核医学の症例検討

🧠 全体像：核医学の症例は「何を知りたいか → どの放射性医薬品 radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical） radiopharmaceutical（放射性医薬品） ならそれが写るか → 生理的集積physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積） を差し引いて何が残るか → それで方針がどう変わるか」の順に読む。骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） は骨芽細胞の働き、甲状腺シンチはヨウ素の取り込み、動態腎シンチは尿の通り道、心筋血流シンチは負荷時と安静時の血流の差、ソマトスタチン受容体somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)）somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） シンチは腫瘍の受容体、FDGFDG（fluorodeoxyglucose） PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）はブドウ糖代謝を写す。どの症例でも、機能画像が「どこかに異常がある」ことを高感度に示し、ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 画像のCTCT（computed tomography）が「それが何か」を絞り込む。放射性医薬品radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品） と装置の原理は 核医学 が正本で、ここでは症例の読み方に集中する。

1. 症例を読む共通の手順

臨床の問いから検査を選ぶ

核医学検査isotope scintigraphy 核医学検査（isotope scintigraphy）isotope scintigraphy（核医学検査） は「撮ってから考える」検査ではない。臨床の問いがはっきりしていれば、選ぶ放射性医薬品 radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical） radiopharmaceutical（放射性医薬品） はほぼ一つに決まる。

所見を読む順序

flowchart TD
  A["臨床像<br>年齢・既往・症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Labs'>検査値</span>"] --> B["臨床の問いを一文にする<br>例：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone metastasis'>骨転移</span>はあるか"]
  B --> C["問いに合う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiopharmaceutical'>放射性医薬品</span>と撮像法を選ぶ<br>全身平面像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-photon emission computed tomography'>SPECT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-photon emission computed tomography'>SPECT</span>-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET-CT</span>"]
  C --> D["向きを確かめる<br>前面像か後面像か、断面の左右"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiologic uptake'>生理的集積</span>を差し引く<br>尿路・肝・脾・脳・心筋・腸管など"]
  E --> F["残った集積を記述する<br>部位・数・強さ・形・左右差"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>などの形態と照らす<br>骨折・変性・血管腫・嚢胞などの良性原因を除く"]
  G --> H["解釈と次の一手<br>手術・局所治療・全身治療・生検・経過観察"]

• ⭐ 前面像と後面像では左右の見え方が逆になる。 後面像は患者を背中側から見た像なので、患者の右側が画面の右に来る。動態腎シンチグラフィ renal scintigraphy 腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ） は後面から撮るのが基本で、右腎は画面の右に写る。
• 💡 生理的集積physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積） は検査ごとに決まっている。 骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） とFDGは尿へ排泄されるので腎・膀胱が写り、ソマトスタチン受容体somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)）somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） シンチでは肝・脾・腎が写る。FDGでは脳が最も強く、心筋・腸管の集積は食事の状態などで大きく変わる。これを知らないと正常を病変と読み違える（放射性医薬品radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品） ごとの全身分布は 核医学 の表を参照）。

2. 骨シンチグラフィの症例

骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） は感度が高く特異度が低い。転移だけでなく骨折の治癒、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、血管腫に伴う圧迫骨折 compression fracture 圧迫骨折（compression fracture） compression fracture（圧迫骨折） なども骨芽細胞を働かせて集積する（骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ））。そのため症例では「集積があるか」より「その集積の分布と形が転移らしいか」「CTで良性の原因が説明できるか」を問う。

症例1：前立腺癌の病期診断で骨転移がない例

• 臨床像：54歳男性。直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で前立腺が腫大し、硬く、表面が不整。PSAPSA（prostate-specific antigen）は21.489 ng/mL（約21 ng/mL）。経直腸超音波transrectal ultrasound (TRUS) 経直腸超音波（transrectal ultrasound (TRUS)）transrectal ultrasound (TRUS)（経直腸超音波） ガイド下生検 image-guided biopsy ガイド下生検（image-guided biopsy） image-guided biopsy（ガイド下生検） で前立腺癌（腺癌）と診断された。
• 選ぶ検査と理由：PSA が20 ng/mL を超えるので、触知できる局所の癌でも、従来から広く使われてきたD’Amicoのリスク分類では高リスク群に入り、転移の検索が要る。¹ 欧州ガイドラインは2026年版で新しい5段階のリスク分類を導入している（リスク分類は前立腺癌）。²治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決めるための病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） として、肺・リンパ節を見る胸部CT、局所の広がりを見る骨盤MRIMRI（magnetic resonance imaging）、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） を探す骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を組み合わせる。前立腺癌は造骨性 osteoblastic 造骨性（osteoblastic） osteoblastic（造骨性） の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） を起こしやすく、骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） の感度が高い癌である。
• ⚠️ 現在の標準との違い：この組み合わせ（CT・MRI・骨シンチbone scintigraphy骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ））は従来の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） である。欧州の現行ガイドライン（EAUEAU（European Association of Urology）-EANM-ESTRO-ESURESUR（European Society of Urogenital Radiology）-ISUP-SIOG 2026年版）は、転移の広がりを見つける最も感度の高い方法を PSMAPSMA（prostate-specific membrane antigen） PETPET（positron emission tomography） としている。² PSMA PET の原理と製剤は 核医学 を参照。
• 所見：99mTcによる全身の前面像・後面像で、骨格はほぼ左右対称に写る。脊椎、両肩関節 glenohumeral joint肩関節（glenohumeral joint） glenohumeral joint（肩関節）、胸鎖関節sternoclavicular joint 胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節） にわずかな限局性の集積増加があるが、形と場所は関節や椎体の変性に一致する。前面像で骨盤の中央に最も強い集積があるのは、尿へ排泄されて膀胱にたまった放射性医薬品 radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical） radiopharmaceutical（放射性医薬品） である。
• 解釈：変性変化 degenerative change 変性変化（degenerative change） degenerative change（変性変化） による集積で、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） の所見はない（陰性分布）。
• 次の一手：遠隔転移がない局所の癌として、根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy 根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術） と両側の拡大骨盤 greater pelvis 大骨盤（greater pelvis） greater pelvis（大骨盤） リンパ節郭清を行い、その後は経過観察に入った。

