胸部X線写真の読影

🧠 全体像：胸部X線の読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） は「①どう撮ったか（PAかAPか、立位か臥位か）→②撮影の質は十分か→③外から中心へ毎回同じ順で見る→④入っている管と機器を確かめる→⑤見つけた影を“どこにあるか・容積はどうか・何が肺胞を埋めたか”で分類する」の5段階である。白い影を見たら、縦隔がどちらへ動いたか（引かれたか押されたか）、気管支透亮像air bronchogram 気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像） があるか（肺胞性alveolar 肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性） か間質性か）、どの区画か（胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）・肺・縦隔）を順に問うと、鑑別が自然に絞れる。X線の物理（拡大・濃度・シルエットの原理）はX線撮影の基礎、呼吸器内科の側からの整理は呼吸器領域の画像診断法を参照。

1. 胸部X線の役割

胸部X線は、最も多く依頼される画像検査である。第一の目的は肺の病変を否定または確認することだが、1枚の写真から肺以外の情報も同時に得られる。

撮影法は大きく2つに分かれる。

• 2方向撮影two-view radiography 2方向撮影（two-view radiography）two-view radiography（2方向撮影） （立位PAupright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA） 像＋側面像）：胸部画像診断の基本で、胸部疾患のほぼすべての患者で最初に行う画像検査である¹。
• ポータブル撮影portable radiography ポータブル撮影（portable radiography）portable radiography（ポータブル撮影） （AP像anteroposterior viewAP像（anteroposterior view）anteroposterior view（AP像））：安全に移動できない患者に行う。心肺の状態の経過観察、生命維持のためのチューブ tubeチューブ（tube） tube（チューブ）・ライン・カテーテルの位置確認、それらの機器による合併症（気胸など）の発見に使う。

2. 撮影法を知ってから読む

同じ病気でも、撮り方で見え方が変わる。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） は「この写真はどう撮られたか」を確かめることから始まる。

2.1 各撮影法の特徴

💡 なぜPA像 posteroanterior view PA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像） が標準か：物体は検出器に近いほど実物大に近く写る。心臓は胸の前寄りにあるので、前胸部precordium 前胸部（precordium）precordium（前胸部） を検出器に付けるPA像 posteroanterior view PA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像） では拡大が小さい。模式的な例では、同じ心臓の影がPA配置で約13 cm、AP配置で約16 cmになる。側面像で左を検出器側にするのも同じ理由で、心臓は正中よりやや左にあるからである。拡大の物理はX線撮影の基礎を参照。

2.2 AP臥位像で起こる3つの変化

flowchart TD
    A["臥位で撮る<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteroposterior view'>AP像</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='X-ray tube'>X線管</span>と検出器の距離が短く<br>心臓が検出器から遠い"]
    A --> C["胸水が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravity'>重力</span>で背側へ<br>層状に広がる"]
    A --> D["吸気が浅く<br>横隔膜が高い"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac silhouette'>心陰影</span>の拡大・縦隔の開大<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomegaly'>心拡大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal widening'>縦隔拡大</span>と誤認しやすい"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='costophrenic angle'>肋骨横隔膜角</span>にたまらない<br>→ 患側全体がベール状に白い"]
    D --> G["下葉が圧迫される<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower lung field'>下肺野</span>の陰影と誤認しやすい"]

⭐ 可能な限り立位PA upright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection） upright posteroanterior projection（立位PA） 像で撮る。 AP像anteroposterior view AP像（anteroposterior view）anteroposterior view（AP像） は情報が劣るので、立てないほど状態の悪い患者に限る。AP像anteroposterior view AP像（anteroposterior view）anteroposterior view（AP像） で「心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）」「縦隔拡大mediastinal widening縦隔拡大（mediastinal widening）mediastinal widening（縦隔拡大）」「両側下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） の陰影」を読むときは、まず撮影法による見かけの変化ではないかを考える（縦隔拡大mediastinal widening縦隔拡大（mediastinal widening）mediastinal widening（縦隔拡大））。

3. 撮影の質を評価する

病変を探す前に、写真が読むに足るかを確かめる。質の悪い写真は、ない病変を作り、ある病変を隠す。

⚠️ 気胸を疑うときの呼気撮影 expiratory imaging 呼気撮影（expiratory imaging） expiratory imaging（呼気撮影） は過去の習慣。 かつては気胸を見つけるには呼気で撮ると教えられたが、立位の吸気像と呼気像で気胸の検出感度に差はなく、最初の検査は通常の吸気像でよい²。

4. 読影の順序

4.1 系統的に見る

1. 患者情報を先に：年齢、性別、病歴、そして以前の写真。比較は最も強力な診断道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。
2. 外から中心へ渦巻 whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl） whirl / whorl（渦巻） き状に見る：胸郭外の構造（軟部組織・骨）→ 横隔膜 → 肋骨横隔膜角costophrenic angle肋骨横隔膜角（costophrenic angle）costophrenic angle（肋骨横隔膜角） → 肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野） → 肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） → 縦隔。
3. 毎回同じ順序を守る。順序が決まっていれば、どこを見ていないかが分かる。
4. 1つ異常を見つけても止まらない。 次の異常を探す（満足による見落としsatisfaction of search 満足による見落とし（satisfaction of search）satisfaction of search（満足による見落とし） を防ぐ）。

flowchart TD
    A["撮影法と質の確認<br>PA/AP・立位/臥位・吸気・回旋・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetration (exposure)'>透過度</span>"] --> B["胸郭外：軟部組織・骨<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous emphysema'>皮下気腫</span>・骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nipple shadow'>乳頭影</span>"]
    B --> C["横隔膜と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='costophrenic angle'>肋骨横隔膜角</span><br>鈍化・挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subdiaphragmatic'>横隔膜下</span>の空気"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung field'>肺野</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apex of lung'>肺尖</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='base of the lung'>肺底</span>へ左右比較<br>陰影・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lucency'>透亮像</span>・血管影の分布"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hilum (hilum of the lung)'>肺門</span>：大きさ・濃さ・高さ"]
    E --> F["縦隔と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac silhouette'>心陰影</span><br>幅・輪郭・気管の位置・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiothoracic ratio'>心胸郭比</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube'>チューブ</span>・ライン・機器の位置"]
    G --> H["見落としやすい4領域を再確認"]

