CTの基礎：臨床応用

🧠 全体像：臨床でCTCT（computed tomography）を使うときは、①単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で答えが出るか（異物・結石・出血・空気・石灰化）、②造影が必要なら何相で撮るか（血管・腫瘤の鑑別）、③特殊な撮り方が要るか（HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）、低線量low-dose低線量（low-dose）low-dose（低線量）、心電図同期、腸管・大腸の撮影法）の順に考える。CTは肺実質・異物・石灰化でMRIMRI（magnetic resonance imaging）に勝り、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） や局所の進展ではMRIに劣る。CT値・ウィンドウ・造影の時相 phase時相（phase） phase（時相）・造影剤の安全性という原理はCTの原理で扱い、このノートはその使い分けに集中する。

1. 日常診療でのCTの位置づけ

CTは次のように幅広い診断に使われる。

• 腹部・胸部の急性疾患
• 急性の脳疾患（MRIのほうが感度は高いが、いつでも使えるとは限らない）
• 腫瘍の画像診断と病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）
• 肺疾患と側頭骨 temporal bone 側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨） の評価（HRCT）
• 肺癌のスクリーニング
• CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）
• 外傷
• 心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）
• 消化管の検査
• 異物の検索

⭐ CTがMRIより優れているのは、肺実質、異物の検索、石灰化した構造（硬化した骨、腎結石など）の描出である。

2. 単純CTで答えが出る場面

高吸収の構造と異物

• 金属異物metallic foreign body 金属異物（metallic foreign body）metallic foreign body（金属異物） は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で正確に見つかる。 右眼窩の由来不明の異物は、冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） の軟部組織条件で眼球の下内側に小さな点状の強い高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） として、軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） の骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） では右眼窩前方の白い点とそこから伸びる線状のアーチファクト artifact アーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト） として写る。CT値は約1550 HUHU（Hounsfield unit）で、骨よりも高い。
• ⚠️ 由来不明の異物があるときはMRIを撮らない。 強磁性ferromagnetic 強磁性（ferromagnetic）ferromagnetic（強磁性） の金属なら磁場で動き、とくに眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） では失明につながる。まずCTで金属かどうかと位置を確かめる。
• 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） は腎・尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） 検索のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） である（尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症））。結石は造影剤と紛らわしいので、造影しない。

出血・血腫

• 高吸収high attenuation 高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収） の急性血腫を描出するには、通常は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で足りる。
• 高度の貧血では急性血腫のCT値が低くなる。 血腫の濃度はヘモグロビン（ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット））に左右されるので、正常値の患者より白さが弱い。
• 活動性出血の部位はCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で突き止める。 造影剤が血管の外へ漏れ出す像を探す。

⭐ 血腫のCT値は時間とともに変わる。 凝血直後はタンパク質が濃縮されて白くなり、時間が経ってタンパク質が分解されると濃度が下がっていく。

xychart-beta
    title "頭蓋内血腫のCT値の経時変化（模式図）"
    x-axis ["超急性期（分）", "急性期（時間）", "亜急性期（日）", "慢性期（週）"]
    y-axis "CT値（HU）" 0 --> 100
    line [40, 90, 35, 5]

同じ患者の右側頭部 temporal region 側頭部（temporal region） temporal region（側頭部） の急性硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は、受傷直後には凸レンズ convex lens 凸レンズ（convex lens） convex lens（凸レンズ） 型の高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） （50〜80 HU）として見え、3週間後には同じ場所が0 HU前後の低吸収な慢性硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） に変わっている。

💡 亜急性期に血腫が脳と同じ濃度になる時期がある。「白い塊がない」ことを「出血がない」と読み替えず、脳溝の消失sulcal effacement脳溝の消失（sulcal effacement）sulcal effacement（脳溝の消失）、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、脳室の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） といった間接所見も見る。

