内科学

内科学 · E-03

甲状腺結節と甲状腺癌

Thyroid nodules and cancer

前提：病態
甲状腺腫瘍多発性内分泌腫瘍症（MEN）／カルチノイド症候群がん遺伝子の活性化（プロモーション）機構
応用トピック
放射性ヨウ素治療の実際
疾患
甲状腺癌甲状腺髄様癌甲状腺濾胞腺腫中毒性多結節性甲状腺腫濾胞結節性疾患
検査値
CEA
画像所見
甲状腺シンチグラフィ集積パターン甲状腺結節超音波エコー輝度

🧠 全体像：では「機能するか」をTSHで、「悪性らしいか」を超音波で評価し、リスクと大きさに応じてを行う。癌と診断した後も、手術範囲、、TSH管理は再発リスクに応じて選ぶ。

甲状腺結節への初期アプローチ

は触診や画像で見つかる局所病変で、多くは良性である。頻度は見つけ方で大きく変わる。触知できる結節は米国などで女性約5%・男性約1%だが、高解像度の超音波では無作為に選んだ人の19〜68%に見つかり、女性と高齢者で多い。結節のうち癌は7〜15%程度で、年齢・性・歴・家族歴で変わる。1 資料により触診4〜7%、超音波45〜50%、剖検・集団検診25〜30%、悪性は平均4〜6.5%（孤立性のでは1〜5%）と幅があるのは、対象（触知か偶発か、画像か剖検か）の違いによる。はヨウ素の充足度と年齢に強く左右され、授業の年齢別の棒グラフでは、20歳代で男性約15%・女性約19%、70歳以上で男性約62%・女性約73%と加齢で上がり、40歳代以降は女性が高い（60歳代は男女ともおよそ55%で差がない）。発見のきっかけは、画像検査での偶発的な発見（）、本人または診察医による触知で、まれに嗄声・・や喘鳴といった圧迫症状がある。

悪性リスクを高める病歴には、小児期の（たとえば小児期のの治療）、・（MEN2）の家族歴、急速な増大、嗄声、頸部リンパ節腫大、年齢の両端（30歳未満・60歳超）がある。診察では、硬い・固定されて動かない・頸部リンパ節腫大を伴う結節が高リスクである。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を確認"] --> B["病歴・頸部診察・TSH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>"]
    B --> C["TSH低値"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid scintigraphy'>甲状腺シンチグラフィ</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を評価"]
    B --> F["TSH正常～高値"]
    F --> G["超音波リスクと径でFNA適応を判断"]
    E --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda System (thyroid cytopathology)'>ベセスダ分類</span>で次の対応を決定"]

超音波

は、著明な、、縦長形状、辺縁不整・、（も含む）、結節内部の、疑わしい頸部リンパ節、結節径の大きさなどである（授業はも疑い所見に挙げるが、EU-TIRADSの区分の基準には含まれない）。超音波は速く簡便で安価、解剖と結節を高解像度で見られるが、触診と超音波の結果は3分の2の例で食い違い、超音波単独では癌と診断できない。FNAに回す高リスク結節を選ぶ第一の方法である。単一所見だけで確定せず、や米国放射線学会TI-RADSなどのパターンと結節径を組み合わせる。

EU-TIRADS 概要 悪性リスク FNAの目安
1 結節なし — —
2 純嚢胞、完全ななど良性 ほぼ0% 不要（圧迫症状があるときのを除く）
3 低リスク（卵円形、辺縁平滑、等〜） 2〜4% 20 mm超
4 （卵円形、辺縁平滑、軽度） 6〜17% 15 mm超
5 高リスク（非卵円形、辺縁不整、、で著明なのいずれか1つ以上） 26〜87% 10 mm超。10 mm未満は異常リンパ節が無ければまたはFNA

カテゴリー5はの数が多いほどリスクが上がる（26〜87%と幅広い理由）。10 mm超の高リスク結節で最初のFNAが良性でも、偽陰性を減らすため3か月以内に再穿刺する。2