より細かい順序と陰性記載の書き方は呼吸器領域の画像診断法にまとめてある。

4.2 見落としやすい領域

次の4領域は病変が他の構造に重なり、見落とされやすい。最後にもう一度ここだけを見直す。

4.3 心胸郭比

• 定義：心臓の最大横径 transverse diameter横径（transverse diameter） transverse diameter（横径） ÷ 胸郭の最大横径 transverse diameter横径（transverse diameter） transverse diameter（横径）（胸郭は肋骨内縁の間で測る）。
• 0.5（50%）を超えると異常で、心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） を示唆する（心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影））。
• ⚠️ AP像anteroposterior view AP像（anteroposterior view）anteroposterior view（AP像） では測らない（少なくともPA像 posteroanterior view PA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像） と同じ基準で判定しない）。心臓が拡大して写るため、正常な心臓でも0.5を超えうる。

4.4 AIによる読影支援

深層学習deep learning 深層学習（deep learning）deep learning（深層学習） による胸部X線の解析ソフトは、肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）、コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、胸水、心陰影cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影） の異常、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔の異常、留置機器、横隔膜の異常、間質性変化などの候補を画像上に枠で示し、それぞれの確からしさ（高・中など）を添える。心胸郭比cardiothoracic ratio 心胸郭比（cardiothoracic ratio）cardiothoracic ratio（心胸郭比） を自動で計算し（例：0.40、0.57）、感染症を示唆する所見のスコアを出す製品もある。ただし、自動計算の心胸郭比 cardiothoracic ratio 心胸郭比（cardiothoracic ratio） cardiothoracic ratio（心胸郭比） も撮影法（臥位・座位のAP像 anteroposterior view AP像（anteroposterior view） anteroposterior view（AP像） か）に左右されるので、上の原則はそのまま当てはまる。AIは読影医 interpreting radiologist 読影医（interpreting radiologist） interpreting radiologist（読影医） の見落としを減らす補助であり、最終判断は人が行う（医用画像medical imaging 医用画像（medical imaging）medical imaging（医用画像） のAI）。

5. チューブ・ライン・機器の位置を確かめる

集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） のAP像 anteroposterior view AP像（anteroposterior view） anteroposterior view（AP像） では、病変より先に機器の位置を確かめることが多い。先端がどこにあるかを1本ずつ追う。

💡 胸水のある患者の臥位像では、中心静脈カテーテル、気管チューブendotracheal tube気管チューブ（endotracheal tube）endotracheal tube（気管チューブ）、胸腔ドレーンchest tube (chest drain)胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)）chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン）、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） が1枚に同時に写ることが多い。影を見たら、まず人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） かどうかを考える。

6. 胸膜腔の異常：胸水・気胸・水気胸

6.1 胸水

• 立位PAupright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA） 像：胸水は重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で肋骨横隔膜角 costophrenic angle 肋骨横隔膜角（costophrenic angle） costophrenic angle（肋骨横隔膜角） にたまり、上縁が外側の胸壁に沿って高く上るメニスカス状 meniscus-shapedメニスカス状（meniscus-shaped） meniscus-shaped（メニスカス状）の弧を描く（メニスカス徴候meniscus signメニスカス徴候（meniscus sign）meniscus sign（メニスカス徴候））。PA像posteroanterior view PA像（posteroanterior view）posteroanterior view（PA像） でメニスカス meniscus メニスカス（meniscus） meniscus（メニスカス） が見えるには約200 mL（200〜300 mLとする記載もある）が必要で、側面像では背側の肋骨横隔膜角 costophrenic angle 肋骨横隔膜角（costophrenic angle） costophrenic angle（肋骨横隔膜角） にたまるので約50 mLから気づける。約500 mLになると患側の横隔膜が隠れる⁴。
• 臥位AP像 anteroposterior viewAP像（anteroposterior view） anteroposterior view（AP像）：胸水は背側に背中と平行な層となって広がる。メニスカスmeniscus メニスカス（meniscus）meniscus（メニスカス） を作らず、患側の胸郭全体がベールをかけたように白っぽくなる。量の割に目立たない。
• 側臥位像lateral decubitus view側臥位像（lateral decubitus view）lateral decubitus view（側臥位像）：患側を下にすると自由に動く胸水は外側へ移動して層を作る。動かなければ被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） を疑う。
• CTと超音波：どちらも少量の胸水の検出感度が高い。超音波は穿刺・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） の誘導に特に有用で、CTは原因となる病気の評価に向く。