頭部CT

• 単純頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） は大きな血腫の除外には非常に感度が高いが、小さな点状出血はMRIのほうが感度が高い。例として、単純頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） で左の大脳半球に大きな急性脳内血腫 intracerebral hematoma 脳内血腫（intracerebral hematoma） intracerebral hematoma（脳内血腫） があり、関心領域region of interest (ROI) 関心領域（region of interest (ROI)）region of interest (ROI)（関心領域） の平均値は約59 HU（55〜60 HU）、正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） と側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） を伴う（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血））。
• ⚠️ 頭部CThead CT 頭部CT（head CT）head CT（頭部CT） が陰性でも悪性腫瘍は否定できない。 造影頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） で異常がなかった患者で、3日後のT1強調MRI T1-weighted MRI T1強調MRI（T1-weighted MRI） T1-weighted MRI（T1強調MRI） に複数の高信号病変（悪性黒色腫の転移）が見つかった例がある。MRIは軟部組織コントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） が高く、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） の異常をCTより鋭敏に描出する（脳転移）。

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• EI-09-04 尿管膀胱移行部ureterovesical junction (UVJ) 尿管膀胱移行部（ureterovesical junction (UVJ)）ureterovesical junction (UVJ)（尿管膀胱移行部） 結石と水腎症：突然の激しい左側腹部痛 left flank pain 左側腹部痛（left flank pain） left flank pain（左側腹部痛） と血尿。低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） の単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） 冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で、左尿管の膀胱近くに450〜500 HUの点状高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） （結石）があり、同側の腎盂が拡張している（水腎症）。造影剤なし・低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） でも結石は十分白く写る。
• EI-08-02 頭蓋骨骨折を伴う右急性硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）：自転車事故後の意識消失 loss of consciousness意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失）。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） の脳条件（L 40 / W 80）で右側に凸レンズ convex lens 凸レンズ（convex lens） convex lens（凸レンズ） 型の高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） があり、右側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） と正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） を伴う。同じ断面を骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） （L 600 / W 2800）で見ると、同じ位置の頭蓋骨に透亮な骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） がある。1回の撮影をウィンドウを変えて2度読む例である。
• EI-15-02 悪性黒色腫の多発脳転移：悪性黒色腫の患者の頭痛とけいれん。単純T1強調像 T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image） T1-weighted image（T1強調像） で左前頭葉 frontal lobe 前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉） と後頭葉 occipital lobe 後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉） の脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内に高信号の病変があり、造影T1強調contrast-enhanced T1-weighted imaging 造影T1強調（contrast-enhanced T1-weighted imaging）contrast-enhanced T1-weighted imaging（造影T1強調） 像で造影される。脳転移の検索には軟部組織コントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） の高いMRIを使う。
• EI-05-02 脳室穿破intraventricular extension 脳室穿破（intraventricular extension）intraventricular extension（脳室穿破） を伴う急性脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）：未治療高血圧の高齢者の急な意識障害。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） の脳条件（L 40 / W 80）で、60〜70 HUの大きな高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） が脳室内へ広がり、軽い正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） と側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） を伴う。急性期の血腫の典型的なCT値である。
• EI-06-03 急性くも膜下出血 subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）：人生最悪の頭痛 worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life） worst headache of my life（人生最悪の頭痛）。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で脳底槽 basal cistern 脳底槽（basal cistern） basal cistern（脳底槽） と脳溝 sulcus 脳溝（sulcus） sulcus（脳溝） を鋳型のように埋める高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） がある。比較の正常像では、脳脊髄液で満たされた脳槽は低吸収で黒い（くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））。
• EI-15-04 腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） 破裂：単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） と造影CT（静脈相）を並べる。後腹膜の血腫は造影後 postcontrast 造影後（postcontrast） postcontrast（造影後） に濃度が上がり（平均60〜80 HU）、造影剤の血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出）、すなわち活動性出血を示す。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） だけでは分からない「今も出ているか」を造影で答える例（大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤））。

