副甲状腺機能低下症

🧠 全体像：副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） は、低Ca血症にもかかわらず副甲状腺ホルモン parathyroid hormone, PTH 副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH） parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン） （parathyroid hormone：PTHPTH（parathyroid hormone））が低値または「不適切に正常」にとどまる病態で、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）とは対極に位置する。最多の原因は甲状腺・副甲状腺手術による医原性のもので、次いで自己免疫性・遺伝性が続く。急性期は低Ca血症そのものの症候（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、痙攣、QT延長）への対応、慢性期は経口Ca＋活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） による補充が治療の骨格だが、目標を高く設定しすぎると高Ca尿 hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高Ca尿）・腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） を招くという「補正しすぎのリスク」を常に意識する必要がある。

病態

何が起きているか

PTHは腎でのCa再吸収、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 産生を介した腸管Ca吸収 intestinal calcium absorption腸管Ca吸収（intestinal calcium absorption） intestinal calcium absorption（腸管Ca吸収）、骨からのCa動員を通じて血清Caを維持している。この作用が欠落すると、低Ca血症と高リン血症 hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia） hyperphosphatemia（高リン血症） （PTHによるリン利尿が失われるため）が同時に起こる。

💡 低Mg血症は「低Ca血症の原因」にも「治療抵抗性の原因」にもなる。Ca補充だけを続けてもMgを是正しなければ改善しないため、評価では必ずMgを同時に測定する。

偽性副甲状腺機能低下症との違い

偽性副甲状腺機能低下症pseudohypoparathyroidism 偽性副甲状腺機能低下症（pseudohypoparathyroidism）pseudohypoparathyroidism（偽性副甲状腺機能低下症） は、PTHそのものは十分〜高値に分泌されているのに標的臓器がPTHに反応しないPTH抵抗性の病態である。低Ca血症・高リン血症hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） という検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） は真の副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） と似るが、PTHは高値であり、Albright遺伝性骨異栄養症Albright hereditary osteodystrophy Albright遺伝性骨異栄養症（Albright hereditary osteodystrophy）Albright hereditary osteodystrophy（Albright遺伝性骨異栄養症） （低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、円形顔貌 leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌）、短指症brachydactyly 短指症（brachydactyly）brachydactyly（短指症） など）を伴う型もある。PTH値を確認せずに「低Ca＋高リン＝副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）」と即断しないことが重要。

flowchart TD
    A["低Ca血症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphosphatemia'>高リン血症</span>を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>を測定"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>は低値／不適切に正常か"}
    C -->|"はい"| D["真の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoparathyroidism'>副甲状腺機能低下症</span>（術後・自己免疫・遺伝性など）"]
    C -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>高値）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudohypoparathyroidism'>偽性副甲状腺機能低下症</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>抵抗性）を考慮"]
    D --> F["Mg・25(OH)D・腎機能を同時に確認"]
    E --> F

臨床像

急性低Ca血症では神経筋興奮 neuromuscular excitability 神経筋興奮（neuromuscular excitability） neuromuscular excitability（神経筋興奮） 性が亢進する。

• 口周囲・四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、筋攣縮muscle spasm筋攣縮（muscle spasm）muscle spasm（筋攣縮）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣
• Chvostek徴候Chvostek sign Chvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候） （顔面神経叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） で同側顔面筋 facial muscles 顔面筋（facial muscles） facial muscles（顔面筋） が収縮）、Trousseau徴候Trousseau sign Trousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候） （上腕を収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 以上で約3分圧迫すると手根足攣縮 carpopedal spasm 手根足攣縮（carpopedal spasm） carpopedal spasm（手根足攣縮） が誘発される）— いずれも感度・特異度が十分でなく、血液検査の代わりにはならない
• 心電図でQT延長、不整脈

慢性・未治療の経過では大脳基底核石灰化 basal ganglia calcification大脳基底核石灰化（basal ganglia calcification） basal ganglia calcification（大脳基底核石灰化）、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、歯牙・皮膚の変化、抑うつなどが蓄積的に起こる。