詳しくは胸水と胸水（呼吸器）。

6.2 気胸

• 決め手は臓側胸膜線visceral pleural line臓側胸膜線（visceral pleural line）visceral pleural line（臓側胸膜線）（肺の縁の細い白線 linea alba白線（linea alba） linea alba（白線））と、その外側に肺紋理lung markings 肺紋理（lung markings）lung markings（肺紋理） がないこと。
• ⚠️ 肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） の内側縁や皮膚のしわも細い線を作る。線の外側にも肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） が続くなら胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） ではない。
• 少量（数mL）の気胸はX線では見えず、CTでしか診断できないことがある。仰臥位では空気が前胸壁 anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall） anterior chest wall（前胸壁） の直下にたまるため、正面像で見えにくい。CTでは肺野条件lung window肺野条件（lung window）lung window（肺野条件）で空気を探す（縦隔条件mediastinal window 縦隔条件（mediastinal window）mediastinal window（縦隔条件） では肺も空気も黒くつぶれて区別できない）。

6.3 水気胸

胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） に空気と液体が共存すると、液体の上縁はメニスカス meniscus メニスカス（meniscus） meniscus（メニスカス） ではなく水平な液面になる（鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像））。胸膜線pleural line 胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線） と水平な液面が同時に見えれば水気胸 hydropneumothorax 水気胸（hydropneumothorax） hydropneumothorax（水気胸） である（胸腔ドレーンchest tube (chest drain) 胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)）chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン） が入っていても、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） が済むまでは液面が残る）。空気と液体が患側の容積を増やすと、縦隔は健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） へ押される。⚠️ 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断で、縦隔偏位mediastinal shift 縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位） は遅い所見である。呼吸・循環不全があれば画像を待たずに減圧する（気胸）。

画像で確かめる

• EI-01-01 右胸水：PA像 posteroanterior view PA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像） と側面像の2方向。右肺底部 lung base 肺底部（lung base） lung base（肺底部） の透過性低下がメニスカス状 meniscus-shaped メニスカス状（meniscus-shaped） meniscus-shaped（メニスカス状） の上縁を作り、右の横隔膜と外側の肋骨横隔膜角 costophrenic angle 肋骨横隔膜角（costophrenic angle） costophrenic angle（肋骨横隔膜角） が追えない。左は正常なので、左右を比べて異常側を決める。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-04-01 左水気胸 hydropneumothorax水気胸（hydropneumothorax） hydropneumothorax（水気胸）：鈍的胸部外傷 blunt chest trauma 鈍的胸部外傷（blunt chest trauma） blunt chest trauma（鈍的胸部外傷） 後のPA像 posteroanterior viewPA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像）。左の外側に肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） のない透亮域 radiolucent area 透亮域（radiolucent area） radiolucent area（透亮域） と臓側胸膜線 visceral pleural line 臓側胸膜線（visceral pleural line） visceral pleural line（臓側胸膜線） があり、縦隔はわずかに右へ偏位する。左横隔膜と外側の肋骨横隔膜角 costophrenic angle 肋骨横隔膜角（costophrenic angle） costophrenic angle（肋骨横隔膜角） は胸水で消え、水平な液面がある。肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） の縁が別に示されており、胸膜線pleural line 胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線） と肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の縁を区別する練習になる。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-14-02 両側胸水bilateral pleural effusion 両側胸水（bilateral pleural effusion）bilateral pleural effusion（両側胸水） と左下葉 left lower lobe 左下葉（left lower lobe） left lower lobe（左下葉） 無気肺 atelectasis無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺）：腹部手術後の造影CT。軟部条件soft-tissue window 軟部条件（soft-tissue window）soft-tissue window（軟部条件） で右に少量の胸水（約0 HU）、左に幅約3 cmの胸水があり、含気aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気） を失った左下葉 left lower lobe 左下葉（left lower lobe） left lower lobe（左下葉） の中に気管支透亮像 air bronchogram 気管支透亮像（air bronchogram） air bronchogram（気管支透亮像） が見える。X線で白く見える肺底部 lung base 肺底部（lung base） lung base（肺底部） が「胸水」か「無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）」か、CTで分けられる例である。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

7. 白い片側胸郭は縦隔の偏位で読む

片側の胸郭全体が白くなった状態（「白い肺white lung白い肺（white lung）white lung（白い肺）」）の鑑別は、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・胸水・肺炎・肺全摘後post-pneumonectomy肺全摘後（post-pneumonectomy）post-pneumonectomy（肺全摘後）の4つで、縦隔の動く方向が決め手になる。

flowchart TD
    A["片側の胸郭が白い"] --> B{"縦隔・気管は<br>どちらへ動いたか"}
    B -->|"患側へ引かれる"| C["容積が減っている"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>あり → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-pneumonectomy'>肺全摘後</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>なし → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete atelectasis'>完全無気肺</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='main bronchus'>主気管支</span>の閉塞を探す"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unaffected side (contralateral)'>健側</span>へ押される"| F["容積が増えている<br>→ 大量胸水"]
    B -->|"動かない"| G["容積は不変<br>→ 肺炎（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air bronchogram'>気管支透亮像</span>を探す）"]

• 左肺の完全無気肺 complete atelectasis完全無気肺（complete atelectasis） complete atelectasis（完全無気肺）：左主気管支 left main bronchus 左主気管支（left main bronchus） left main bronchus（左主気管支） の完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） で起こる（右主気管支right main bronchus 右主気管支（right main bronchus）right main bronchus（右主気管支） なら右肺全体が同じ像になる）。左胸郭が白く、縦隔が左へ偏位する。原因（腫瘍、粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）、異物）を気管支鏡やCTで探す。
• 左肺全摘後 post-pneumonectomy肺全摘後（post-pneumonectomy） post-pneumonectomy（肺全摘後）：容積減少 volume loss容積減少（volume loss） volume loss（容積減少）、縦隔の左方偏位、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） （右）肺の過膨張 hyperinflation 過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張） が揃う（肺の過膨張 hyperinflation過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張））。