3. 高分解能CT（HRCT）

HRCTは、薄いスライスで撮影し、高空間周波数 spatial frequency 空間周波数（spatial frequency） spatial frequency（空間周波数） の再構成関数で後処理するCTの技法である。同じ部位を厚いスライス・標準の再構成と、薄いスライス・高空間周波数 spatial frequency 空間周波数（spatial frequency） spatial frequency（空間周波数） の再構成で比べると、側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） の含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） 蜂巣 air cells 蜂巣（air cells） air cells（蜂巣） や肺の細かい構造がくっきりする（例：側頭骨 temporal bone 側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨） でスライス厚 slice thickness スライス厚（slice thickness） slice thickness（スライス厚） 1.00 mm→0.80 mm、肺で3.00 mm→1.00 mm）。

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• EI-07-02 反復性中耳炎（側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） HRCT）：耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） と聴力低下 hearing reduction聴力低下（hearing reduction） hearing reduction（聴力低下）。単純の側頭骨 temporal bone 側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨） HRCT（軸位断axial plane軸位断（axial plane）axial plane（軸位断）・冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断））で、中耳と乳突蜂巣 mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells） mastoid air cells（乳突蜂巣） が液体で満たされて含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） が失われ、乳突蜂巣mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣） の骨には侵食がある。外耳道の壁も厚い（中耳炎）。
• EI-12-03 UIPUIP（usual interstitial pneumonia）パターンの間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）：全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE） systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） で中等度の拘束性換気障害 restrictive ventilatory impairment拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment） restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害）。単純の肺HRCT（肺野条件lung window肺野条件（lung window）lung window（肺野条件）、軸位断axial plane軸位断（axial plane）axial plane（軸位断）・冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断））で、両側の背側・肺底base of the lung 肺底（base of the lung）base of the lung（肺底） 優位に蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）と網状影 reticulation 網状影（reticulation） reticulation（網状影） があり、牽引性気管支拡張traction bronchiectasis 牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張） と気管支壁 bronchial wall 気管支壁（bronchial wall） bronchial wall（気管支壁） 肥厚を伴う。3方向で見ると「下葉の背側に偏る」分布が分かる。

4. 胸部CTの撮り分け

HRCTの撮り方

💡 仰臥位では肺の背側に重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で血液と無気肺 atelectasis 無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺） が集まり、線維化と区別しにくい淡い濃度が出る。腹臥位prone position 腹臥位（prone position）prone position（腹臥位） で撮り直して消えれば重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） による変化、残れば本物の病変である。

⭐ 縦隔、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）、胸膜、血管の異常がある患者では静注造影を使う。 造影すると、肺塞栓は造影された肺動脈の中の造影欠損 contrast defect 造影欠損（contrast defect） contrast defect（造影欠損） として、縦隔腫瘤mediastinal mass 縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤） は造影された血管との境界がはっきりした軟部濃度として見える。

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• EI-11-03 両側肺塞栓症：帝王切開後のDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 上昇、呼吸困難、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）。肺動脈のCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で、両側の肺動脈に大きな低吸収の造影欠損 contrast defect 造影欠損（contrast defect） contrast defect（造影欠損） がある。上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） は造影剤濃度が最も高く、そこでアーチファクト artifact アーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト） を生じている（高濃度の造影剤が作るアーチファクト artifact アーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト） はCTの原理を参照）（肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症））。

5. 心臓CT

心臓CTcardiac CT 心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT） で知りたいこと

• 心臓・冠動脈の解剖
• 冠動脈疾患
• 冠動脈バイパスグラフト bypass graftバイパスグラフト（bypass graft） bypass graft（バイパスグラフト）・留置した冠動脈ステント coronary stent 冠動脈ステント（coronary stent） coronary stent（冠動脈ステント） の開存
• 心室容積と心機能

石灰化スコアcalcification score 石灰化スコア（calcification score）calcification score（石灰化スコア） では、冠動脈の石灰化を枝ごとに自動で色分けして点数化し、石灰化の体積も出す。例として、AgatstonスコアAgatston score Agatstonスコア（Agatston score）Agatston score（Agatstonスコア） が左主幹部 left main (coronary artery) 左主幹部（left main (coronary artery)） left main (coronary artery)（左主幹部） 35、左前下行枝left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery）left anterior descending artery（左前下行枝） 70、右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） 434、その他10、合計549（石灰化の体積は合計467 mm³）という結果は、右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） を中心に石灰化が多いことを示す。

