副甲状腺ホルモン

🧠 全体像：PTHは単独では読めない検査値 Labs検査値（Labs） Labs（検査値）である。数値そのものよりも、同時に測った血清カルシウムに対してPTHPTH（parathyroid hormone）が「上がるべきときに上がっているか、下がるべきときに下がっているか」を見て初めて意味が決まる。高Caなのに抑制されていなければ副甲状腺自体の異常を、低CaなのにPTHが上がっていなければ副甲状腺の反応不全を疑う——この「Caとの組み合わせ」で4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） に分けて考える枠組みが、このノートの背骨になる。

何を測っているか

PTHは副甲状腺の主細胞でプレプロPTH（115アミノ酸）→プロPTH（90アミノ酸）と切り出されて作られる84アミノ酸の直鎖ポリペプチドで、合成から分泌までを1時間以内で完了する¹。分泌を決めるのは主細胞表面のカルシウム感知受容体calcium-sensing receptor カルシウム感知受容体（calcium-sensing receptor）calcium-sensing receptor（カルシウム感知受容体） （CaSR）で、細胞外イオン化Ca²⁺濃度をミリ秒単位 millisecond scale ミリ秒単位（millisecond scale） millisecond scale（ミリ秒単位） で感知し、Caが上がるほど分泌を強く抑えるという負のフィードバックで動く。

flowchart TD
    A["血中イオン化Ca2+が低下"] --> B["副甲状腺主細胞のCaSRが感知"]
    B --> C["CaSR経由の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibitory signal'>抑制シグナル</span>が減弱"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>分泌が増加"]
    D --> E["骨:破骨細胞を活性化しCaを遊離"]
    D --> F["腎:<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal tubule'>遠位尿細管</span>・集合管でCa再吸収を直接増加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>でリン再吸収を減少"]
    D --> G["腎:<span class='jp-term jp-term-diagram' title='1-alpha-hydroxylase'>1α水酸化酵素</span>を誘導し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcitriol'>カルシトリオール</span>)産生を促進"]
    G --> H["腸管:Ca吸収を促進(間接効果)"]
    E --> I["血中Ca2+が上昇しCaSRが再感知"]
    F --> I
    H --> I
    I -.->|"分泌を再抑制"| B

💡 PTHが骨・腎には直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） するのに対し、腸管へは活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） を介した間接効果しか持たない¹。この非対称性が、後述する「高値・低値の意味」の表で活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 過剰と原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） が別カテゴリーに分かれる理由でもある。

基準値と測定法

基準範囲reference range 基準範囲（reference range）reference range（基準範囲） は測定法（免疫測定法immunoassay 免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法） の設計）ごとに大きく異なるため、必ず報告書に記載された施設基準を用いる。単位はpg/mLが一般的で、目安として正常範囲は概ね10〜65 pg/mLとされる¹。この目安を下回る抑制値は、高Ca血症の評価で「PTH非依存性」を示唆する所見として参照される。

⭐ 「インタクトPTH（第2世代）」と「whole PTH（第3世代）」は同じ検体でも値が食い違う。 第2世代は生理活性を持つPTH(1-84)と、腎から排泄されるはずの不活性断片PTH(7-84)の両方を認識するのに対し、第3世代はN末端に対する抗体を用いてPTH(7-84)を認識しない。⚠️ 腎不全ではPTH(7-84)が蓄積するため、第2世代アッセイは生物活性のあるPTHを実際より高く見積もる。 同一患者・同一時点でも世代が違えば数値を単純比較できない。

⚠️ PTHは血中半減期 plasma half-life 血中半減期（plasma half-life） plasma half-life（血中半減期） が数分と短く、検体中でも不安定。 採血後は速やかに分離・冷却し、できるだけ早く測定する（放置検体は偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になりうる）。

高値の意味・低値の意味

血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） とPTHの組み合わせで4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） に分けて読む。