画像で確かめる

• EI-08-01 左肺全摘後 post-pneumonectomy 肺全摘後（post-pneumonectomy） post-pneumonectomy（肺全摘後） のホワイトアウト whiteout (opacified hemithorax)ホワイトアウト（whiteout (opacified hemithorax)） whiteout (opacified hemithorax)（ホワイトアウト）：左肺全摘後 post-pneumonectomy 肺全摘後（post-pneumonectomy） post-pneumonectomy（肺全摘後） の経過観察のPA像 posteroanterior viewPA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像）。左胸郭に含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） した肺がなく、気管と心臓が患側（左）へ寄っている。縦隔が引かれているか押されているかで、大量胸水と区別する。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

8. 異常な空気：縦隔気腫と皮下気腫

• 縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）：縦隔の輪郭に沿って透亮な細い線が走り、頸部へ続くことがある。
• 皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）：胸壁・頸部の軟部組織の中に線状・縞状の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） が入る。「胸郭外から見る」順序を守らないと見落とす。
• 原因は医原性（人工呼吸、内視鏡・手術、中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） 穿刺）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、特発性（誘因なく肺胞が破れる）に分けて考える。

どの区画に空気があるか（胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）・縦隔・皮下・腹腔）で意味が変わる。区画ごとの見分け方は呼吸器領域の画像診断法の表も参照。

9. 肺野の陰影：気腔性か間質性か

9.1 2つの区画

肺実質の病気は、どこが埋まるかで2つに分かれる（肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影））。

肺胞壁alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall）alveolar wall（肺胞壁） は、Ⅰ型肺胞上皮細胞type I alveolar epithelial cell Ⅰ型肺胞上皮細胞（type I alveolar epithelial cell）type I alveolar epithelial cell（Ⅰ型肺胞上皮細胞） （薄く広がりガス交換を担う）とⅡ型肺胞上皮細胞 type II alveolar epithelial cellⅡ型肺胞上皮細胞（type II alveolar epithelial cell） type II alveolar epithelial cell（Ⅱ型肺胞上皮細胞）、融合した基底膜、毛細血管内皮capillary endothelium 毛細血管内皮（capillary endothelium）capillary endothelium（毛細血管内皮） で構成される。この薄い壁の中が間質、壁に囲まれた空間が気腔 airspace 気腔（airspace） airspace（気腔） である。

9.2 見え方の違い

💡 気管支透亮像air bronchogram 気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像） の意味：周りの肺胞が空気以外のもので埋まって白くなると、中にまだ空気を含む気管支だけが黒い枝として浮かび上がる。つまり「気管支は開いていて、肺胞が埋まっている」証拠で、気腔airspace 気腔（airspace）airspace（気腔） 性の過程を示す。重症肺水腫、細菌性肺炎bacterial pneumonia細菌性肺炎（bacterial pneumonia）bacterial pneumonia（細菌性肺炎）、肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）、ARDS、新生児の呼吸窮迫症候群 respiratory distress syndrome, RDS 呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS） respiratory distress syndrome, RDS（呼吸窮迫症候群） （IRDS）、置換性増殖lepidic growth 置換性増殖（lepidic growth）lepidic growth（置換性増殖） を示す肺腺癌 lung adenocarcinoma 肺腺癌（lung adenocarcinoma） lung adenocarcinoma（肺腺癌） で見られる。

間質の変化の細部は、X線より非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） の高分解能CT high-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT） high-resolution CT（高分解能CT） （HRCT）ではるかによく分かる。

9.3 大葉性肺炎

• 1つの肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） を埋めるコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）に気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）を伴う。葉間裂interlobar fissure 葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂） が陰影の境界を直線で区切るのが肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） 性の証拠で、右上葉right upper lobe 右上葉（right upper lobe）right upper lobe（右上葉） なら水平裂 horizontal fissure 水平裂（horizontal fissure） horizontal fissure（水平裂） （小葉間裂minor fissure小葉間裂（minor fissure）minor fissure（小葉間裂））が下縁になる。
• 原因菌は肺炎球菌が最も多い。ただし分布だけで菌を決めない（市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎））。
• ⚠️ 抗菌薬で改善しないコンソリデーション consolidation コンソリデーション（consolidation） consolidation（コンソリデーション） は、腫瘍だけでなく、結核・真菌などの感染症や非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 疾患も含めて見直す。 日本呼吸器学会の成人肺炎診療ガイドライン2024は、初期治療に反応しない肺炎で病態の再評価を求め、感染性（抗酸菌・真菌・ウイルスなど）と非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） （心不全が最も多く、肺癌なども含む）の鑑別を挙げ、必要に応じて胸部CTや気管支内視鏡検査を追加するとしている⁵。腫瘍のうち、置換性に広がる肺腺癌 lung adenocarcinoma 肺腺癌（lung adenocarcinoma） lung adenocarcinoma（肺腺癌） は肺炎と同じ形をとる。かつて「細気管支肺胞上皮癌bronchioloalveolar carcinoma (BAC)細気管支肺胞上皮癌（bronchioloalveolar carcinoma (BAC)）bronchioloalveolar carcinoma (BAC)（細気管支肺胞上皮癌）」と呼ばれた病型で、現在はこの名称は廃止され、上皮内腺癌adenocarcinoma in situ上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ）adenocarcinoma in situ（上皮内腺癌）・微小浸潤性腺癌minimally invasive adenocarcinoma微小浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma）minimally invasive adenocarcinoma（微小浸潤性腺癌）・浸潤性粘液性腺癌invasive mucinous adenocarcinoma 浸潤性粘液性腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma）invasive mucinous adenocarcinoma（浸潤性粘液性腺癌） などに再分類されている⁶。

