中毒性腺腫

🧠 全体像：中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）は、単一の自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）機能性甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）がTSHに依存せずホルモンを産生する疾患である。機序は単純明快で、1つの結節に体細胞性の活性化変異activating variant (mutation)活性化変異（activating variant (mutation)）activating variant (mutation)（活性化変異）が起きて自律化した——これに尽きる。中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）が「複数の結節が自律化した」病態であるのに対し、本症は結節が単一である点が病理学的にも臨床的にも固有の性格を決める。シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）で単一のhot nodule＋周囲甲状腺の抑制という像をみたら診断はほぼ確定し、⭐ hot noduleには穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）が不要という、cold noduleとは正反対の対応が実務上の要点になる。

病態

flowchart TD
    A["単一の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["TSH受容体（TSHR）またはGNASの<br>体細胞性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activating variant (mutation)'>活性化変異</span>"]
    B --> C["その結節だけがTSHに依存せず<br>単クローン性に増殖・ホルモン産生"]
    C --> D["血中TSHが抑制される"]
    D --> E["結節以外の甲状腺組織は<br>TSH低値により相対的に抑制"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic adenoma'>中毒性腺腫</span>（単一のhot nodule）"]

単一の甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）において、TSH受容体（TSHR）遺伝子の体細胞性活性化変異activating variant (mutation)活性化変異（activating variant (mutation)）activating variant (mutation)（活性化変異）が最も高頻度の原因で、頻度は低いが刺激性GタンパクをコードするGNAS遺伝子の変異によることもある¹。いずれも「1つの結節にだけ変異が入り、その結節だけがTSHシグナルを離れて自律的にホルモンを作り続ける」という単純な機序で、複数の結節が同様の変異を独立に獲得すれば中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）になる——両者は同じ機序が単一結節で起きるか多発するかの違いにすぎない。

臨床像

• 単一結節であっても臨床像は他の甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）と変わらず、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、体重減少、振戦、発汗を来す。
• 高齢者では典型的な交感神経症状が乏しく、心房細動や原因不明の体重減少のみで気づかれる無欲性甲状腺機能亢進症の形をとることがある。
• ⭐ 顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）の甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）だけでなく、潜在性甲状腺機能亢進症subclinical hyperthyroidism潜在性甲状腺機能亢進症（subclinical hyperthyroidism）subclinical hyperthyroidism（潜在性甲状腺機能亢進症）（TSH低値・遊離T4/T3正常）でも、65歳以上・心疾患危険因子や心疾患・骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症の合併・症状のある患者では治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）の閾値が下がる²。心房細動と骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症は、この治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）判断に直結する2大合併症であり、単一結節だからといって多結節性の場合より軽視してよい理由にはならない。

3者の比較

単一結節であることに固有の性格は、中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）・バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）と並べると際立つ。

診断

⭐ 決定的な所見はシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）である。 単一の結節に取り込みが限局し、それ以外の甲状腺組織の取り込みが抑制されている像を示せば、それだけで診断がほぼ確定する。

flowchart TD
    A["TSH低値＋単一の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid scintigraphy'>甲状腺シンチグラフィ</span>"]
    B -->|"単一結節に取り込み限局<br>周囲組織は抑制"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic adenoma'>中毒性腺腫</span>と診断"]
    B -->|"多発性の斑状集積"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic multinodular goiter'>中毒性多結節性甲状腺腫</span>を考える"]
    B -->|"びまん性高取込み"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graves disease'>バセドウ病</span>を考える"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>は不要"]

⚠️ hot noduleに穿刺吸引細胞診FNA穿刺吸引細胞診（FNA）FNA（穿刺吸引細胞診）は不要である。 自律性機能性結節hot nodule自律性機能性結節（hot nodule）hot nodule（自律性機能性結節）はほぼ良性で、悪性の確率は1%未満とされる¹。これはcold nodule（取り込み低下結節）ではFNAを積極的に検討する方針と正反対であり、シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）の結果を見ずにすべての結節へ一律にFNAを行うと、不要な侵襲的検査を hot nodule の患者に強いることになる。

⚠️ ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）で甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）が誘発されうる。 自律機能を獲得した結節は、正常甲状腺が過剰ヨードに対して合成を一時的に抑制するWolff-Chaikoff効果Wolff-Chaikoff effectWolff-Chaikoff効果（Wolff-Chaikoff effect）Wolff-Chaikoff effect（Wolff-Chaikoff効果）から外れているため、造影検査などによる大量のヨード負荷でホルモン合成がそのまま亢進し、甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）が顕在化・増悪しうる（Jod-Basedow現象Jod-Basedow phenomenonJod-Basedow現象（Jod-Basedow phenomenon）Jod-Basedow phenomenon（Jod-Basedow現象））。既知の自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）結節を持つ患者へのヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）投与は必要性を吟味する。

治療

⭐ 抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）では治らない。 チアマゾールthiamazoleチアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール）などの抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）は長期投与を要し、中止後にほぼ必ず再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）するため、根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）としては用いられない²。

放射性ヨウ素内用療法radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素内用療法（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素内用療法）または結節切除・甲状腺葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）が根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）であり、抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）とプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）はあくまで根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）までの症状コントロールという位置づけになる。

まとめ

• 中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）は単一の自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）機能性甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）がTSHに依存せずホルモンを産生する疾患で、TSH受容体またはGNASの体細胞性活性化変異activating variant (mutation)活性化変異（activating variant (mutation)）activating variant (mutation)（活性化変異）が原因である。
• 中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）（複数結節）・バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）（びまん性、TRAb陽性）と対比すると、単一結節・TRAb陰性という固有の性格が際立つ。
• シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）で単一のhot nodule＋周囲甲状腺の抑制を確認すれば診断はほぼ確定し、悪性リスクが極めて低いためFNAは不要である（cold noduleとは対応が逆）。
• ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）への曝露はJod-Basedow現象Jod-Basedow phenomenonJod-Basedow現象（Jod-Basedow phenomenon）Jod-Basedow phenomenon（Jod-Basedow現象）を介して甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）を誘発しうる。
• 抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）では自然寛解せず、放射性ヨウ素内用療法radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素内用療法（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素内用療法）または結節切除・甲状腺葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）が根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）である。