💡 高齢者の骨シンチ bone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチ） では、肩・胸鎖関節sternoclavicular joint胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節）・脊椎・膝などの関節周囲に左右対称ぎみの淡い集積がよく見られ、これは変性である。転移を疑うのは、関節から離れた体軸骨 axial skeleton 体軸骨（axial skeleton） axial skeleton（体軸骨） に、大小不ぞろいの集積が非対称に散らばるときである。

症例2：多発骨転移

• 臨床像：前立腺癌の既往があり、現在 PSA が上昇している（同じ全身像が下の EI-06-02 である）。
• 所見：全身前面像・後面像で、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 〜腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） の複数の椎体、肋骨（後面像で細長い帯状の集積）、両肩の周囲、骨盤、両大腿骨近位の骨幹 diaphysis 骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹） に、強い集積が多数、大きさも形も不ぞろいに散らばる。変性の集積と違って関節に限られず、左右対称でもない。
• 解釈：多発骨転移 bone metastasis骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移）。肋骨に沿った細長い集積は骨折でも起こるが、多数の椎体・骨盤・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） に同時に出る分布は転移の典型である。
• 次の一手：骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） があれば遠隔転移のある病期として全身治療が中心になる。骨折しやすい荷重骨 weight-bearing bone 荷重骨（weight-bearing bone） weight-bearing bone（荷重骨） の病変や脊椎の病変は、症状とCT・MRIで骨折や脊髄圧迫の危険を評価する。

症例3：乳癌術後の経過観察で見つかった4つの集積を SPECT-CT で分ける

• 臨床像：64歳女性。2013年の乳癌検診のマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） で右乳房に疑わしい病変が見つかり、組織は浸潤性乳管癌 invasive carcinoma of no special type浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type） invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌）。右乳房切除術 mastectomy 乳房切除術（mastectomy） mastectomy（乳房切除術） と腋窩リンパ節郭清 axillary lymph node dissection (ALND) 腋窩リンパ節郭清（axillary lymph node dissection (ALND)） axillary lymph node dissection (ALND)（腋窩リンパ節郭清） のあと、化学療法6コースと放射線照射の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） を受け、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） で経過をみている（乳癌）。
• 1回目（2017年）の平面像と SPECT：頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 右側の集積だけで、変性病変と判断された。
• 2回目（2019年）の平面像と SPECT-CT：前回なかった集積が複数出現した。前面像では左下部胸郭と左腸骨に、後面像では頭蓋骨と腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） に新しい集積がある。3次元の SPECT 再構成像では左腸骨の細長い強い集積が最も目立ち、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） に中等度、肋骨の高さに小さな円形の集積が見える。

平面像だけでは4つとも「新しい集積」でしかない。同じ体位で撮った CT と重ねる（SPECT-CT）と、集積ごとに原因が分かれる。

• 💡 集積の強さでは良悪性を決められない。 最も強く光ったのは治癒中の肋骨骨折 rib fracture 肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折） と転移の両方だった。骨芽細胞は骨折の修復でも転移でも働くからである。肋骨の集積は、CTで仮骨 callus 仮骨（callus） callus（仮骨） を伴う骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が見えれば良性と判断できる。
• 💡 乳癌の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） は溶骨性 osteolytic溶骨性（osteolytic） osteolytic（溶骨性）・造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） のいずれにもなる（溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）、造骨性病変osteoblastic lesion造骨性病変（osteoblastic lesion）osteoblastic lesion（造骨性病変））。骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） の集積は、病変の周りで反応した骨芽細胞を写している。
• ⭐ SPECT や SPECT-CT を追加すると、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） の感度と特異度が上がる。 全身像で見つけた異常の位置を断層像で確かめ、CTの形態で変性・骨折・血管腫を除外する。³
• 次の一手：骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） （左腸骨）があるので、遠隔転移のある乳癌として全身治療を見直す。頭蓋骨の疑い病変は追加の画像で確かめる。椎体の圧迫骨折 compression fracture 圧迫骨折（compression fracture） compression fracture（圧迫骨折） は、転移ではなく血管腫によるものと記載しておく（椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折））。

画像で確かめる

• EI-06-02 多発骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） （骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ））：前立腺癌の既往とPSA上昇がある患者の99mTc-MDPMDP（methylene diphosphonate）全身像。前面像と後面像を並べ、椎体・肋骨・肩・骨盤・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） に散らばる多数の集積が、関節の変性とは違う非対称な分布であることを確かめる。脊柱の側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） も伴う。