⚠️ 急性の症候性低Ca血症（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣、著明なQT延長）は緊急性が高い。血中Ca値だけでなく、症状の有無・進行速度で治療の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を判断する。

診断

低Ca血症（イオン化Caまたはアルブミン補正総Ca）、高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、低値〜不適切に正常なPTHの組み合わせで診断する。Mg、25-ヒドロキシビタミンD25-hydroxyvitamin D25-ヒドロキシビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25-ヒドロキシビタミンD）、腎機能を同時に確認し、原因検索として手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴）・家族歴・自己免疫疾患の合併・カンジダ症の既往を聴取する。

治療

急性期

痙攣、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、不整脈、著明な症候を伴う急性低Ca血症は、心電図モニター下で10%グルコン酸Ca calcium gluconate グルコン酸Ca（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸Ca） 静注により補正し、同時にMgを補正する。

⚠️ 静注Caは血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） や不整脈に注意し、ジゴキシン使用中は特に慎重に行う。

慢性期

経口Ca＋カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）などの活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤を基本とし、血清Caを「正常低値」に保つことを目標にする（正常化を急ぎすぎない）。尿中Caを定期的にモニターし、高Ca尿hypercalciuria 高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿） には食塩摂取 salt intake 食塩摂取（salt intake） salt intake（食塩摂取） の適正化やサイアザイド系利尿薬 thiazide diuretics サイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics） thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬） を併用する。

⚠️ 慢性治療で血清Caを高正常域まで上げ過ぎると、腎はPTHという「Ca再吸収を促すブレーキ」を欠いたままCaを排泄し続けるため、高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）・腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）・腎機能低下を起こしやすい。「症状が取れる最低限のCa値」を目標にする。

難治例：PTH補充療法

経口Ca＋活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） だけでは血清Ca・尿中Caのコントロールが困難な慢性副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） では、PTH補充療法を検討する。長年使用されてきた組換えヒトPTH(1-84)製剤は供給上の問題から製造中止となっており、現在は持続的なPTH曝露を目的とした長時間作用型PTH(1-34)アナログのプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） （パロペグテリパラチドpalopegteriparatide パロペグテリパラチド（palopegteriparatide）palopegteriparatide（パロペグテリパラチド） など）が、経口Ca・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） の必要量を減らし、尿中Caや腎機能の指標を改善する薬剤として承認され、選択肢の中心になっている。導入の適否は専門医管理下で判断する。

flowchart TD
    A["急性症候性低Ca血症"] --> B["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium gluconate'>グルコン酸Ca</span>＋Mg補正、心電図監視"]
    A2["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoparathyroidism'>副甲状腺機能低下症</span>"] --> C["経口Ca＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>、正常低値を目標"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalciuria'>高Ca尿</span>・症状コントロール不良か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salt restriction'>食塩制限</span>を追加、専門管理下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>補充療法を検討"]
    D -->|"いいえ"| F["定期的にCa・尿中Ca・腎機能をフォロー"]

まとめ

• 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） は低Ca血症・高リン血症hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） にPTHの低値／不適切な正常値が伴う病態で、最多の原因は甲状腺・副甲状腺手術後。
• PTHが高値なのに同様の検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） を示す偽性副甲状腺機能低下症 pseudohypoparathyroidism 偽性副甲状腺機能低下症（pseudohypoparathyroidism） pseudohypoparathyroidism（偽性副甲状腺機能低下症） （PTH抵抗性）との鑑別にはPTH値の確認が必須。
• 低Mg血症はPTH分泌・作用の両方を障害するため、評価と治療の両方でMgを同時に扱う。
• 急性症候性低Ca血症は静注グルコン酸Ca calcium gluconate グルコン酸Ca（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸Ca） とMg補正で対応し、慢性期は経口Ca＋カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）で「正常低値」を目標に管理する。
• 従来治療で制御困難な例では、専門管理下でPTH補充療法（長時間作用型PTHアナログなど）を検討する。