内科学

内科学 · S-11

甲状腺結節・結節性甲状腺腫の評価と治療

Evaluation of a Patient with Nodular Goiter and Treatment Options

前提：病態
甲状腺腫瘍
前提：正常
内分泌：甲状腺と副甲状腺
疾患
中毒性腺腫非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍・乳頭癌様核所見を伴うもの非中毒性甲状腺腫・甲状腺結節
画像所見
甲状腺シンチグラフィ集積パターン甲状腺結節
スコア
ベセスダシステム

🧠 全体像：はTSHとを起点に、TSH低値なら、TSH正常〜高値なら超音波リスクとサイズに応じFNAを決める。すべてのやすべての病変を手術するのではなく、機能・画像・細胞診・分子検査を統合する。評価の詳細はとに統合されており、本稿では6年次の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ 要点 参照先
初期評価 嗄声・嚥下障害・急速増大・硬く固定・頸部リンパ節・幼少期の頸部放射線・／MEN2家族歴は悪性リスクを高める1。超音波では組成・・形状・辺縁・石灰化・・リンパ節を記録する への初期アプローチ
超音波リスク区分とFNA適応 FNAは大きさだけでなく超音波リスク区分×結節径で決める。EU-TIRADSは用語集・標準化報告書・4区分の定義とFNA適応を一組にしてを減らす体系で、ATA 2015・ACR TI-RADS・K-TIRADSとは閾値が異なるため、どの体系の何区分かを確かめる2 超音波
ガイドラインの版 結節の取り扱いは2015年版ATA（2016年掲載）が現行の参照文献で、2025年版はの管理だけを扱い、成人の結節を対象から外した31 超音波
TSH低値のときにを探し、見つかれば通常FNAは不要でを治療する
Bethesda第3版 2023年に6カテゴリーへ単一名称を付け、AUSの細分類を2群へ簡素化し、WHO 2022分類に用語を整合させ、分子・補助検査の章を設けた4。悪性リスク平均はI 13%・II 4%・III 22%・IV 30%・V 74%・VI 97%で、NIFTPを悪性から除くとI 12%・II 2%・III 16%・IV 23%・V 65%・VI 94%5 と
NIFTP 型で浸潤のないは2016年に癌から外された。109例は中央値13年で全例無病生存、浸潤101例は12例（12%）に有害事象があり、NIFTPなら追加の全摘術ももも不要6。WHO 2022はとし、BRAF V600Eまたは変異があれば除外する7 ・
分子検査 細胞診の約20%がBethesda III・IVになる。ThyroSeq v3は感度94%・特異度82%・97%・66%で、III〜IVの最大61%で診断目的の手術を回避しうる。除外に強いが陽性＝癌確定ではない8 と
良性・の治療 良性結節は症状・増大がなければ超音波で経過観察し、は穿刺・エタノール・・手術。・はβ遮断薬とで安定化後、か手術。妊娠・巨大甲状腺腫・・は専門チームで決める 良性・ 
flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["TSH＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>"]
    B --> C{"TSH低値"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomously functioning thyroid nodule'>自律性機能性結節</span>"}
    E -->|"はい"| F["通常FNA不要、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を治療"]
    E -->|"いいえ"| G["超音波リスクとサイズでFNA"]
    C -->|"いいえ"| G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda system'>Bethesda分類</span>＋必要時分子検査"]