3. 甲状腺シンチグラフィ：4つの基本パターン

99mTc-過テクネチウム technetium, Tc テクネチウム（technetium, Tc） technetium, Tc（テクネチウム） 酸はヨウ素と同じ輸送体で甲状腺に取り込まれるので、結節や腺全体が「働いているか」が分かる（原理は 核医学、パターンの詳細は 甲状腺シンチグラフィ集積パターンthyroid scintigraphy uptake pattern甲状腺シンチグラフィ集積パターン（thyroid scintigraphy uptake pattern）thyroid scintigraphy uptake pattern（甲状腺シンチグラフィ集積パターン））。

⚠️ 冷結節cold nodule 冷結節（cold nodule）cold nodule（冷結節） の多くは良性だが、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） だけでは癌を否定できない。逆に熱結節は癌であることがまれなので、機能している結節を細胞診へ回さずに済む。熱結節では抑制された正常部分がほとんど写らないことが、単なる「濃い部分」と区別する手がかりになる。

画像で確かめる

• EI-04-02 甲状腺シンチグラフィthyroid scintigraphy 甲状腺シンチグラフィ（thyroid scintigraphy）thyroid scintigraphy（甲状腺シンチグラフィ） の冷結節 cold nodule 冷結節（cold nodule） cold nodule（冷結節） と熱結節：左図は右葉の円形の集積欠損（冷結節cold nodule冷結節（cold nodule）cold nodule（冷結節））、右図は左葉の結節だけが強く光って残りの腺がほとんど写らない像（熱結節）。「欠損は悪性を否定できない」「抑制を伴う強い集積はほぼ良性」という読み分けを確かめる。

4. 動態腎シンチグラフィ

3つの相とレノグラム

動態腎シンチグラフィ renal scintigraphy 腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ） は、放射性医薬品radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品） を静注した直後から後面像を連続して撮り、腎と膀胱に関心領域 region of interest (ROI) 関心領域（region of interest (ROI)） region of interest (ROI)（関心領域） を置いて放射能 activity 放射能（activity） activity（放射能） の時間変化を曲線にする。この時間放射能曲線time-activity curve 時間放射能曲線（time-activity curve）time-activity curve（時間放射能曲線） がレノグラムである。

症例1：反復性腎盂腎炎の7歳女児（正常例）

• 臨床像：腎盂腎炎を繰り返す7歳女児。尿の流れに通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） がないか、左右の腎が働いているかを確かめたい。
• 所見：後面像の後半では、両腎はうっすら写るだけで、膀胱に強い集積が集まっている。レノグラムでは左右の腎の曲線がほぼ重なって約2〜3分で頂点に達し、その後なだらかに下がって30分でかなり低くなる。膀胱の曲線は腎の頂点を少し過ぎてから上がり始め、30分まで上がり続ける。
• 解釈：実質機能・排泄とも左右差のない正常な動態腎シンチグラフィ renal scintigraphy腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ）。反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） の原因として尿路の通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） は考えにくい。
• 💡 反復性腎盂腎炎の小児では、感染の後に残る腎瘢痕renal scarring腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕）を皮質に留まる製剤（DMSADMSA, dimercaptosuccinic acid）の静態 static (steady-state) 静態（static (steady-state)） static (steady-state)（静態） 腎シンチグラフィ renal scintigraphy 腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ） で評価し、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） は排尿時膀胱尿道造影 voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG） voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） で調べる。動態腎シンチは「流れ」を見る検査なので、瘢痕や逆流の評価とは目的が違う。

症例2：右腎盂尿管移行部の閉塞

• 臨床像：24歳女性。腎盂腎炎を繰り返し、2019年5月に右腰部 lumbar (region) 腰部（lumbar (region)） lumbar (region)（腰部） 痛・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）・発熱で入院した。超音波で右腎盂がグレードIIIに拡張し、腎実質の厚さは約10 mm（水腎症）。
• 選ぶ検査と理由：腎盂の拡張が「本当に尿の流れを妨げている閉塞」なのか、「広がっているが流れている」のかは、超音波の形だけでは分からない。尿の流れと左右別の腎機能を時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で見るために動態腎シンチグラフィ renal scintigraphy 腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ） を行う。
• 所見：後面像では、画面右（患者の右）の腎盂に放射能 activity 放射能（activity） activity（放射能） がたまったまま残り、左腎は薄くなっている。レノグラムでは次のように左右が分かれる。

xychart-beta
    title "閉塞側と健側のレノグラム（実際の曲線から読み取った概数）"
    x-axis "静注後の時間（分）" [0, 2.5, 5, 10, 15, 20, 25, 30]
    y-axis "計数率（cps）" 0 --> 1700
    line [500, 1600, 1200, 700, 470, 320, 230, 190]
    line [150, 870, 930, 1040, 1180, 1280, 1270, 1080]
    line [100, 130, 230, 480, 720, 930, 1300, 1600]

• 解釈：右側の高度な尿路閉塞。
• 次の一手：原因を調べる CT 血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） で、腎へ向かう交差血管が腎盂尿管移行部 ureteropelvic junction (UPJ) 腎盂尿管移行部（ureteropelvic junction (UPJ)） ureteropelvic junction (UPJ)（腎盂尿管移行部） を外から圧迫している外因性の閉塞と分かり、右の腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 腎盂形成術 pyeloplasty 腎盂形成術（pyeloplasty） pyeloplasty（腎盂形成術） を行った（腎盂尿管移行部狭窄UPJ obstruction腎盂尿管移行部狭窄（UPJ obstruction）UPJ obstruction（腎盂尿管移行部狭窄）、急性腎盂腎炎acute pyelonephritis急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎））。

flowchart TD
  A["反復する腎盂腎炎・右<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar (region)'>腰部</span>痛"] --> B["超音波<br>右腎盂のグレードIII拡張"]
  B --> C{"拡張は閉塞によるものか"}
  C --> D["動態<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal scintigraphy'>腎シンチグラフィ</span><br>右腎盂に停滞・右の曲線が下がらない"]
  D --> E["右の高度な尿路閉塞"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span><br>交差血管による外因性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ureteropelvic junction obstruction'>腎盂尿管移行部閉塞</span>"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyeloplasty'>腎盂形成術</span>"]

