甲状腺結節・結節性甲状腺腫の評価と治療

🧠 全体像：甲状腺結節 thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule） thyroid nodule（甲状腺結節） はTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）と頸部超音波 neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography） neck ultrasonography（頸部超音波） を起点に、TSH低値ならシンチグラフィ scintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ）、TSH正常〜高値なら超音波リスクとサイズに応じFNAFNA（fine-needle aspiration）を決める。すべての冷結節 cold nodule 冷結節（cold nodule） cold nodule（冷結節） やすべての濾胞性 follicular 濾胞性（follicular） follicular（濾胞性） 病変を手術するのではなく、機能・画像・細胞診・分子検査を統合する。

初期評価

嗄声、嚥下障害、急速増大、硬く固定、頸部リンパ節、幼少期頸部放射線、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）/MEN2MEN2（multiple endocrine neoplasia type 2）家族歴は悪性リスクを高める¹。超音波では組成、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、形状、辺縁、石灰化、被膜外浸潤extracapsular invasion (extension)被膜外浸潤（extracapsular invasion (extension)）extracapsular invasion (extension)（被膜外浸潤）、リンパ節を記録する²。

💡 穿刺の適応は「大きさ」だけでは決まらず、超音波リスク区分×結節径で決まる。 EU-TIRADS（欧州甲状腺学会2017）は超音波の用語集・標準化報告書・4区分の定義と推定悪性リスク・区分ごとのFNA適応をひと組で定めた体系で、超音波最大の弱点である術者依存性 operator dependence 術者依存性（operator dependence） operator dependence（術者依存性） （記載の観察者間ばらつき）を減らすことを狙っている²。ATAATA（American Thyroid Association） 2015、ACR TI-RADSACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）、K-TIRADSも設計は同じで、同じ結節でも使う体系によりFNAの閾値が変わるため、報告書がどの体系の何区分かを確かめる。

⚠️ 結節の取り扱いを調べるときにATAの最新版を引くと外れる。 ATA 2025年版は分化型甲状腺癌 differentiated thyroid cancer (DTC) 分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)） differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌） の管理だけを扱い、成人の甲状腺結節 thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule） thyroid nodule（甲状腺結節） の取り扱いは対象外になった。結節については2015年版（掲載は2016年）が引き続き現行の参照文献である³¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hot nodule'>自律性機能性結節</span>"}
    E -->|"はい"| F["通常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>不要、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を治療"]
    E -->|"いいえ"| G["超音波リスクとサイズで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>"]
    C -->|"いいえ"| G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda system'>Bethesda分類</span>＋必要時分子検査"]

Bethesda細胞診

悪性率は施設、NIFTPNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）の扱い、分子検査で変わるため古い固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な割合を暗記しない。濾胞腺腫follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫） と濾胞癌 follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） は被膜/血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） で区別し、FNA単独では確定できないが、すべての濾胞性 follicular 濾胞性（follicular） follicular（濾胞性） 結節に無条件で手術するわけではない。

💡 ベセスダは2023年に第3版へ改訂され、悪性リスク（ROM）の推定値が更新された。 6カテゴリーそれぞれに単一の名称が割り当てられ、AUSの細分類は2群へ簡素化され、用語がWHOWHO（World Health Organization） 2022年甲状腺腫瘍 thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor） thyroid tumor（甲状腺腫瘍） 分類に整合させられ、分子・補助検査の章が新設された⁴。成人のROM平均値は I 13%・II 4%・III 22%・IV 30%・V 74%・VI 97%、NIFTPを悪性から除いて数え直すと I 12%・II 2%・III 16%・IV 23%・V 65%・VI 94% になる⁵。数字が動く理由の一つがこの「何を悪性と数えるか」である。

⚠️ NIFTPは2016年に癌のカテゴリーから外された。 被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） 型で浸潤のない濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma 濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌） はNIFTP（乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 様核所見をもつ非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） 濾胞性腫瘍 follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm） follicular neoplasm（濾胞性腫瘍））へ改称された。非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例109例は中央値13年の経過で全例無病生存だったのに対し、浸潤例101例では12例（12%）に有害事象（遠隔転移5例・原病死death from disease 原病死（death from disease）death from disease（原病死） 2例）が生じており、NIFTPでは追加の全摘術も放射性ヨウ素療法 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素療法（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素療法） も病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） も要らない⁶。WHO第5版（2022）はNIFTPを「低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）」に置き、BRAF V600EまたはTERTプロモーター変異promoter mutation プロモーター変異（promoter mutation）promoter mutation（プロモーター変異） があればNIFTPの診断は除外されるとした⁷。

💡 分子検査はIII・IVの「診断目的の手術」を減らすための道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） の約20%が意義不明（Bethesda III・IV）になる。多遺伝子分類器ThyroSeq v3は結節286個の前向き盲検多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） で感度94%（95%CI 86〜98%）・特異度82%（95%CI 75〜87%）、癌／NIFTP有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 28%のもとで陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 97%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 66%を示し、Bethesda III〜IVの最大61%で手術を回避しうると報告された⁸。除外には強いが、陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） は66%止まりで陽性＝癌確定ではない。Afirmaのような遺伝子発現分類器も同じく「良性と言い切って手術を避ける」ための検査である。

良性・機能性結節の治療

• 良性結節：圧迫、美容上の問題、増大がなければ超音波フォローアップ Follow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ）。症候性嚢胞は穿刺、エタノール/熱焼灼術thermal ablation 熱焼灼術（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼術） または手術を検討する。
• 中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）・中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter 中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫） （toxic multinodular goiter）：β遮断薬と必要時抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） で安定化後、放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） または手術を選ぶ。
• 妊娠、巨大甲状腺腫、胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） 進展、悪性疑いsuspicious for malignancy 悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い） では治療時期と術式を専門チームで決める。

まとめ

• TSHと頸部超音波 neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography） neck ultrasonography（頸部超音波） が全結節評価の起点である。
• TSH低値ではシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を行い、自律性機能性結節autonomously functioning thyroid nodule 自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule）autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節） は通常FNAしない。
• FNAは超音波リスクとサイズで選び、Bethesda III/IVは再検・分子検査・手術を個別化する。