⭐ 検査前にβ遮断薬と舌下の硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を投与することが多い。 β遮断薬で心拍数を下げて（目標はおおむね60/分以下）不整脈と心拍の揺らぎを抑え、動きのぶれを減らす。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） は冠動脈を拡張させて血管を見やすくし、狭窄の評価の精度を上げる。¹

⚠️ 投与前に禁忌を確かめる。¹

💡 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） は静脈を広げて心臓へ戻る血液（前負荷）を減らす。重症大動脈弁狭窄症 aortic stenosis 大動脈弁狭窄症（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） では心拍出量が前負荷に強く依存するため、急な血圧低下を起こしやすい。

心電図同期

心臓は動くので、心電図に合わせて撮影や再構成の位相を選ぶ。

正常な冠動脈は内腔が滑らかに一様に白く写り、動脈硬化では血管壁に沿って石灰化プラーク calcified plaque 石灰化プラーク（calcified plaque） calcified plaque（石灰化プラーク） が点々と白く並ぶ。

6. ダイナミックCTによる腫瘤の鑑別

造影の各時相 phase 時相（phase） phase（時相） の意味はCTの原理で扱った。ここでは臓器ごとに、どの時相 phase 時相（phase） phase（時相） のどんな振る舞いが診断につながるかを整理する。

肝腫瘤

肝腫瘤は造影の振る舞いで非侵襲的に見分けられ、多くの場合に生検を避けられる。

• 限局性結節性過形成focal nodular hyperplasia, FNH 限局性結節性過形成（focal nodular hyperplasia, FNH）focal nodular hyperplasia, FNH（限局性結節性過形成） の例では、動脈相arterial phase 動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相） で大きな腫瘤が全体に強く染まり、中央に星形の低吸収の瘢痕が見える。後の相では腫瘤は周囲の肝とほぼ同じ濃度に戻り、瘢痕だけが残る。
• 多発肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の例では、動脈相arterial phase 動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相） で複数の結節が強く染まり（左）、後期相late phase 後期相（late phase）late phase（後期相） で周囲より黒く抜ける（右、洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し））。

💡 洗い出しwashout 洗い出し（washout）washout（洗い出し） の理由：肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） は門脈血 portal venous blood 門脈血（portal venous blood） portal venous blood（門脈血） をほとんど受けず動脈血だけで養われる。動脈相arterial phase 動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相） では早く強く染まるが、周囲の肝が門脈血 portal venous blood 門脈血（portal venous blood） portal venous blood（門脈血） で遅れて染まる頃には造影剤が抜けて、相対的に黒くなる（動脈相高濃染arterial phase hyperenhancement動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement）arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染））。

膵腫瘤

• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） のあとにできた膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）は造影されず、内部のCT値は約7 HU（水に近い）である。
• 低血糖の患者で、動脈相arterial phase 動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相） に強く染まる小さなインスリノーマ insulinoma インスリノーマ（insulinoma） insulinoma（インスリノーマ） が膵に見つかる。
• 静脈相で膵に低吸収の腺癌があり、肝にも低吸収の転移がある（膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌））。