⚠️ 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） とFHHの鑑別は、PTH単独ではできない。 どちらも高Ca・PTH非抑制という同じパターンを示すため、尿中Ca/クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 比（24時間尿中Ca×血清Cr／血清Ca×24時間尿中Cr）を追加する。0.01未満はFHHを強く示唆するが、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の約10%も同様に低値をとりうるため単独では確定できず、0.01〜0.02は判定困難でCASR遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） が必要になる²。原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の詳細は原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）を参照。

⚠️ マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） は低値・高値のどちらでもPTH分泌を落としうる。 軽度の低Mg血症はCaSRの感受性を下げてPTH分泌をむしろ促すが、高度の低Mg血症は細胞内Mgの枯渇がCaSRの抑制性Gα蛋白を活性化してしまい、低CaにもかかわらずPTH分泌がかえって抑制される「逆説paradox 逆説（paradox）paradox（逆説） 性副甲状腺機能低下」が起こる。高Mg血症でも同様にPTH分泌が抑制される。低Ca血症でMgを測らずにPTHだけで原因を追うと、この機序を見落とす。

⚠️ 測定上の注意

• ビオチンbiotin ビオチン（biotin）biotin（ビオチン） 干渉：高用量ビオチン high-dose biotin 高用量ビオチン（high-dose biotin） high-dose biotin（高用量ビオチン） サプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） を内服中の患者では、ストレプトアビジン avidin アビジン（avidin） avidin（アビジン） ‐ビオチン biotin ビオチン（biotin） biotin（ビオチン） 結合を利用する免疫測定法 immunoassay 免疫測定法（immunoassay） immunoassay（免疫測定法） で偽低値 spuriously low value偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値）・偽高値falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値） のいずれも起こりうる。採血前48〜72時間の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） が望ましい。
• 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）：深夜〜早朝（午前3時ごろ）に一次ピーク、午後遅く（午後5時ごろ）に二次ピークを迎え、逆に午前10〜11時ごろに一次谷、夜（午後9時ごろ）に二次谷となる内因性のリズムを持つ³。経時比較は採血時刻をそろえる。
• 検体の不安定性：PTHの血中半減期 plasma half-life 血中半減期（plasma half-life） plasma half-life（血中半減期） は3〜5分と短い。この短さを逆手に取ったのが術中PTH測定で、腺腫切除後10分の時点でベースライン（切開前または切除前の最高値）から50%以上低下すれば治癒的と判定するMiami criterionが広く用いられ、約97%の精度で手術成功を予測する⁴。

経時変化とモニタリング

単回値よりも、基礎疾患の経過とともにPTHがどう動くかを追う場面が多い。

• ⚠️ CKDでは「正常化」を目標にしない。 KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2017ガイドラインは、透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） （G5D）でインタクトPTHを測定法の正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の約2〜9倍のレンジに維持することを提案し（2C）、この範囲内でも一方向への大きな変化があれば治療の開始・変更を考えるよう提案している（2C）。単回値ではなく経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） なトレンドで判断する⁵。詳細はCKD-MBDを参照。
• カルシウム受容体作動薬calcimimeticカルシウム受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム受容体作動薬）や活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤による治療では、PTHの低下と同時に血清Caが下がりすぎていないかを必ず対で確認する。PTHだけを見て治療強度を決めない。

まとめ

• PTHは血清Caとセットで初めて解釈できる検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）。「Caに対してPTHの反応が適切か」を軸に4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） で考える。
• 高値+高Ca＝原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） （要FHH鑑別）、低値+高Ca＝悪性腫瘍関連、高値+低Ca＝二次性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症）・偽性副甲状腺機能低下症pseudohypoparathyroidism偽性副甲状腺機能低下症（pseudohypoparathyroidism）pseudohypoparathyroidism（偽性副甲状腺機能低下症）、低値+低Ca＝副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）・Mg異常。
• ⚠️ 第2世代（インタクトPTH）と第3世代（whole PTH）で値が異なり、特に腎不全では第2世代が高めに出る。
• ⚠️ 検体は不安定で速やかな処理が必要。この不安定さを利用した術中PTH測定（Miami criterion：切除後10分で50%以上低下）は手術の成否をその場で判定できる。
• CKDではPTHの「正常化」を目指さず、KDIGOのレンジとトレンドで管理する。