💡 拡張しているだけで閉塞のない腎盂でも、放射性医薬品radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品） がゆっくりたまって曲線が下がりにくいことがある。この区別のために、利尿薬を投与して流れが出るかを確かめる利尿レノグラムdiuretic renogram利尿レノグラム（diuretic renogram）diuretic renogram（利尿レノグラム）を行う。閉塞なら利尿薬を入れても排泄が進まない。

5. 心筋血流シンチグラフィ

何を見る検査か

冠動脈の動脈硬化性狭窄があると、安静時には保たれていた血流が負荷時に低下する（虚血）。心筋への放射性医薬品 radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical） radiopharmaceutical（放射性医薬品） の取り込みは血流に比例するので、負荷時と安静時の2回撮って分布を比べる。どちらも心筋全体に対する相対的な血流分布である。

画像の読み方

1. 3方向の断面：左室を短軸断（ドーナツ状の輪）、垂直長軸断・水平長軸断（馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） の断面）に切り直して並べる。上段に負荷時、下段に安静時を同じ断面で並べ、欠けている部分が回復するかを見る。負荷時に輪や馬蹄形 horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape） horseshoe shape（馬蹄形） の一部が欠け、安静時には欠けずに写っていれば、負荷でだけ血流が落ちる部分である。
2. 極座標表示（ブルズアイ表示）：短軸断を心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） から心基部 base 心基部（base） base（心基部） まで同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） に並べた1枚の円の図。中心が心尖部 cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）、外周が心基部 base 心基部（base） base（心基部） で、上が前壁 carotid wall前壁（carotid wall） carotid wall（前壁）、下が下壁 jugular wall下壁（jugular wall） jugular wall（下壁）、左が中隔、右が側壁になる。
3. AHAの17分画：極座標表示を17の区域に分けて、区域ごとに採点する。

一般的な冠動脈の割り当て（個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） がある）は、前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 中隔・心尖cardiac apex 心尖（cardiac apex）cardiac apex（心尖） が左前下行枝 left anterior descending artery左前下行枝（left anterior descending artery） left anterior descending artery（左前下行枝）、下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）・下壁jugular wall 下壁（jugular wall）jugular wall（下壁） 中隔が右冠動脈 right coronary artery (RCA)右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈）、側壁が左回旋枝 circumflex 回旋枝（circumflex） circumflex（回旋枝） である。

4. 半定量スコア：各分画を 0＝正常、1＝境界、2＝中等度低下、3＝高度低下、4＝欠損 で採点し、17分画を合計する。

例として、負荷時合計17・安静時合計7なら差分合計は10であり、異常の大部分が負荷でだけ現れる可逆性の虚血で、一部に安静時にも残る異常がある、と読む。

症例：下壁の血流低下

• 所見：負荷時と安静時の短軸断・長軸断と極座標表示で、下壁jugular wall 下壁（jugular wall）jugular wall（下壁） 側の集積が低い。極座標表示では負荷時・安静時とも円の下側が暗く、前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・側壁側の明るさと対照的である。解析画面には、負荷時と安静時の差を表す可逆性の極座標表示と、左室を立体的に描いた表示も並び、欠損が安静時に埋まるかをまとめて確かめられる。
• 解釈：下壁 jugular wall 下壁（jugular wall） jugular wall（下壁） の放射性医薬品 radiopharmaceutical 放射性医薬品（radiopharmaceutical） radiopharmaceutical（放射性医薬品） の取り込み低下で、下壁jugular wall 下壁（jugular wall）jugular wall（下壁） の血流低下を示す。負荷時の欠損が安静時に回復すれば虚血、回復しなければ梗塞・瘢痕と考える（表は 核医学、生存心筋viable myocardium 生存心筋（viable myocardium）viable myocardium（生存心筋） の評価は 心筋バイアビリティmyocardial viability心筋バイアビリティ（myocardial viability）myocardial viability（心筋バイアビリティ））。
• 次の一手：虚血の範囲が広ければ冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） と血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を検討し、狭ければ薬物療法を続ける（慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） （安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）））。

⚠️ 下壁jugular wall 下壁（jugular wall）jugular wall（下壁） は横隔膜による減弱で見かけ上集積が低く写りやすい。心電図同期の壁運動や、CTによる減弱補正と合わせて、本当の血流低下かを判断する。

6. ソマトスタチン受容体シンチグラフィ：神経内分泌腫瘍の2症例

神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） の多くは細胞膜にソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） を持つ。受容体に結合する類似体を核種で標識すると、受容体を持つ腫瘍だけが光る（ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング））。正常でも肝・脾・腎に生理的集積 physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake） physiologic uptake（生理的集積） があり、尿へ排泄されて膀胱も写る。2つの症例は、同じ「グレード3」でも受容体が写るかどうかで検査も治療も変わることを示している。