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• EI-05-04 膵インスリノーマ insulinomaインスリノーマ（insulinoma） insulinoma（インスリノーマ）：低血糖症状・発汗・体重増加の52歳。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） とダイナミックCTの早期動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） を並べて見ると、膵体部pancreatic body 膵体部（pancreatic body）pancreatic body（膵体部） の充実性腫瘤 solid mass 充実性腫瘤（solid mass） solid mass（充実性腫瘤） が早期動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） で強く濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） する（冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） でも確認できる）。インスリノーマinsulinoma インスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ） は多血性のことが多く、動脈相arterial phase 動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相） を含めて撮ることが検出の鍵になる。
• EI-15-03 リンパ節転移と胆管・膵管拡張を伴う膵癌 pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌）：倦怠感、体重減少、黄疸。造影CTの静脈相で膵頭部に低吸収の腫瘤があり、通常は見えない肝内胆管 intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管） が低吸収の枝として拡張し、胆嚢も液体で張って腫大、膵管も閉塞で拡張している。腸間膜には辺縁が分葉状 lobulated 分葉状（lobulated） lobulated（分葉状） の造影される軟部腫瘤 soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤） （リンパ節転移）がある。
• EI-14-03 急性壊死性膵炎 necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis） necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）：発熱、背部へ放散する上腹部痛、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼの著明な上昇。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） と造影CT動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） を並べて見る。造影CTで膵は腫大し辺縁が不明瞭で、膵頭部は造影されて生きた組織だが、体部・尾部は低吸収のまま造影されず壊死を示す（壊死の判定には造影が要る）。周囲の腸間膜脂肪は脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） で濃度が上がり、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） では肝の濃度が低い（脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝））（急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎））。

腎腫瘤

⭐ 腎腫瘍kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍） の検出には、腎実質全体が均一に染まる腎実質相（静脈相）のほうが皮質相より感度が高い。 皮質相（動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相））では皮質だけが白く髄質が暗いので、髄質にかかる腫瘍が髄質と紛れる。

• 左腎の肺癌転移の例：単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） では周囲の腎と区別しにくい。皮質相でも低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） として見えるが、暗い髄質と隣り合って紛れやすい。腎実質相では、均一に白くなった腎の中の境界明瞭な低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） として最もはっきりする。
• CT尿路造影（排泄相excretion phase排泄相（excretion phase）excretion phase（排泄相））：腎盂・尿管に排泄された造影剤で尿路の内腔を描く。尿管を閉塞する腫瘤があれば、その上流の腎盂・腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） が拡張した水腎症となり、造影剤で満たされた内腔の途絶として腫瘤が見える（腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）の検出は腎実質相、尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） の腫瘍は排泄相 excretion phase排泄相（excretion phase） excretion phase（排泄相））。

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• EI-04-04 多発肝転移 liver metastasis肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移）：大腸癌でCEACEA（carcinoembryonic antigen）上昇。造影CTの門脈相 portal venous phase 門脈相（portal venous phase） portal venous phase（門脈相） で、肝に周囲より造影の弱い（低吸収の）病変が多発し、脾は正常である。門脈相portal venous phase 門脈相（portal venous phase）portal venous phase（門脈相） では周囲の肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） がよく造影されるので、造影の弱い転移が相対的に暗く浮かび上がる。同じ患者の超音波では低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） 病変として見える（肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移））。

7. 腫瘍の病期診断CT

撮影が速いので、腫瘍の患者で複数の部位を一度に調べ、リンパ節腫大と遠隔転移を描出できる。一方、局所の腫瘍の広がりの評価はMRIのほうが優れている。

胸部から骨盤までを造影CTで撮ると、骨盤では原発の直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） が直腸の壁の塊として、上腹部では多発肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） が中心の低吸収な腫瘤として、胸部の肺野条件 lung window 肺野条件（lung window） lung window（肺野条件） では孤立性の肺転移が小さな結節として描出される（大腸癌）。一方、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） が壁のどの層まで、周囲のどこまで浸潤しているかという局所病期はMRIで決める。

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• EI-06-01 多発肺転移：悪性黒色腫の病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）。立位の胸部正面X線では多数の円形の結節影 nodular opacity 結節影（nodular opacity） nodular opacity（結節影） が重なって見え、造影胸部CTの肺野条件 lung window 肺野条件（lung window） lung window（肺野条件） （冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断））では大きさの異なる円形の軟部濃度の結節が両肺に散らばる。結節は肺尖 apex of lung 肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖） より肺底 base of the lung 肺底（base of the lung） base of the lung（肺底） に多い（血流が多いため）。

