副甲状腺機能亢進症・低下症

🧠 全体像：副甲状腺疾患は補正Caまたはイオン化CaとPTHPTH（parathyroid hormone）の組合せで分類する。高Caに対してPTHが抑制されないなら原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）、低Caに対してPTHが高いなら二次性、低Caに対してPTHが低い/不適切正常inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常） なら副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） を考える。

検査パターン

原発性HPTでは腎結石、骨粗鬆症・骨折、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、便秘、多尿、神経精神症状neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（神経精神症状） を評価する。25(OH)D、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）、24時間尿Ca、DXA（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）・橈骨遠位1/3）、椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）・腎画像を行い、家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia）familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症） を尿中Ca/Crクリアランス比と家族歴で除外する¹。局在画像は診断目的でなく、手術を決めた後に行う²。

⚠️ Ca/Crクリアランス比 0.01 未満というカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は、除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具） としては弱い。 欧州内分泌学会（ESE）の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） コンセンサスは、CCCR<0.01（カルシウム排泄率1%未満）をFHHのスクリーニングとして挙げつつ、FHH 1型の約65%しか拾えない（感度が低い）うえ外科的に確定した原発性HPTの約18%もCCCR<0.01を示す（特異度も低い）として、その臨床的価値は限定的だとしている。PTHが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2倍を超えるなら原発性HPTらしい。サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド） はCCCRを下げるので少なくとも1週間休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） してから24時間尿を採る。腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・ビタミンD不足・妊娠ではCCCRは検証されていない。疑わしければ遺伝学的検査を行うが、臨床的にFHHと診断された患者の25%超はCASR/GNA11/AP2S1に変異を持たないので、陰性でもFHHは除外できない¹。副甲状腺摘出術parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） を受けた1,599例の検討でも、病的なFHH関連変異をもつ3例の24時間尿Ca／CCCRは326 mg/1.24%・334 mg/1.83%・240 mg/1.00%で、従来の閾値では拾えなかった³。

💡 正常カルシウム性原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） という病型がある。 補正Caもイオン化Caも一貫して正常なのに3か月を超えてPTHが高い状態で、ビタミンD不足・Ca摂取不足・吸収不良・eGFR 60 mL/min未満・ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） や骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） といった二次性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism 二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症） の原因をすべて評価したうえでの除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である¹。血清Caは変動するので3〜6か月かけて反復測定する。これが本当に疾患なのかは決着しておらず、見つかっても通常は手術へ回さず経過観察する。逆に、Caが正常な人にPTHをルーチンに測ることは勧められない（測るから見つかる、という構図になる）⁴。

原発性HPTの手術適応

症候性例は副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） を推奨する。無症候でも次のいずれかで手術を推奨する²。

• 血清Caが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） より>1.0 mg/dL（0.25 mmol/L）
• T-score ≤−2.5または椎体/脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）
• eGFR/クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） <60 mL/min
• 腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）
• 24時間尿Ca >250 mg/日（女性）、>300 mg/日（男性）
• 年齢<50歳

💡 この一覧は2022年の第5回国際ワークショップ版である。 2014年の前回版を50名超の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が4つのタスクフォースで見直したもので、前回から特に腎に関する推奨が変わった²。高Ca尿hypercalciuria 高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿） の閾値は女性>250 mg/日（6.25 mmol/日）・男性>300 mg/日（7.5 mmol/日）、無症候でも50歳未満なら手術適応で、50歳超でも余命10年以上なら考慮する。初期評価には腎画像（超音波またはCTCT（computed tomography））・24時間尿Ca・橈骨遠位を含むDXA・胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） X線が入る⁴。

手術しない場合はCa・腎機能・DXAを追跡する。シナカルセトcinacalcet シナカルセト（cinacalcet）cinacalcet（シナカルセト） はCa低下、静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）/デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）は骨量改善を目的に使い分ける。

副甲状腺機能低下症

口周囲・四肢の異常感覚 paresthesia異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、けいれん、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、QT延長を来す。Chvostek/Trousseau徴候Trousseau sign Trousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候） は補助所見で特異的ではない。急性症候性低Caでは心電図標準モニター standard monitoring 標準モニター（standard monitoring） standard monitoring（標準モニター） 下にグルコン酸カルシウム calcium gluconate グルコン酸カルシウム（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸カルシウム） 静注し、Mgを補正する。

慢性期は経口Ca＋活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） を基本に、血清Caを低正常域、尿Caを過剰にしないよう調整する。サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド） と低Na食は高Ca尿 hypercalciuria 高Ca尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高Ca尿） に用いる。従来治療で症状・高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）・高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）・腎機能を制御できない選択例ではPTH補充を検討する¹。

💡 PTH補充は「考慮してよい」段階から、持続型プロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） が実用に入る段階へ移った。 ESEコンセンサス（2022）は、最適化した従来治療でも低Ca血症が続く例・吸収不良例・QOLQOL（quality of life）が著しく低い例にrhPTH(1-84)（入手できなければrhPTH(1-34)）を考慮してよいとしつつ、腎と骨への長期影響は未解明だと明記していた¹。その後、1日1回皮下注のPTH(1-34)プロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）パロペグテリパラチドTransCon PTHパロペグテリパラチド（TransCon PTH）TransCon PTH（パロペグテリパラチド）の第3相PaTHway試験で、52週時点で78例中63例（81%）が「血清Ca 8.3〜10.6 mg/dL かつ従来治療からの離脱（元素element 元素（element）element（元素） Ca 600 mg/日以下・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） なし）」という複合評価項目を達成し、95%が従来治療から離脱、24時間尿Ca排泄は376 mg/日から195 mg/日へ下がった⁵。目標は「低正常のCaで症状を抑える」から「腎を守りながら生理的なPTH作用を戻す」へ動いている。

まとめ

• CaとPTHを同時に解釈し、原発性・二次性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）・低下症を分類する。
• 原発性HPTの画像は診断でなく術前局在目的である。
• 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） は活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） とCaで治療し、腎合併症を防ぐ。