症例1：精巣の高悪性度神経内分泌癌（受容体陰性）

• 臨床像：69歳男性。2019年8月、超音波で右精巣に31×23 mmの腫瘍があり摘出した。組織は高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） の神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌） （グレード3）で、一部に高分化な領域があり、脈管内への浸潤もあった。内科での主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） は倦怠感と体重減少で、食欲は保たれ便通は正常。上部・下部消化管内視鏡lower gastrointestinal endoscopy 下部消化管内視鏡（lower gastrointestinal endoscopy）lower gastrointestinal endoscopy（下部消化管内視鏡） は陰性だった。
• 選ぶ検査と理由：遠隔転移と、精巣以外に原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） があるかを探すためにソマトスタチン受容体シンチグラフィ somatostatin receptor scintigraphy ソマトスタチン受容体シンチグラフィ（somatostatin receptor scintigraphy） somatostatin receptor scintigraphy（ソマトスタチン受容体シンチグラフィ） を行った。
• 所見：腹部の前面像・後面像で、肝・脾・腎に生理的集積physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積） だけがあり、それ以外に集積の増加はない。
• 解釈：病的なソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） の発現はない。ただし、これは「病変がない」ことを意味しない。高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） は受容体の発現が乏しく、ソマトスタチン受容体somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)）somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） シンチの感度が低い。
• 次の一手：低分化の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） では FDG PET-CT が必要になる。分化の悪い腫瘍ほどブドウ糖代謝が盛んになり、受容体を失うからである。⁴

症例2：小腸の神経内分泌腫瘍と肝転移（受容体陽性）

• 臨床像：70歳男性。2018年8月から体重減少と下痢。腹部超音波で肝に多発する腫瘤があり、超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） で神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌） （グレード3、Ki-67Ki-67（Ki-67 proliferation index） 30%）。組織の形と免疫形質からは転移で、原発は消化管にある可能性が高い。上部・下部消化管内視鏡lower gastrointestinal endoscopy 下部消化管内視鏡（lower gastrointestinal endoscopy）lower gastrointestinal endoscopy（下部消化管内視鏡） は陰性だった。
• さらに調べる：2018年9月のCTで、腸間膜に病的な軟部組織腫瘤（リンパ節か）があり、小腸腫瘍small intestine tumors 小腸腫瘍（small intestine tumors）small intestine tumors（小腸腫瘍） が疑われた。多職種の腫瘍カンファレンスでソマトスタチン受容体シンチグラフィ somatostatin receptor scintigraphy ソマトスタチン受容体シンチグラフィ（somatostatin receptor scintigraphy） somatostatin receptor scintigraphy（ソマトスタチン受容体シンチグラフィ） が必要と判断された。
• 所見：全身前面像では、肝全体に強い集積が不均一に広がる。脾・腎にも集積があり（生理的）、肝の下方の腹部中央寄りに小さな集積が2か所ある。SPECT-CT の横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） では、小腸に接する腸間膜の腫瘍と、その隣の所属リンパ節に一致する限局性の集積がある。上腹部の SPECT-CT では肝の広い範囲にまだらな強い集積が広がり、同じ断面のCTだけでは目立たない肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） が受容体の分布としてはっきり分かる。

• 解釈：ソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） を過剰に発現する高分化型のグレード3神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）。受容体が豊富なので、ペプチド受容体放射性核種療法peptide receptor radionuclide therapy, PRRT ペプチド受容体放射性核種療法（peptide receptor radionuclide therapy, PRRT）peptide receptor radionuclide therapy, PRRT（ペプチド受容体放射性核種療法） （PRRTPRRT, peptide receptor radionuclide therapy）がよく効くと期待できる（神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍））。
• 次の一手：小腸と軟部組織の腫瘤の外科的切除、ソマトスタチン類似体somatostatin analogue ソマトスタチン類似体（somatostatin analogue）somatostatin analogue（ソマトスタチン類似体） による治療、PRRTの検討。PRRTの臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の成績は 核医学 の核医学治療 molecular radiotherapy 核医学治療（molecular radiotherapy） molecular radiotherapy（核医学治療） の節を参照。

2症例を比べる

⭐ 消化管膵の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） は増殖能 proliferation 増殖能（proliferation） proliferation（増殖能） で分類し、Ki-67がG1で3%未満、G2で3〜20%、G3で20%を超える。G3のなかには、受容体を保つ高分化型のG3神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）と、受容体の乏しい低分化の神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌）が含まれる。前者は受容体イメージングが陽性になり得てPRRTの候補を選ぶのに役立ち、後者はFDG PETの方がよく写る。⁴ 症例2のように病理で「神経内分泌癌neuroendocrine carcinoma神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma）neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌）」と書かれていても、受容体イメージングの結果が分化度 differentiation 分化度（differentiation） differentiation（分化度） の判断と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を動かす。

⚠️ ここで使った 111In や 99mTc 標識のソマトスタチン類似体 somatostatin analogue ソマトスタチン類似体（somatostatin analogue） somatostatin analogue（ソマトスタチン類似体） によるシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） は、現在では 68Ga などで標識したソマトスタチン受容体PET somatostatin receptor PETソマトスタチン受容体PET（somatostatin receptor PET） somatostatin receptor PET（ソマトスタチン受容体PET）に置き換えるべきとされ、原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） 例の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索や PRRT の適応判定もPETで行うのが標準になっている。⁴ シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は PET が使えない施設での選択肢である。