8. 骨盤CT

• 病変の有無を見つける感度は、MRIとCTでほぼ同じである。
• 石灰化した腫瘍はCTのほうがよく見える。
• 軟部組織への広がり（局所病期）と骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） （骨髄浮腫bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫） など）はMRIのほうが優れている。

9. 消化管のCT

小腸：CTエンテロクリーシスとCTエンテログラフィー

• 適応：炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） （クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎））、その合併症（瘻孔、癒着した腸管の塊）、小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）。
• カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） と相補的に使う（カプセルは粘膜面 mucosal surface粘膜面（mucosal surface） mucosal surface（粘膜面）、CTは壁の厚さと腸管外の合併症を見る）。
• 例：CTエンテログラフィ enterography エンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ） ーの冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で、回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） の腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） が厚く強く造影され、内腔が狭くなっている。クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） の活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変） である。

大腸：CTコロノグラフィー（仮想大腸内視鏡）

• 複雑な計算で三次元再構成 three-dimensional reconstruction 三次元再構成（three-dimensional reconstruction） three-dimensional reconstruction（三次元再構成） を行い、内視鏡を入れずに大腸の内腔を内側から見た像を作れる。
• 内視鏡と違って治療（ポリープ切除polypectomy ポリープ切除（polypectomy）polypectomy（ポリープ切除） など）はできない。
• 内視鏡と違って周囲の構造（肝、リンパ節）も見える。
• 適応：内視鏡が禁忌のとき、通常の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） が失敗した・最後まで入らなかったとき、個別に判断した大腸癌のスクリーニング。
• 例：空気で膨らませた大腸の冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で、腸管を全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） に狭める腫瘤があり、仮想内視鏡像では内腔へ突き出す凹凸の塊が内腔を塞いでいる。狭窄を起こした大腸癌である。

10. 筋骨格の外傷

CTには筋骨格外傷で2つの大きな役割がある。

1. 単純X線で判断に迷った骨折を確定または除外する。
2. すでに分かっている骨折の広がりを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） して治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を助ける。

• 高エネルギー機序の鈍的胸部外傷blunt chest trauma 鈍的胸部外傷（blunt chest trauma）blunt chest trauma（鈍的胸部外傷） ではCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） または造影胸部CTを行う（大血管損傷と出血を同時に見る）。
• 神経の損傷が疑われるときはMRIを勧める（例：脊椎外傷での脊髄）。

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• EI-13-06 脛骨高原骨折tibial plateau fracture脛骨高原骨折（tibial plateau fracture）tibial plateau fracture（脛骨高原骨折）：膝の外傷。膝の正面X線で脛骨近位 proximal tibia 脛骨近位（proximal tibia） proximal tibia（脛骨近位） に透亮な骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） を探し、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） の冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で脛骨高原 tibial plateau 脛骨高原（tibial plateau） tibial plateau（脛骨高原） の透亮線 lucent line 透亮線（lucent line） lucent line（透亮線） と皮質の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を確かめる。重なりのないCTの断面で骨折の範囲を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） に役立てる例である。
• EI-14-06 踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） 粉砕骨折 comminuted fracture粉砕骨折（comminuted fracture） comminuted fracture（粉砕骨折）：高所からの転落 flying-falling転落（flying-falling） flying-falling（転落）。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） では踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） の皮質が途切れ透亮な骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） がある。CTの三次元再構成 three-dimensional reconstruction 三次元再構成（three-dimensional reconstruction） three-dimensional reconstruction（三次元再構成） では、踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） が多数の骨片に割れた立体的な広がりが分かり、手術計画に使える。