9.4 肺膿瘍と空洞

• 肺炎が壊死して膿瘍になると、X線では陰影の中に水平な液面（鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像））を持つ空洞が現れる。壁で囲まれた液面が籠のように見え、肺膿瘍lung abscess 肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍） の典型像とされる（空洞、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍））。
• 原因菌は黄色ブドウ球菌・クレブシエラKlebsiella クレブシエラ（Klebsiella）Klebsiella（クレブシエラ） が多い。
• 空洞を伴う腫瘤の鑑別：結核、真菌感染、扁平上皮癌。
• CTでは、肺野条件lung window肺野条件（lung window）lung window（肺野条件）で空洞壁と周囲の肺、軟部（縦隔）条件で壁の厚さと内部の液体・液面を見る。

9.5 心陰影の後ろの鏡面像

心陰影cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影） に重なって鏡面像air-fluid level 鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像） を伴う陰影があれば、肺ではなく縦隔・横隔膜近くの構造を考える。鑑別は食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）（最も多い）、食道拡張esophageal dilatation 食道拡張（esophageal dilatation）esophageal dilatation（食道拡張） （アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）など）、膿瘍である。「心陰影cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影） の後方」は見落としやすい領域の1つである。

9.6 間質性の陰影とすりガラス影

• ウイルス性の間質性肺炎 interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎）：両側びまん性の間質性陰影（網状・粒状）。免疫抑制患者ではニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）も同様の像をとる。
• COVID-19肺炎COVID-19 pneumoniaCOVID-19肺炎（COVID-19 pneumonia）COVID-19 pneumonia（COVID-19肺炎）：透過性が低下したすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）が両側・末梢優位に広がる。すりガラス影ground-glass opacity すりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影） は下の血管影が透けて見える程度の淡い濃度上昇で、X線よりCTで明瞭である（COVID-19）。

画像で確かめる

• EI-09-01 右上葉right upper lobe 右上葉（right upper lobe）right upper lobe（右上葉） の大葉性肺炎 lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia） lobar pneumonia（大葉性肺炎） と膿瘍化 abscess formation膿瘍化（abscess formation） abscess formation（膿瘍化）：免疫不全患者のPA像 posteroanterior viewPA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像）。右上葉right upper lobe 右上葉（right upper lobe）right upper lobe（右上葉） のコンソリデーション consolidation コンソリデーション（consolidation） consolidation（コンソリデーション） の下縁を水平裂 horizontal fissure 水平裂（horizontal fissure） horizontal fissure（水平裂） が直線で区切り、2週間後の像では同じ部位に鏡面像 air-fluid level 鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像） を持つ膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） ができている。前の写真と並べて変化を読む。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-08-03 左肺膿瘍 lung abscess肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍）：免疫不全患者の造影CT。空気を含む液体貯留を、造影される厚い壁が囲む。肺野条件lung window 肺野条件（lung window）lung window（肺野条件） と縦隔条件 mediastinal window 縦隔条件（mediastinal window） mediastinal window（縦隔条件） を並べて、空気と壁と液体を分けて見る。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-13-01 COVID-19肺炎COVID-19 pneumoniaCOVID-19肺炎（COVID-19 pneumonia）COVID-19 pneumonia（COVID-19肺炎）：AP胸部X線と非造影CT non-contrast CT非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT）。すべての肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） の末梢にすりガラス影 ground-glass opacity すりガラス影（ground-glass opacity） ground-glass opacity（すりガラス影） とコンソリデーション consolidation コンソリデーション（consolidation） consolidation（コンソリデーション） があり、CTでは斜裂 oblique fissure 斜裂（oblique fissure） oblique fissure（斜裂） も見える。X線では気管チューブ endotracheal tube気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ）、心電図電極、左鎖骨下静脈カテーテル subclavian venous catheter 鎖骨下静脈カテーテル（subclavian venous catheter） subclavian venous catheter（鎖骨下静脈カテーテル） が重なるので、機器を先に確認してから肺野lung field 肺野（lung field）lung field（肺野） を読む。肺実質の80%超に及び、CO-RADS 5と判定された。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

10. 肺水腫：段階で読む

10.1 左房圧と所見の進み方

左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） で肺静脈圧 pulmonary venous pressure 肺静脈圧（pulmonary venous pressure） pulmonary venous pressure（肺静脈圧） （左房圧left atrial pressure左房圧（left atrial pressure）left atrial pressure（左房圧））が上がるにつれて、X線所見は段階的に進む（肺水腫）。

⚠️ 圧の区切りは教科書によって幅があり（再分布redistribution 再分布（redistribution）redistribution（再分布） 13〜18、間質性18〜25 mmHgとする記載もある）、画像と圧の対応は目安にすぎない。治療に反応した直後は、圧が下がっても画像の改善が遅れる。