画像で確かめる

• EI-13-02 小腸神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） の肝転移 liver metastasis肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移）：造影CT静脈相では肝右葉 right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver） right lobe of the liver（肝右葉） の小さなリング状増強病変 ring-enhancing lesion リング状増強病変（ring-enhancing lesion） ring-enhancing lesion（リング状増強病変） がかろうじて疑える程度だが、同じ位置の SPECT（99mTc標識ソマトスタチン類似体 radiolabeled somatostatin analog標識ソマトスタチン類似体（radiolabeled somatostatin analog） radiolabeled somatostatin analog（標識ソマトスタチン類似体））では集積増加がはっきり見える。受容体陽性の転移を機能で確かめる読み方を練習する。

7. FDG PET-CT の症例

FDG PET-CT の症例は、検査の目的ごとに分けて考えると整理しやすい。

症例1：正常像（乳癌術後10年の経過観察）

• 臨床像：55歳女性。2010年に左乳房の浸潤性乳管癌 invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type） invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） で乳房切除術 mastectomy 乳房切除術（mastectomy） mastectomy（乳房切除術） と左腋窩リンパ節郭清 axillary lymph node dissection (ALND) 腋窩リンパ節郭清（axillary lymph node dissection (ALND)） axillary lymph node dissection (ALND)（腋窩リンパ節郭清） を受け、2015年までホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） と化学療法を行った。2019年に経過観察の PET-CT を撮った。
• 所見：全身の冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） 像で、脳（後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩） の高さの横断融合像では小脳に強い集積）、咽頭、心筋、肝、両腎の腎盂、尿管、膀胱に集積がある。尿管は途切れ途切れの細い線として写る。
• 解釈：すべて生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）で、病的集積はない。
• 💡 尿中に排泄された FDG は腎盂・尿管・膀胱を強く光らせる。尿管の集積は途切れ途切れの線になるので、骨盤内のリンパ節と見誤らないよう、CT で尿管の走行に一致するかを確かめる。心筋の FDG 集積は人によって、また同じ人でも撮影ごとに大きく変わる（別の症例では心筋が最も強く光っている）。

症例2：肺癌の病期診断

• 臨床像：74歳女性。肺癌検診で左肺に腫瘤が見つかり、病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） のCTで左肺の軟部組織腫瘤を確認した。病変の広がりを知るために PET-CT を行った（肺癌）。
• 所見：
  • CT肺野条件 lung window 肺野条件（lung window） lung window（肺野条件） の横断・冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） で、左肺下葉の背側に不整な腫瘤があり、融合像で強い集積がある。
  • 左肺門left hilum 左肺門（left hilum）left hilum（左肺門） と、気管分岐部carina 気管分岐部（carina）carina（気管分岐部） の下（気管分岐下subcarinal気管分岐下（subcarinal）subcarinal（気管分岐下））の縦隔リンパ節 mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes） mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） に限局性の集積がある。
  • 全身の最大値投影像で、脊椎・肋骨・骨盤・両大腿骨 femur大腿骨（femur） femur（大腿骨）・上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） に無数の集積が散らばる。肩の高さの横断融合像でも、椎体とその周囲、片側の上腕骨 Humerus 上腕骨（Humerus） Humerus（上腕骨） の近位に限局性の集積がある。
• 解釈：左肺下葉の悪性腫瘍、左肺門left hilum 左肺門（left hilum）left hilum（左肺門） リンパ節転移と縦隔の気管分岐下 subcarinal 気管分岐下（subcarinal） subcarinal（気管分岐下） リンパ節転移、多発骨転移 bone metastasis骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移）。同側の肺門リンパ節 hilar lymph node 肺門リンパ節（hilar lymph node） hilar lymph node（肺門リンパ節） はN1、気管分岐下subcarinal 気管分岐下（subcarinal）subcarinal（気管分岐下） リンパ節はN2、骨への遠隔転移はM1にあたり、遠隔転移のあるIV期になる（TNM分類）。
• 次の一手：手術ではなく全身治療が中心になる。
• ⭐ FDG PET-CT の主な適応の一つが TNM 病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）で、特にリンパ節転移と遠隔転移の評価に強い。CTで腫瘤が一つに見えても、PET-CT で骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） が見つかれば治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） がまったく変わる。

症例3：小さな肺結節の良悪性

• 臨床像：75歳女性。COPDがあり、2019年1月に呼吸困難で間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） を疑われて調べた。肺の HRCTHRCT（high-resolution computed tomography） で右肺下葉に8×9 mm の辺縁不整な結節があった。3か月後の確認CTで結節は変わらなかったが、PET-CT が勧められた（結節）。
• 所見：全身の最大値投影像では、右下胸部にごく小さな点状の集積が1つだけ見える。横断の融合像で、右肺下葉の背側の小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） に一致して限局性の集積があり、同じ断面の肺野条件 lung window 肺野条件（lung window） lung window（肺野条件） CTで小さな結節が確認できる。
• 解釈：右肺の限局性の病的集積で、悪性を疑う。
• 次の一手：組織診断へ進める。
• 💡 3か月で大きさが変わらないことは、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） 結節の良性の証明にならない。増大速度の遅い腺癌もあるからである。
• ⚠️ 1 cm未満の結節では、PETの分解能の限界（部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果））で集積が実際より低く測られ、悪性でも偽陰性になり得る。逆に炎症や肉芽腫でも集積する。PET-CT の結果は「悪性の確率を上げ下げする」情報として使い、最終的には組織で確かめる（FDG-PET）。