11. 検査を選ぶ流れ

flowchart TD
    A["臨床上の問い"] --> B{"濃度がもともと大きく違うものか<br>異物・結石・石灰化・空気・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood loss'>急性出血</span>"}
    B -->|"はい"| B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span><br>結石・小児・経過観察なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose'>低線量</span>"]
    B -->|"いいえ"| C{"血管そのもの・<br>活動性出血を見たいか"}
    C -->|"はい"| C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span><br>肺動脈10〜15秒・大動脈15〜30秒"]
    C -->|"いいえ"| D{"腫瘤の性質を<br>血流で見分けたいか"}
    D -->|"はい"| D1["ダイナミック<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><br>臓器に合った<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phase'>時相</span>を選ぶ"]
    D -->|"いいえ"| E{"微細構造・特殊な部位か"}
    E -->|"肺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone'>側頭骨</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabeculae'>骨梁</span>"| E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>（単純・薄層）"]
    E -->|"冠動脈"| E2["心電図同期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac CT'>心臓CT</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcification score'>石灰化スコア</span>は単純"]
    E -->|"小腸・大腸"| E3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterography'>エンテログラフィ</span>ー<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>コロノグラフィー"]
    E -->|"局所進展・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>・脊髄"| E4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を検討"]

造影する場合は、腎機能・過敏反応歴・メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）・甲状腺・妊娠を事前に確認する（CTの原理の造影剤の安全性）。

12. まとめ

• CTは急性の胸腹部疾患、頭部救急、腫瘍の病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）、外傷、血管、心臓、消化管と幅広く使う。肺実質・異物・石灰化ではMRIに勝り、脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）・局所進展・骨髄ではMRIに劣る。
• 由来不明の金属異物 metallic foreign body 金属異物（metallic foreign body） metallic foreign body（金属異物） ではMRIを撮らずにCTで確認する。結石は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） がゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）。
• 急性血腫は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で50〜80 HUの高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収）。時間とともに濃度が下がり、亜急性期に脳と等吸収 isodense 等吸収（isodense） isodense（等吸収） になる。貧血でも低くなる。活動性出血はCT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）。頭部CThead CT 頭部CT（head CT）head CT（頭部CT） が陰性でも脳転移は否定できない。
• HRCTは薄層・高空間周波数再構成high-spatial-frequency reconstruction高空間周波数再構成（high-spatial-frequency reconstruction）high-spatial-frequency reconstruction（高空間周波数再構成）・単純で、肺・側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨）・骨梁trabeculae 骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁） を見る。間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） では吸気、必要に応じ呼気・腹臥位prone position 腹臥位（prone position）prone position（腹臥位） を追加する。
• 心臓CTcardiac CT 心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT） は心電図同期（前向きは低線量 low-dose低線量（low-dose） low-dose（低線量）、後ろ向きは不整脈向きで高線量）。石灰化スコアcalcification score 石灰化スコア（calcification score）calcification score（石灰化スコア） は単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で石灰化だけ、冠動脈CT血管造影coronary CT angiography 冠動脈CT血管造影（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT血管造影） で非石灰化プラーク noncalcified plaque 非石灰化プラーク（noncalcified plaque） noncalcified plaque（非石灰化プラーク） と狭窄を見る。
• 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） は動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） で濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） し後期で洗い出し washout洗い出し（washout） washout（洗い出し）、血管腫は辺縁から中心へ、限局性結節性過形成focal nodular hyperplasia, FNH 限局性結節性過形成（focal nodular hyperplasia, FNH）focal nodular hyperplasia, FNH（限局性結節性過形成） は中心瘢痕 central scar中心瘢痕（central scar） central scar（中心瘢痕）。膵は造影なし＝嚢胞、動脈相arterial phase 動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相） 濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） ＝膵島細胞腫瘍 pancreatic islet cell tumours膵島細胞腫瘍（pancreatic islet cell tumours） pancreatic islet cell tumours（膵島細胞腫瘍）、静脈相低吸収＝腺癌。腎腫瘍kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍） は腎実質相で探す。
• 経口造影剤は腸管と腫瘤の区別に、CTエンテログラフィ enterography エンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ） ーとCTコロノグラフィーは小腸・大腸の評価に使う。外傷では迷った骨折の確定と骨折の広がりの把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） がCTの役割である。