10.2 心不全のX線所見の組み合わせ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial pressure'>左房圧</span>の上昇"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper lung field'>上肺野</span>の血管影が太い<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular redistribution'>血流の再分布</span>）"]
    B --> C["間質へ液体が漏れる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kerley B lines'>カーリーB線</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='base of the lung'>肺底</span>外側の短い水平線）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interlobar fissure'>葉間裂</span>の液体<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='peribronchial'>気管支周囲</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peribronchial cuffing'>袖状肥厚</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymph flow'>リンパ流</span>の処理能力を超える"]
    F --> G["肺胞へ：両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perihilar'>肺門周囲</span>の陰影<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='butterfly'>蝶形</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='batwing appearance'>コウモリの翼状</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='air bronchogram'>気管支透亮像</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural cavity'>胸膜腔</span>へ：胸水"]
    A --> I["背景の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomegaly'>心拡大</span>"]

• 蝶形陰影butterfly shadow 蝶形陰影（butterfly shadow）butterfly shadow（蝶形陰影） （コウモリの翼状batwing appearanceコウモリの翼状（batwing appearance）batwing appearance（コウモリの翼状））：両側の肺門周囲 perihilar 肺門周囲（perihilar） perihilar（肺門周囲） に左右対称に広がる陰影で、肺胞性肺水腫alveolar pulmonary edema 肺胞性肺水腫（alveolar pulmonary edema）alveolar pulmonary edema（肺胞性肺水腫） の典型像である。
• 重症（肺胞性alveolar肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性））肺水腫の鑑別：細菌性肺炎 bacterial pneumonia細菌性肺炎（bacterial pneumonia） bacterial pneumonia（細菌性肺炎）、ARDS、新生児の呼吸窮迫症候群 respiratory distress syndrome, RDS呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS） respiratory distress syndrome, RDS（呼吸窮迫症候群）、置換性増殖lepidic growth 置換性増殖（lepidic growth）lepidic growth（置換性増殖） を示す肺腺癌 lung adenocarcinoma肺腺癌（lung adenocarcinoma） lung adenocarcinoma（肺腺癌）。
• 間質性肺水腫interstitial pulmonary edema 間質性肺水腫（interstitial pulmonary edema）interstitial pulmonary edema（間質性肺水腫） の鑑別：ウイルス性肺炎 viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia） viral pneumonia（ウイルス性肺炎）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、線維化、じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）。
• 💡 利尿薬を使ってから撮り直す：間質性の陰影が肺水腫だけなら利尿で消える。消え残る陰影があれば、背景の間質性病変（肺炎など）を疑う。

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• EI-05-01 肺水腫：甲状腺手術 thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery） thyroid surgery（甲状腺手術） 後のAP胸部X線。上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野） への血流再分布 pulmonary blood flow redistribution血流再分布（pulmonary blood flow redistribution） pulmonary blood flow redistribution（血流再分布）、両側肺門周囲 perihilar 肺門周囲（perihilar） perihilar（肺門周囲） のコンソリデーション consolidationコンソリデーション（consolidation） consolidation（コンソリデーション）、心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） （心胸郭比cardiothoracic ratio 心胸郭比（cardiothoracic ratio）cardiothoracic ratio（心胸郭比） 0.5超）が揃う。AP像anteroposterior view AP像（anteroposterior view）anteroposterior view（AP像） では心陰影 cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette） cardiac silhouette（心陰影） が拡大して写るので、心胸郭比cardiothoracic ratio 心胸郭比（cardiothoracic ratio）cardiothoracic ratio（心胸郭比） はPA像 posteroanterior view PA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像） ほど確かではないことを意識する。ペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー） 本体と電極、甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） のクリップ、心電図電極を先に確認する。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-03-01 高度肺水腫と右胸水：術後の心不全のAP像 anteroposterior viewAP像（anteroposterior view） anteroposterior view（AP像）。両側肺門周囲 perihilar 肺門周囲（perihilar） perihilar（肺門周囲） に広い陰影と気管支透亮像 air bronchogram 気管支透亮像（air bronchogram） air bronchogram（気管支透亮像） があり（肺胞性alveolar 肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性） の段階）、右横隔膜は追えず、右側は広がった胸水で均一に透過性が低下している。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

11. 結節と腫瘤

11.1 孤立性肺結節

• 結節が1個だけ見つかったときの鑑別：肉芽腫、腫瘍、過誤腫Hamartoma過誤腫（Hamartoma）Hamartoma（過誤腫）、円形肺炎round pneumonia円形肺炎（round pneumonia）round pneumonia（円形肺炎）、動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM) 動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形） （AVM）。
• 良性を示す手がかり：
  • 長期間大きさが変わらない：充実性結節 solid nodule 充実性結節（solid nodule） solid nodule（充実性結節） では2年以上の不変が古典的な良性の目安である。したがって古い写真との比較が第一歩になる。ただしすりガラス成分 ground-glass component すりガラス成分（ground-glass component） ground-glass component（すりガラス成分） を含む結節（亜充実性結節subsolid nodule亜充実性結節（subsolid nodule）subsolid nodule（亜充実性結節））は育ち方が遅いので、2年では足りない。CTで見つかった偶発結節 incidental nodule 偶発結節（incidental nodule） incidental nodule（偶発結節） の指針では、6 mm以上の単発のすりガラス結節 ground-glass nodule すりガラス結節（ground-glass nodule） ground-glass nodule（すりガラス結節） は6〜12か月後に残存を確かめたあと5年まで2年ごと、6 mm以上の部分充実性結節 part-solid nodule 部分充実性結節（part-solid nodule） part-solid nodule（部分充実性結節） は3〜6か月後に確かめたあと（充実成分solid component 充実成分（solid component）solid component（充実成分） が6 mm未満なら）5年間毎年CTで追う⁷。
  • 良性パターンの石灰化：肉芽腫や過誤腫 Hamartoma 過誤腫（Hamartoma） Hamartoma（過誤腫） で見られる。
• 悪性の可能性がある結節・腫瘤の性状評価は造影CTで行う。
• ⚠️ 乳頭影nipple shadow乳頭影（nipple shadow）nipple shadow（乳頭影）：下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） に左右対称に見える小さな円形影は乳頭のことがある。迷うときは透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） で動きを確かめる（または乳頭に金属マーカー fiducial marker 金属マーカー（fiducial marker） fiducial marker（金属マーカー） を付けて撮り直す）。

