カルシウム代謝異常

🧠 全体像：Ca異常では、まず真のイオン化Ca異常かを確認し、次に副甲状腺ホルモン parathyroid hormone, PTH 副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH） parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン） がそのCa値に対して適切かを見る。低CaなのにPTHPTH（parathyroid hormone）が低ければ副甲状腺、低CaでPTHが高ければビタミンD・腎・抵抗性、高CaでPTHが抑制されなければPTH依存性を考える。

カルシウム恒常性

血清総Caの約半分はイオン化Ca（ionized calcium：iCa）で、残りは主にアルブミン結合 albumin binding アルブミン結合（albumin binding） albumin binding（アルブミン結合） 型である。総Caはアルブミンの影響を受け、iCaはpHの影響を受ける。重症患者、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、酸塩基異常では補正式だけに頼らずiCaを測定する。

flowchart TD
    A["血清Ca低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>分泌増加"]
    B --> C["腎Ca再吸収増加"]
    B --> D["リン排泄増加"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcitriol'>カルシトリオール</span>産生増加"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal calcium absorption'>腸管Ca吸収</span>増加"]
    B --> G["骨からCa動員"]
    C --> H["血清Caを回復"]
    F --> H
    G --> H

低Ca血症

臨床像

急性低Ca血症では神経筋興奮 neuromuscular excitability 神経筋興奮（neuromuscular excitability） neuromuscular excitability（神経筋興奮） 性が高まり、口周囲・四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、筋攣縮muscle spasm筋攣縮（muscle spasm）muscle spasm（筋攣縮）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣を来す。心電図ではQT延長、不整脈、重症では低血圧・心不全を認める。

• クボステック徴候Chvostek sign クボステック徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（クボステック徴候） ：顔面神経叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） で同側顔面筋 facial muscles 顔面筋（facial muscles） facial muscles（顔面筋） が収縮する。
• トルソー徴候Trousseau sign トルソー徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（トルソー徴候） ：上腕を収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 以上で約3分圧迫すると手根足攣縮 carpopedal spasm 手根足攣縮（carpopedal spasm） carpopedal spasm（手根足攣縮） が誘発される。

慢性では大脳基底核石灰化 basal ganglia calcification大脳基底核石灰化（basal ganglia calcification） basal ganglia calcification（大脳基底核石灰化）、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、皮膚・歯牙変化などが起こる。両徴候は感度・特異度が十分でなく、血液検査に代わらない。

原因をPTHで分ける

評価ではiCaまたは総Ca・アルブミン、Mg、リン、クレアチニン、PTH、25-ヒドロキシビタミンD25-hydroxyvitamin D 25-ヒドロキシビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25-ヒドロキシビタミンD） を測定する。低Mg血症はPTH分泌と作用の両方を障害するため、補正しないとCaが改善しない。

治療

⚠️ 静注Caは血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） や不整脈に注意し、ジゴキシン使用中は特に慎重に行う。慢性治療で総Caを高正常に上げ過ぎると、高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）、腎結石、腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） を起こす。

高Ca血症

臨床像

• 腎：多尿、口渇、脱水、腎結石、腎機能低下
• 消化器：食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）、悪心、便秘、膵炎
• 神経・筋：筋力低下、倦怠感、集中力低下、混乱、昏睡
• 骨：骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、骨量低下、骨折
• 心血管：QT短縮、不整脈、高血圧

診断フロー

flowchart TD
    A["高Ca血症を再確認"] --> B["薬剤・脱水・アルブミン・iCaを確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>を測定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>高値／不適切に正常"]
    D --> E["原発性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary hyperparathyroidism'>三次性副甲状腺機能亢進症</span>"]
    D --> F["尿中Caで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)'>家族性低Ca尿性高Ca血症</span>を鑑別"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>抑制"]
    G --> H["PTHrP、25-OH-D、1,25-OH2-D、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein electrophoresis'>蛋白電気泳動</span>など"]
    H --> I["悪性腫瘍・ビタミンD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous disease'>肉芽腫性疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolysis'>骨融解</span>を検索"]

高Ca血症の大半は原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） と悪性腫瘍による。薬剤ではサイアザイド thiazideサイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、過量のCa・ビタミンD・ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） などを確認する。

家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) 家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症） （familial hypocalciuric hypercalcemia：FHH）は、一般に軽い高Ca血症、相対的な低Ca尿、家族歴を示す。尿Ca／クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 比は有用だが、ビタミンD欠乏、腎機能、薬剤の影響があり、境界例では遺伝学的評価を考える。FHHに通常の副甲状腺手術は効かない。

高Ca血症クリーゼ

意識障害、重度脱水、腎機能悪化、不整脈などを伴う重症高Ca血症は緊急治療する。

1. 循環状態に応じて等張食塩水 isotonic saline 等張食塩水（isotonic saline） isotonic saline（等張食塩水） で補液する。
2. カルシトニンで数時間以内の一時的低下を得る。
3. 静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） またはデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）で骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を持続的に抑える。
4. 活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 過剰・リンパ腫・肉芽腫性疾患granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） ではグルココルチコイドを検討する。
5. 難治性、重度腎不全、補液不能では低Ca透析を検討する。

ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） による強制利尿は脱水を悪化させるためルーチンには行わず、補液後の容量過剰など明確な適応時に限る。原因疾患の治療を必ず並行する。

副甲状腺機能亢進症

PHPTは無症候でも腎結石、骨粗鬆症、腎機能低下を評価する。診断は生化学的に行い、超音波・セスタミビsestamibi (MIBI)セスタミビ（sestamibi (MIBI)）sestamibi (MIBI)（セスタミビ）・4D-CTCT（computed tomography）などの局在画像は「手術前の術式計画」に用いるもので、診断検査diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査） ではない。

原発性副甲状腺機能亢進症の手術適応

症候性PHPTは副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） の適応である。無症候でも次のいずれかがあれば手術を推奨する。

• 血清Caが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） より1.0 mg/dL超高い
• Tスコア－2.5以下、椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） などの骨格基準
• eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）またはクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 60 mL/min未満
• 腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、または明らかな高Ca尿 hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高Ca尿）
• 50歳未満

手術を行わない場合はCa、腎機能、骨密度、腎結石を定期評価し、骨粗鬆症には抗吸収薬、高Ca血症にはカルシウム感知受容体作動薬 calcimimetic カルシウム感知受容体作動薬（calcimimetic） calcimimetic（カルシウム感知受容体作動薬） を目的別に用いることがある。

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） に伴う二次性亢進では、リン負荷、ビタミンD状態、Ca、PTHの推移をまとめて評価し、食事・リン吸着薬phosphate binderリン吸着薬（phosphate binder）phosphate binder（リン吸着薬）、ビタミンD製剤、カルシミメティクスcalcimimeticsカルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス）、難治例の手術を個別化する。

副甲状腺機能低下症

副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） は低Ca血症にもかかわらずPTHが低値または不適切に正常となる。最も多いのは甲状腺・副甲状腺・頸部手術後で、自己免疫、DiGeorge症候群DiGeorge syndrome DiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群） などの遺伝性疾患、浸潤・放射線も原因となる。

低Ca血症、高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、低PTHを基本とし、Mg、25-OH-D、腎機能を同時に確認する。治療は前述のCa・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 補充を基本に、症状を抑えながら高Ca尿 hypercalciuria 高Ca尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高Ca尿） を避ける。

骨粗鬆症

骨粗鬆症は骨量低下と骨微細構造の劣化により脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） リスクが高い状態である。骨減少osteopenia 骨減少（osteopenia）osteopenia（骨減少） はDXADXA（dual-energy X-ray absorptiometry）上のTスコア区分であり、それだけで「骨強度低下の程度」を完全に表さない。

原因と症候

多くは骨折まで無症候で、椎体圧迫骨折vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） では急性背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）、身長低下、後弯kyphosis 後弯（kyphosis）kyphosis（後弯） を来す。軽微な外力での椎体・股関節・上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部）・橈骨遠位端骨折distal radius fracture 橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折） は重要な脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） である。

診断

二重エネルギーX線吸収測定法（dual-energy X-ray absorptiometry：DXA）で腰椎 lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎）・大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） を測定する。

閉経前女性、50歳未満の男性、小児ではZスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） を重視する。股関節・椎体脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） があれば、Tスコアが－2.5より高くても臨床的に骨粗鬆症として治療対象となる。骨折リスク評価ツールFracture Risk Assessment Tool, FRAX 骨折リスク評価ツール（Fracture Risk Assessment Tool, FRAX）Fracture Risk Assessment Tool, FRAX（骨折リスク評価ツール） は年齢・臨床危険因子と骨密度を統合する。

治療

1. 転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）、荷重・筋力運動、禁煙、適正飲酒moderate drinking適正飲酒（moderate drinking）moderate drinking（適正飲酒）、蛋白・Ca・ビタミンD不足の是正を行う。
2. 高骨折リスクではビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） を代表的第一選択とする。
3. デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は有効な抗吸収薬だが、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 効果が残らない。
4. 多発椎体骨折multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures）multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） など非常に高リスクではテリパラチド teriparatideテリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド）、アバロパラチドabaloparatideアバロパラチド（abaloparatide）abaloparatide（アバロパラチド）、ロモソズマブromosozumab ロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ） などの骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を検討し、その後に抗吸収薬を継続する。

⚠️ デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） を遅延・中止すると反跳性 rebound 反跳性（rebound） rebound（反跳性） 骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） と多発椎体骨折 multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures） multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） が起こり得る。中止時は最終投与の約6か月後にビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） などの後続抗吸収療法を開始するよう計画し、単純な「休薬期間hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）」を設けない²。Ca・ビタミンDは不足を補う補助であり、高リスク骨粗鬆症の薬物治療を置き換えない。

まとめ

• Ca異常はiCa、PTH、Mg、リン、腎機能、ビタミンDで機序を絞る。
• 症候性低Ca血症は静注グルコン酸Ca calcium gluconate グルコン酸Ca（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸Ca） とMg補正を同時に行う。
• 高Ca血症はPTH依存性と非依存性を分け、重症時は補液、カルシトニン、骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） を組み合わせる。
• PHPTの局在画像は診断ではなく術前計画 preoperative planning 術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画） である。
• 骨粗鬆症治療は骨折リスクで選び、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） 中止時には後続治療が必須である。