症例4：直腸癌術後の肝病変——孤立性か、播種か

• 臨床像：53歳女性。直腸腺癌で直腸切除術 proctectomy 直腸切除術（proctectomy） proctectomy（直腸切除術） と化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を受けた。2019年7月の再病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） CTで肝に新しい病変があり、超音波でも転移が疑われ、腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）も疑われた（大腸癌）。
• 選ぶ検査と理由：播種を除外するために PET-CT を行う。肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） が一つだけなら局所治療、播種があれば全身治療と方針が分かれるからである。
• 所見：全身の最大値投影像で、心筋が最も強く光り、腸管（結腸）に沿った帯状の集積、腎、膀胱がある（いずれも生理的）。これとは別に、肝右葉right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver）right lobe of the liver（肝右葉） の外側に小さな円形の強い集積が1つある。横断の融合像ではその集積が肝右葉 right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver） right lobe of the liver（肝右葉） の辺縁にあり、同じ断面の非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） では病変をはっきり指摘できない。右腎の集積は尿中へ出た FDG である。
• 解釈：FDG集積の強い肝右葉 right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver） right lobe of the liver（肝右葉） の孤立性肝転移 liver metastasis肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移）で、腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） を示す集積はない（肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移））。
• 次の一手：肝臓外科医と、画像下治療を行う放射線科医に相談し、転移巣切除metastasectomy 転移巣切除（metastasectomy）metastasectomy（転移巣切除） を検討する。

💡 腸管の生理的集積 physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake） physiologic uptake（生理的集積） は結腸の走行に沿った帯状・連続的な形をとり、播種や転移は腸管の走行から外れた限局性の塊になる。形と位置をCTと照らし合わせることが、「播種なし」と言い切るための条件である。

症例5：乳癌の多発転移の治療効果——CTは変わらず、PETは消えた

• 臨床像：71歳女性。2014年に左乳癌。2018年9月の PET-CT で多発肝転移 liver metastasis肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移）・多発骨転移 bone metastasis骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移）、肺転移の疑い、横隔膜より上のリンパ節転移。ドセタキセルdocetaxel ドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル） で治療したが、その後の PET-CT で肝・骨、さらにリンパ節転移が進行した。トラスツズマブtrastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ） （HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）を標的とする抗体薬）に切り替え、治療後に PET-CT で効果を判定した。
• 問い：CTで見た治療効果と、PETで見た治療効果は同じか。

• 解釈：肝転移 liver metastasis肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移）・骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） のほぼ完全な代謝的退縮。CTの形態では「病変が残っている」としか言えないが、PETでは腫瘍の活動がほぼ止まったと判断できる。
• ⭐ 治療効果の判定は PET-CT の主な適応の一つである。腫瘍が小さくなるより先に代謝が下がる。
• 💡 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） の効果は CT では判定しにくい。 効いた骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） は修復の過程で硬化性に変わり、治療後も硬化像 sclerotic change 硬化像（sclerotic change） sclerotic change（硬化像） として残る（かえって目立つこともある）。代謝の消失を見る PET の方が、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） の活動性を直接示す。固形腫瘍の代謝反応の評価基準として PERCIST がある。

症例6・7：ホジキンリンパ腫の治療効果判定

リンパ腫はFDGを強く取り込む病型が多く、PET-CTが病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） と治療効果判定の中心になる（ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫））。

症例6：完全な代謝的・形態的寛解

• 臨床像：32歳女性。2019年1月から痛みを伴う頸部リンパ節腫大、貧血、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）。2019年2月に診断目的の PET-CT、同年8月に治療効果判定の PET-CT。診断は古典的ホジキンリンパ腫 classical Hodgkin lymphoma, cHL古典的ホジキンリンパ腫（classical Hodgkin lymphoma, cHL） classical Hodgkin lymphoma, cHL（古典的ホジキンリンパ腫）。
• 治療前の所見：全身の最大値投影像で、頸部・縦隔から腹部・骨盤まで、体の正中に沿って横隔膜の上下に多数の強い集積が連なる。腹部の横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） では、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） の椎体の前に塊を作るリンパ節病変に強い集積がある。
• 治療後の所見：同じ横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） で椎体の前の塊は消え、集積もない。最大値投影像には脳・心筋・腎・膀胱の生理的集積 physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake） physiologic uptake（生理的集積） だけが残る。
• 解釈：横隔膜の上下に広がっていたリンパ節病変の、完全な代謝的かつ形態的な寛解。横隔膜の両側のリンパ節病変は、病期ではIII期以上の進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） にあたる（Ann Arbor分類Ann Arbor stagingAnn Arbor分類（Ann Arbor staging）Ann Arbor staging（Ann Arbor分類））。

症例7：代謝は完全寛解、形は部分反応

• 臨床像：15歳男性。鉄欠乏ではない慢性の貧血以外に症状はない。定期の超音波で脾が中等度に腫大し、内部に多数の病変があった。頸部・胸部・腹部のMRIで横隔膜の上下に病的リンパ節があり、2019年6月に PET-CT、8月に治療効果判定の PET-CT。診断は古典的ホジキンリンパ腫 classical Hodgkin lymphoma, cHL古典的ホジキンリンパ腫（classical Hodgkin lymphoma, cHL） classical Hodgkin lymphoma, cHL（古典的ホジキンリンパ腫）。
• 治療前の所見：肩の高さの横断像 axial image 横断像（axial image） axial image（横断像） で、気管の右（上縦隔superior上縦隔（superior）superior（上縦隔））と左腋窩のリンパ節が腫大し、融合像で強い集積がある。全身の最大値投影像では、縦隔・左腋窩と腹部に集積が多発し、左上腹部left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant）left upper quadrant（左上腹部） （脾の位置）にも集積がある。
• 治療後の所見：同じ高さのCTで、これらのリンパ節は小さくなったがまだ見える。融合像ではそのリンパ節に集積がない。
• 解釈：リンパ節病変の完全な代謝的寛解と、部分的な形態的反応。

