副甲状腺機能低下症

🧠 全体像：副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）は、低Ca血症にもかかわらず副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン）（parathyroid hormone：PTH）が低値または「不適切に正常」にとどまる病態で、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）とは対極に位置する。最多の原因は甲状腺・副甲状腺手術による医原性のもので、次いで自己免疫性・遺伝性が続く。急性期は低Ca血症そのものの症候（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、痙攣、QT延長）への対応、慢性期は経口Ca＋活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）による補充が治療の骨格だが、目標を高く設定しすぎると高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）を招くという「補正しすぎのリスク」を常に意識する必要がある。

病態

何が起きているか

PTHは腎でのCa再吸収、活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）産生を介した腸管Ca吸収、骨からのCa動員を通じて血清Caを維持している。この作用が欠落すると、低Ca血症と高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）（PTHによるリン利尿が失われるため）が同時に起こる。

💡 低Mg血症は「低Ca血症の原因」にも「治療抵抗性の原因」にもなる。Ca補充だけを続けてもMgを是正しなければ改善しないため、評価では必ずMgを同時に測定する。

偽性副甲状腺機能低下症との違い

偽性副甲状腺機能低下症pseudohypoparathyroidism偽性副甲状腺機能低下症（pseudohypoparathyroidism）pseudohypoparathyroidism（偽性副甲状腺機能低下症）は、PTHそのものは十分〜高値に分泌されているのに標的臓器がPTHに反応しないPTH抵抗性の病態である。低Ca血症・高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）という検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）は真の副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）と似るが、PTHは高値であり、Albright遺伝性骨異栄養症Albright hereditary osteodystrophyAlbright遺伝性骨異栄養症（Albright hereditary osteodystrophy）Albright hereditary osteodystrophy（Albright遺伝性骨異栄養症）（低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、円形顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）、短指症brachydactyly短指症（brachydactyly）brachydactyly（短指症）など）を伴う型もある。PTH値を確認せずに「低Ca＋高リン＝副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）」と即断しないことが重要。

flowchart TD
    A["低Ca血症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphosphatemia'>高リン血症</span>を確認"] --> B["PTHを測定"]
    B --> C{"PTHは低値／不適切に正常か"}
    C -->|"はい"| D["真の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoparathyroidism'>副甲状腺機能低下症</span>（術後・自己免疫・遺伝性など）"]
    C -->|"いいえ（PTH高値）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudohypoparathyroidism'>偽性副甲状腺機能低下症</span>（PTH抵抗性）を考慮"]
    D --> F["Mg・25(OH)D・腎機能を同時に確認"]
    E --> F

臨床像

急性低Ca血症では神経筋興奮neuromuscular excitability神経筋興奮（neuromuscular excitability）neuromuscular excitability（神経筋興奮）性が亢進する。

• 口周囲・四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、筋攣縮、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣
• Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）（顔面神経叩打percussion; tapping叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打）で同側顔面筋が収縮）、Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）（上腕を収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）以上で約3分圧迫すると手根足攣縮carpopedal spasm手根足攣縮（carpopedal spasm）carpopedal spasm（手根足攣縮）が誘発される）— いずれも感度・特異度が十分でなく、血液検査の代わりにはならない
• 心電図でQT延長、不整脈

慢性・未治療の経過では大脳基底核石灰化basal ganglia calcification大脳基底核石灰化（basal ganglia calcification）basal ganglia calcification（大脳基底核石灰化）、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、歯牙・皮膚の変化、抑うつなどが蓄積的に起こる。

⚠️ 急性の症候性低Ca血症（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣、著明なQT延長）は緊急性が高い。血中Ca値だけでなく、症状の有無・進行速度で治療の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を判断する。

診断

低Ca血症（イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caまたはアルブミン補正総Ca）、高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、低値〜不適切に正常なPTHの組み合わせで診断する。Mg、25-ヒドロキシビタミンD25-hydroxyvitamin D25-ヒドロキシビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25-ヒドロキシビタミンD）、腎機能を同時に確認し、原因検索として手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）・家族歴・自己免疫疾患の合併・カンジダ症の既往を聴取する。

治療

急性期

痙攣、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、不整脈、著明な症候を伴う急性低Ca血症は、心電図モニター下で10%グルコン酸Cacalcium gluconateグルコン酸Ca（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸Ca）静注により補正し、同時にMgを補正する。

⚠️ 静注Caは血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）や不整脈に注意し、ジゴキシン使用中は特に慎重に行う。

慢性期

経口Ca＋カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）などの活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）製剤を基本とし、血清Caを「正常低値」に保つことを目標にする（正常化を急ぎすぎない）。尿中Caを定期的にモニターし、高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）には食塩摂取の適正化やサイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）を併用する。

⚠️ 慢性治療で血清Caを高正常域まで上げ過ぎると、腎はPTHという「Ca再吸収を促すブレーキ」を欠いたままCaを排泄し続けるため、高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）・腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）・腎機能低下を起こしやすい。「症状が取れる最低限のCa値」を目標にする。

難治例：PTH補充療法

経口Ca＋活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）だけでは血清Ca・尿中Caのコントロールが困難な慢性副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）では、PTH補充療法を検討する。長年使用されてきた組換えヒトPTH(1-84)製剤は供給上の問題から製造中止となっており、現在は持続的なPTH曝露を目的とした長時間作用型PTH(1-34)アナログのプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（パロペグテリパラチドpalopegteriparatideパロペグテリパラチド（palopegteriparatide）palopegteriparatide（パロペグテリパラチド）など）が、経口Ca・活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）の必要量を減らし、尿中Caや腎機能の指標を改善する薬剤として承認され、選択肢の中心になっている。導入の適否は専門医管理下で判断する。

flowchart TD
    A["急性症候性低Ca血症"] --> B["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium gluconate'>グルコン酸Ca</span>＋Mg補正、心電図監視"]
    A2["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoparathyroidism'>副甲状腺機能低下症</span>"] --> C["経口Ca＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>、正常低値を目標"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalciuria'>高Ca尿</span>・症状コントロール不良か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>・食塩制限を追加、専門管理下でPTH補充療法を検討"]
    D -->|"いいえ"| F["定期的にCa・尿中Ca・腎機能をフォロー"]

まとめ

• 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）は低Ca血症・高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）にPTHの低値／不適切な正常値が伴う病態で、最多の原因は甲状腺・副甲状腺手術後。
• PTHが高値なのに同様の検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）を示す偽性副甲状腺機能低下症pseudohypoparathyroidism偽性副甲状腺機能低下症（pseudohypoparathyroidism）pseudohypoparathyroidism（偽性副甲状腺機能低下症）（PTH抵抗性）との鑑別にはPTH値の確認が必須。
• 低Mg血症はPTH分泌・作用の両方を障害するため、評価と治療の両方でMgを同時に扱う。
• 急性症候性低Ca血症は静注グルコン酸Cacalcium gluconateグルコン酸Ca（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸Ca）とMg補正で対応し、慢性期は経口Ca＋カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）で「正常低値」を目標に管理する。
• 従来治療で制御困難な例では、専門管理下でPTH補充療法（長時間作用型PTHアナログなど）を検討する。