Thyroid Association, ATA 米国甲状腺学会（American Thyroid Association, ATA）American Thyroid Association, ATA（米国甲状腺学会） の「ヨウ素は大半の患者で4〜6週以内に排泄される」は、米国放射線学会の6週（甲状腺機能低下症）や欧州核医学会の6〜8週という待機 elective 待機（elective） elective（待機） 期間とほぼ重なっており、どれも「体内のヨウ素が抜けるのを待ってから放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を投与する」という同じ考え方を、診断の側と治療の側から述べたものである。放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） がすでに予定されている患者や、治療が迫っている患者で造影検査を考えるときは、その必要性と時期を核医学・内分泌の担当と事前にすり合わせる。放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） は核医学、疾患は甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）と甲状腺の炎症・変性疾患と腫瘍。

7.6 甲状腺腫による気管の偏位：単純X線の数少ない出番

頸部から胸部の正面X線で、気管の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） が正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） から右へ押しやられている。CTの軸位断 axial plane 軸位断（axial plane） axial plane（軸位断） では、腫大した左葉側の甲状腺が気管を右へ圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） しているのが分かる（非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter 非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫） と甲状腺結節 thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule） thyroid nodule（甲状腺結節））。

⭐ 頸部の単純X線は、気管の評価にだけ使う。 空気の柱である気管は単純X線でも輪郭がよく見えるが、甲状腺そのものの性状は分からない。

画像で確かめる

• EI-13-05 正常リンパ節と転移リンパ節の超音波像：高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） リニア探触子 transducer 探触子（transducer） transducer（探触子） で頸部の表在軟部を見る。左の正常リンパ節は短径10 mm未満で、高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） の脂肪性リンパ門と低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の皮質が区別できる。右は膵腺癌の患者の左鎖骨上窩 supraclavicular fossa 鎖骨上窩（supraclavicular fossa） supraclavicular fossa（鎖骨上窩） の塊で、3 cmを超える丸い低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の集まりとなり、リンパ門の構造が消えている。
• EI-07-04 甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） の超音波ガイド下穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration, FNA超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration, FNA） fine-needle aspiration, FNA（超音波ガイド下穿刺吸引細胞診）：右頸部の痛みのない腫瘤。リニア探触子 transducer 探触子（transducer） transducer（探触子） のBモード B-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード） で境界明瞭な等エコー isoechoic 等エコー（isoechoic） isoechoic（等エコー） 結節を測り、カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） で結節の血流を確かめ、最後に高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の線として写る針が結節に入るのを見る。細胞診で良性と確かめられた。表在の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は「超音波で見て、そのまま刺す」という流れの実例である。
• EI-04-02 甲状腺シンチグラフィthyroid scintigraphy 甲状腺シンチグラフィ（thyroid scintigraphy）thyroid scintigraphy（甲状腺シンチグラフィ） の冷結節 cold nodule 冷結節（cold nodule） cold nodule（冷結節） と熱結節：超音波で見つかった甲状腺腫瘤の機能を99mTc-過テクネチウム technetium, Tc テクネチウム（technetium, Tc） technetium, Tc（テクネチウム） 酸で見る。集積が抜けた冷結節 cold nodule 冷結節（cold nodule） cold nodule（冷結節） は悪性の疑いを残し、周りを抑えて強く集まる熱結節はほぼ良性と考える。形は超音波、機能はシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） という分担を確かめる（詳しくは核医学）。

8. まとめ

• ⭐ 病歴・診察・簡単な検査が画像より先にある。
• ⭐ 副鼻腔X線はどの場面でも適切ではない。 画像が必要な副鼻腔疾患には非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） （再発・慢性・手術計画、低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） でよいことが多い）、腫瘍や合併症には造影CT・MRI。合併症のない急性副鼻腔炎 acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis） acute sinusitis（急性副鼻腔炎） には画像は要らない。
• ⭐ 伝音難聴conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴） にはCT（側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） HRCT）、感音（神経性）難聴にはMRI。 急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） に画像は要らない。
• ⭐ 表在の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） の最初の検査は超音波で、超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の生検まで一度に行える。悪性リスクが高い成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） では造影CT・MRIを加え、嚢胞性でも転移を否定するまで評価を続ける。
• 甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）：原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） とリンパ節は超音波で評価する。ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） は放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） との兼ね合いで避けるよう教えられてきたが、現行の指針は、進行例では造影CT・MRIの利益が上回るとし、ヨウ素は大半の患者で4〜6週以内に排泄されるとしている。造影を避けるのではなく、その後の放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の投与をヨウ素が抜けた時期に合わせる（洗い出しwashout 洗い出し（washout）washout（洗い出し） 期間はCTの原理）。
• 唾石はCTの高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収）・超音波の音響陰影 acoustic shadowing音響陰影（acoustic shadowing） acoustic shadowing（音響陰影）、膿瘍は辺縁のリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） 造影、耳下腺腫瘍parotid tumor 耳下腺腫瘍（parotid tumor）parotid tumor（耳下腺腫瘍） はダイナミック造影MRI dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI) ダイナミック造影MRI（dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)） dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)（ダイナミック造影MRI） の曲線、中咽頭癌oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌） の治療効果と原発不明 unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)） unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） 癌の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） はPET-CT、嚥下障害はバリウム嚥下造影 barium swallow バリウム嚥下造影（barium swallow） barium swallow（バリウム嚥下造影） で見る。
• 人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） はMR UnsafeかMR Conditionalかを機種ごとに確認する。蝸牛の内腔が骨で埋まると電極を挿入できなくなるので、人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） は骨化が進む前に評価する。