11.2 肺腫瘤と病期診断

• 肺腫瘤（一般に3 cmを超えるもの）は肺癌を疑う。PA像posteroanterior view PA像（posteroanterior view）posteroanterior view（PA像） と側面像を組み合わせると、腫瘤の前後の位置と肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） が分かる。
• 肺癌を疑うCTは、胸部だけでなく副腎と肝を含む上腹部まで撮る。副腎は肺癌の遠隔転移の好発部位だからである（肺癌）。

11.3 多発結節と粟粒影

• 血行性の肺転移は、血流の多い肺底部 lung base 肺底部（lung base） lung base（肺底部） に多い傾向がある（CTで確認しやすい）。ただし腫瘍の種類や経路で分布は変わる（砲弾状転移cannonball metastases砲弾状転移（cannonball metastases）cannonball metastases（砲弾状転移）、結節性パターンnodular pattern結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン））。
• 粟粒影miliary shadow 粟粒影（miliary shadow）miliary shadow（粟粒影） は正面像で両肺全体に、側面像でも肺全体にびまん性に散る。新たに現れた粟粒影 miliary shadow 粟粒影（miliary shadow） miliary shadow（粟粒影） は結核を念頭に置き、感染対策と並行して原因を調べる（結核）。

画像で確かめる

• EI-15-01 肺腺癌lung adenocarcinoma肺腺癌（lung adenocarcinoma）lung adenocarcinoma（肺腺癌）：無症状の中年患者の検診。PA像posteroanterior view PA像（posteroanterior view）posteroanterior view（PA像） と側面像で右上葉 right upper lobe 右上葉（right upper lobe） right upper lobe（右上葉） の末梢に境界明瞭な腫瘤があり、古い写真には無かった新しい病変である。2方向で位置を決め、以前の写真と比べる流れの典型。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-11-04 左副腎転移 adrenal metastasis 副腎転移（adrenal metastasis） adrenal metastasis（副腎転移） を伴う非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）：胸部X線検診で陽性となった後の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） の造影CT（静脈相venous phase静脈相（venous phase）venous phase（静脈相））。左下葉left lower lobe 左下葉（left lower lobe）left lower lobe（左下葉） の分葉状 lobulated 分葉状（lobulated） lobulated（分葉状） の造影される腫瘤と、同じ性状の左副腎腫瘤が同時に写る。病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） のCTを上腹部まで撮る理由がここにある。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

• EI-06-01 多発肺転移multiple pulmonary metastases多発肺転移（multiple pulmonary metastases）multiple pulmonary metastases（多発肺転移）：悪性黒色腫の病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）。立位PAupright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA） 像と造影CT（肺野条件lung window肺野条件（lung window）lung window（肺野条件））で、大きさの異なる丸い軟部濃度の結節が多発し、肺尖apex of lung 肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖） より肺底 base of the lung 肺底（base of the lung） base of the lung（肺底） に多い。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

12. 縦隔と肺門

12.1 縦隔の区画

縦隔腫瘤mediastinal mass 縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤） の鑑別は「どの区画にあるか」から始まる。側面像で区画を決めるのが古典的な方法である。

💡 CTに基づく現在の国際分類では、縦隔を前血管・内臓・傍脊柱paravertebral傍脊柱（paravertebral）paravertebral（傍脊柱）の3区画に分ける⁸。この分類では食道や下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） は内臓区画 visceral compartment 内臓区画（visceral compartment） visceral compartment（内臓区画） に入るなど、上の古典的な区分と線の引き方が異なる。解剖は胸部：縦隔を参照。

12.2 区画ごとの鑑別

12.3 代表的な縦隔・肺門の所見

• 甲状腺腫：上縦隔 superior 上縦隔（superior） superior（上縦隔） の腫瘤で気管が圧迫され、反対側へ偏位する（例：右側の甲状腺腫で気管が細くなり左へ寄る）。造影CTでは、胸郭入口thoracic inlet 胸郭入口（thoracic inlet）thoracic inlet（胸郭入口） の高さで気管の右横に造影される腫瘤があり、気管を左へ圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） しているのが確認できる。気管の走行を追うことが、上縦隔superior 上縦隔（superior）superior（上縦隔） 腫瘤に気づく近道である。
• 一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） 性の肺門腫大 hilar enlargement 肺門腫大（hilar enlargement） hilar enlargement（肺門腫大） （悪性）：中枢型肺癌 central lung cancer 中枢型肺癌（central lung cancer） central lung cancer（中枢型肺癌） やリンパ節転移で一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） の肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） が大きく濃くなる。造影CTで、病的リンパ節、気管支透亮像air bronchogram 気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像） を伴う陰影、胸水と心嚢液 pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液） が分かる。肺門pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） の拡大はリンパ節・腫瘤と血管の拡張を区別する必要があり、造影CTが役立つ。
• 両側肺門腫大 hilar enlargement肺門腫大（hilar enlargement） hilar enlargement（肺門腫大）：鑑別はサルコイドーシス sarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス）、悪性リンパ腫malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫）、転移、結核（その他の感染症）、珪肺silicosis 珪肺（silicosis）silicosis（珪肺） （両側肺門リンパ節腫大bilateral hilar lymphadenopathy両側肺門リンパ節腫大（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫大）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス））。側面像では肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） 部の分葉状 lobulated 分葉状（lobulated） lobulated（分葉状） の塊として見える。
• 下行大動脈descending aorta 下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈） 瘤：正面像で大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） から下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） の輪郭が左へ膨らみ、側面像では椎体の前に重なる後方の陰影になる。後縦隔腫瘤posterior mediastinal mass 後縦隔腫瘤（posterior mediastinal mass）posterior mediastinal mass（後縦隔腫瘤） の鑑別に入る（大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤））。胸骨正中切開median sternotomy 胸骨正中切開（median sternotomy）median sternotomy（胸骨正中切開） 後のワイヤーがあれば、心臓・大血管手術の既往を示す手がかりになる。