まとめ

出典

  1. 1.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer（American Thyroid Association・2016）甲状腺結節の評価はTSH・超音波リスク・結節径を統合し、手術範囲や術後ホルモン補充は病態と切除範囲に応じて個別化することを確認した。結節の取り扱いに関する部分は2025年版が扱わないため引き続きこの版が参照される閲覧 2026-08-25
  2. 2.European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS（European Thyroid Association（European Thyroid Journal、Russ G et al.）・2017）欧州甲状腺学会が米国AACE/ATA・韓国のガイドラインを踏まえて策定した超音波リスク層別体系EU-TIRADSは、甲状腺超音波の用語集、標準化された報告書、良性・低リスク・中間リスク・高リスクの定義と各カテゴリーの推定悪性リスク、およびそれぞれの穿刺吸引細胞診（FNA）の適応から成る。超音波は結節診療で必須の検査だが術者依存性が最大の欠点であり、この体系は記載の観察者間再現性を高めることを目的としている閲覧 2026-08-25
  3. 3.Executive Summary of the 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer（Thyroid（American Thyroid Association）・2025）2025年版ATAガイドラインは分化型甲状腺癌の管理のみを扱い、成人の甲状腺結節の取り扱いはもはや対象外である（結節は2015年版が引き続き参照される）。2015年版からの主な変更は、分子診断の役割の拡大、リスク層別の精緻化、積極的経過観察と葉切除のいっそうの重視、アブレーション手技の追加、外照射・化学放射線療法の選択的使用、低リスク例のサーベイランスの縮小、および「完全寛解」概念の導入である閲覧 2026-08-25
  4. 4.The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（Thyroid（Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA）・2023）第3版が6つの診断カテゴリー（不適正・良性・意義不明な異型・濾胞性腫瘍・悪性疑い・悪性）それぞれに単一の名称を割り当てたこと、各カテゴリーの想定悪性リスク（ROM）が第2版以降のデータで更新され平均値に加えて予想される範囲が示されるようになったこと、意義不明な異型（AUS）の細分類が2群へ簡素化されたこと、用語が2022年WHO甲状腺腫瘍分類に整合させられたこと、分子・補助検査の章が新設されたことを確認した閲覧 2026-08-25
  5. 5.Highlights of the 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, 3rd Edition（Korean Journal of Head & Neck Oncology（Song）・2024）2023年ベセスダシステム第3版の悪性リスク表で成人の平均値がI 13%・II 4%・III 22%・IV 30%・V 74%・VI 97%であること、NIFTPを悪性から除外した場合の推定悪性リスクが I 12%・II 2%・III 16%・IV 23%・V 65%・VI 94% であることを確認した閲覧 2026-08-25
  6. 6.Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors（JAMA Oncology（Nikiforov et al.）・2016）非浸潤性の被包型濾胞型乳頭癌を「noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features（NIFTP）」へ改称して癌のカテゴリーから外す提案。非浸潤例109例は中央値13年の経過で全例無病生存であったのに対し浸潤例101例では12例（12%）に有害事象（遠隔転移5例・原病死2例）が生じた。NIFTPでは追加の全摘術や放射性ヨウ素療法の利益が乏しく病期分類も不要である閲覧 2026-08-25
  7. 7.Update from the 2022 World Health Organization Classification of Thyroid Tumors: A Standardized Diagnostic Approach（Endocrinology and Metabolism (Seoul)（Jung, Bychkov, Kakudo）・2022）WHO甲状腺腫瘍分類第5版（2022）はNIFTPを「低リスク腫瘍（low-risk neoplasms）」というカテゴリーに置き、悪性度不確定濾胞性腫瘍・悪性度不確定高分化腫瘍・硝子化索状腫瘍を同じカテゴリーに含めた。BRAF V600EまたはTERTプロモーター変異が検出されればNIFTPの診断は除外される閲覧 2026-08-25
  8. 8.Performance of a Multigene Genomic Classifier in Thyroid Nodules With Indeterminate Cytology: A Prospective Blinded Multicenter Study（JAMA Oncology・2019）細胞診で意義不明（Bethesda III・IV）の甲状腺結節286個を対象とした前向き盲検多施設研究で、多遺伝子分類器ThyroSeq v3の感度94%（95%CI 86〜98%）・特異度82%（95%CI 75〜87%）、癌／NIFTP有病率28%のもとで陰性的中率97%・陽性的中率66%であった。Bethesda III〜IVの最大61%で診断目的の手術を回避しうる。穿刺吸引細胞診で意義不明となるのは全体の約20%である閲覧 2026-08-25