残った腫瘤をどう判定するか：5段階スケール

リンパ腫の効果判定では、残った病変の集積を縦隔と肝の集積を基準にして5段階で評価する（Deauvilleスコア）。⁵

⭐ スコア1〜3は、残った腫瘤があってもなくても「完全代謝反応」であり、完全寛解complete remission 完全寛解（complete remission）complete remission（完全寛解） とみなす。⁵ 症例7のように治療後にリンパ節の形が残っていても、集積が消えていれば完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） と判定できる。残った塊の多くは線維化などの治療後変化で、生きた腫瘍ではないからである。CTが中心だった旧来の基準では、治療後に残る腫瘤を「未確定の完全寛解 complete remission完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解）」という別の区分で扱っていた。PETを組み込んだ現行の基準ではこの区分は使わず、PET-CTが無ければ、縮小して残る腫瘤は生検で腫瘍が無いと確かめない限り部分反応止まりとされる。⁵

⚠️ スコア3の扱いには注意が要る。標準治療では多くの場合に予後良好を示すが、治療を減らす臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） では、治療不足を避けるためにスコア3を不十分な反応とみなす方がよいとされる。⁵

💡 ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） では、PET-CTが骨髄病変 bone marrow involvement 骨髄病変（bone marrow involvement） bone marrow involvement（骨髄病変） も高感度に写すため、病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） のための骨髄生検 bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy） bone marrow biopsy（骨髄生検） はもはやルーチンには必要ない。⁵

flowchart TD
  A["リンパ腫の治療後 <span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET-CT</span>"] --> B{"残存病変の集積は肝以下か<br>（5段階スケールの1〜3）"}
  B -->|"はい"| C["完全代謝反応<br>腫瘤が残っていても<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete remission'>完全寛解</span>とみなす"]
  B -->|"いいえ（4〜5）"| D{"治療前より集積が下がったか"}
  D -->|"下がった"| E["部分代謝反応<br>治療終了時なら残存病変あり"]
  D -->|"下がらない・新病変"| F["治療効果なし・進行"]

画像で確かめる

• EI-01-02 大腸癌の肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） （FDG PET-CT）：上腹部の横断融合像で肝右葉 right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver） right lobe of the liver（肝右葉） 辺縁に限局性の強い集積があり、右の非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） で同じ場所を見比べる。右腎の強い集積は生理的な尿中排泄 urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion） urinary excretion（尿中排泄） である。症例4と同じ読み方で、「病的集積」と「生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）」を分ける。
• EI-02-02 乳癌の多発転移（肝・恥骨）：乳癌の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） の冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） 融合像。肝の病変は周囲がリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） に光り中心に集積がなく（中心壊死comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死））、膀胱の下の恥骨にも集積がある。膀胱の強い集積は正常所見である。
• EI-03-02 パンコースト腫瘍Pancoast tumor パンコースト腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（パンコースト腫瘍） と肺針生検 needle biopsy針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検）：右肺尖 apex of lung 肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖） の腫瘤に FDG の強い集積があり、骨条件bone window 骨条件（bone window）bone window（骨条件） の非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） でその腫瘤からCTガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） 針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） を行っている。症例3と同じく、PETで悪性を疑った病変を組織で確定する流れを確かめる。
• EI-12-02 FDG集積を示す転移疑いリンパ節：大腸癌の経過観察。静脈相の造影CTで右傍腸骨領域に短径16 mmの病的リンパ節があり、10日後の PET-CT で同じ位置に集積増加がある。経口造影剤の入った腸管（CTで白く写る）を病変と取り違えないことも確かめる。

8. まとめ

• 核医学の症例は、臨床の問い → 放射性医薬品radiopharmaceutical放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品） → 生理的集積physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積） の除外 → 残った集積の解釈 → 方針、の順に読む。
• 骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） は感度が高いが特異度が低い。SPECT-CT で骨折・変性・血管腫を除いて初めて「転移」と言える。集積の強さは良悪性を決めない。
• 甲状腺の熱結節は抑制された正常部分が写らないのが特徴で、ほぼ良性。冷結節cold nodule 冷結節（cold nodule）cold nodule（冷結節） は癌を否定できない。
• 動態腎シンチでは、下がらずに上がり続ける腎の曲線が閉塞を示す。拡張だけか閉塞かは利尿レノグラム diuretic renogram 利尿レノグラム（diuretic renogram） diuretic renogram（利尿レノグラム） で分ける。
• 心筋血流シンチは負荷時と安静時を比べ、極座標表示と17分画のスコアで虚血の広さを数える。
• 神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） は、受容体が写れば高分化型でPRRTの候補、写らなければ低分化を考えてFDG PET-CTへ進む。現在は受容体イメージングもPETが標準。
• FDG PET-CT は病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）・良悪性の鑑別・転移の広がり・治療効果判定に使う。効果判定では形より先に代謝が変わり、リンパ腫では5段階スケール1〜3が完全代謝反応である。