画像で確かめる

• EI-07-01 サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） の両側肺門リンパ節腫大 bilateral hilar lymphadenopathy両側肺門リンパ節腫大（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫大）：39歳、慢性の倦怠感と体重減少。PA像posteroanterior view PA像（posteroanterior view）posteroanterior view（PA像） で両側の肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） が拡大し、左側面像では中縦隔 middle mediastinum 中縦隔（middle mediastinum） middle mediastinum（中縦隔） の腫瘤として見える。肺実質には変化がない（病期1）。正面と側面を合わせて「肺門pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） の塊が縦隔のどこにあるか」を決める。

  

  生成模式図（実際の試験画像ではありません）。

13. まとめ

• ⭐ 撮影法を先に確認する：標準は立位PA upright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection） upright posteroanterior projection（立位PA） ＋側面。AP臥位像では心陰影 cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette） cardiac silhouette（心陰影）・縦隔が拡大し、胸水はベール状になり、横隔膜が高い。心胸郭比cardiothoracic ratio 心胸郭比（cardiothoracic ratio）cardiothoracic ratio（心胸郭比） （0.5超で心拡大 cardiomegaly心拡大（cardiomegaly） cardiomegaly（心拡大））はPA像 posteroanterior view PA像（posteroanterior view） posteroanterior view（PA像） で測る。
• ⭐ 質の評価：胸椎 thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎） が心陰影 cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette） cardiac silhouette（心陰影） 越しに見える透過度 penetration (exposure)透過度（penetration (exposure)） penetration (exposure)（透過度）、横隔膜が後肋骨の第10〜11肋骨の深吸気、左右対称の鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） （回旋なし）、第1肋骨first rib 第1肋骨（first rib）first rib（第1肋骨） より上に出ない鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） （傾きなし）。気胸の診断も通常の吸気像でよい。
• ⭐ 外から中心へ、毎回同じ順で。肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）・肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・心陰影cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影） の後方・横隔膜下subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下） は最後に見直す。1つ見つけても次を探す。
• 機器の先端を追う：気管チューブ endotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ） は先端がカリーナ carina カリーナ（carina） carina（カリーナ） の5〜7 cm上（見えにくければ鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 内側端の高さ）、中心静脈カテーテルは上大静脈 superior vena cava (SVC)上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈）、胃管は横隔膜下 subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下） の胃内。
• ⭐ 白い片側胸郭は縦隔の方向で：引かれる＝無気肺 atelectasis無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺）・肺全摘後post-pneumonectomy肺全摘後（post-pneumonectomy）post-pneumonectomy（肺全摘後）、押される＝大量胸水、動かない＝肺炎。
• 胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）：胸水は立位でメニスカス meniscus メニスカス（meniscus） meniscus（メニスカス） （側面像は約50 mL、PA像posteroanterior view PA像（posteroanterior view）posteroanterior view（PA像） は約200 mLから）、水気胸hydropneumothorax 水気胸（hydropneumothorax）hydropneumothorax（水気胸） は水平な液面、気胸は臓側胸膜線 visceral pleural line 臓側胸膜線（visceral pleural line） visceral pleural line（臓側胸膜線） と外側の肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） 消失。少量の気胸はCTの肺野条件 lung window 肺野条件（lung window） lung window（肺野条件） で。
• ⭐ 気腔airspace 気腔（airspace）airspace（気腔） 性か間質性か：雲状 cloud-like雲状（cloud-like） cloud-like（雲状）・癒合・気管支透亮像air bronchogram 気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像） あり＝気腔 airspace 気腔（airspace） airspace（気腔） 性、線状・網状・境界明瞭・気管支透亮像air bronchogram 気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像） なし＝間質性。
• 肺水腫の段階：再分布 redistribution再分布（redistribution） redistribution（再分布） → 間質性（カーリーB線Kerley B linesカーリーB線（Kerley B lines）Kerley B lines（カーリーB線）・カフィングcuffingカフィング（cuffing）cuffing（カフィング））→ 肺胞性alveolar 肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性） （蝶形陰影butterfly shadow蝶形陰影（butterfly shadow）butterfly shadow（蝶形陰影）・気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）・胸水）。
• 結節：比較読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） が第一歩、良性の石灰化と長期不変、性状評価は造影CT、肺癌の病期CTは副腎まで。
• 縦隔は区画で鑑別：前＝4つのT、中＝リンパ節・血管・嚢胞・ヘルニア、後＝神経原性腫瘍 neurogenic tumor神経原性腫瘍（neurogenic tumor） neurogenic tumor（神経原性腫瘍）・食道・下行大動脈descending aorta 下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈） 瘤。