「があれば悪性確率70%」のような固定値は用いない。分類体系、、併存所見でが変わる。

悪性の可能性を下げる所見は、嚢胞成分が主体、等〜、辺縁が整って薄いhalo（の縁）がある、コメット尾、結節の周囲にとどまる血流（結節内部へ入り込む血流は危険側）である。2 規則的な状の石灰化は良性寄りとされることがあるが、ACR TI-RADSでは辺縁（リム）石灰化に2点が付くため、一律には良性と扱わない。

EU-TIRADSは、超音波の用語集、標準化した報告書、4区分の定義と推定悪性リスク、区分ごとのFNA適応をひと組で定めた体系で、超音波最大の弱点である（記載の観察者間のばらつき）を減らすことを狙っている。2 ATA 2015、ACR TI-RADS、K-TIRADSも設計は同じで、同じ結節でも使う体系によってFNAの閾値が変わるため、報告書がどの体系の何区分かを確かめる。結節の評価（TSH・超音波リスク・径の統合）は2015年版のATAガイドラインが現行の参照文献で、2025年版はの管理だけを扱い、成人の結節を対象から外した。13

ACR TI-RADS（点数式）

米国放射線学会のTI-RADSは、5つの所見に点を付けて合計点でTR1〜TR5に分ける。EU-TIRADSが「の有無」で分けるのに対し、所見を足し算する点が違う。4

所見（該当を選ぶ） 0点 1点 2点 3点
構成 嚢胞性・ほぼ嚢胞性、 （嚢胞と充実） ・ほぼ —
高〜 著明な
形 横長 — — 縦長（高さが幅より大きい）
辺縁 平滑、不明瞭 — ・不整
（該当をすべて加算） なし、大きなコメット尾 辺縁（リム）石灰化 （）

判定できないときの規則は、石灰化で構成が判定できなければ2点、が判定できなければ1点、辺縁が判定できなければ0点である。

各所見の定義は次のとおり。は小さなが過半（50%超）を占めるもので、他の所見に点を足さない。は主体となるに点を付ける。著明なは頸部の筋（ストラップ筋）よりなもの。縦長はで、高さ（音波ビームに平行）と幅（垂直）を測って判定する。は隣接組織への突出、不整はぎざぎざ・・鋭角で、は明らかな浸潤（＝悪性）である。大きなコメット尾はV字型で嚢胞成分内の1 mm超のもの、はを伴い、辺縁（リム）石灰化は縁を完全または不完全に取り巻き、は小さなコメット尾を伴うことがある。

合計点 カテゴリー FNAの適応（最大径） 経過観察の適応（最大径）
0 TR1 良性 不要 不要
2 TR2 非疑い 不要 不要
3 TR3 軽度疑い 2.5 cm以上 1.5 cm以上（1・3・5年後）
4〜6 TR4 中等度疑い 1.5 cm以上 1 cm以上（1・2・3・5年後）
7以上 TR5 高度疑い 1 cm以上 0.5 cm以上（毎年、最長5年）

径の基準は文献の表による。5 5〜9 mmのTR5は、乳頭微小癌のの議論（後述）を踏まえて扱う。同じ結節でも体系で閾値が変わり、たとえばで（構成2点＋1点＝3点、TR3）の結節は、ACR TI-RADSでは2.5 cm以上でFNAだが、EU-TIRADS 3では20 mm超でFNAである。

シンチグラフィ

TSHが低い場合に、またはを用いて機能を評価する。

パターン 意味
びまん性高摂取
単発の高摂取＋周囲抑制
多発性の不均一高摂取
低摂取 甲状腺炎、
。超音波リスクに従って評価

（高機能結節）は悪性が少なく、通常はFNAを行わずにの治療を優先するが、悪性がゼロではない。疑わしい超音波所見やリンパ節があれば、機能性という理由だけで評価を打ち切らない。

穿刺吸引細胞診とベセスダ分類

は細胞を採取する低侵襲検査で、診断のである。細胞像は、良性（や水様の背景が主体）から悪性（核異型が主体）へと並び、とはその中間に位置する。

ベセスダ分類 意味 悪性リスク（平均／NIFTPを除外） 代表的な対応
I 不適正／診断不能 13%／12% 再FNA
II 良性 4%／2% 超音波リスクに応じ経過観察
III ／病変 22%／16% 再FNA、分子検査、監視または手術を個別化
IV ／疑い 30%／23% または分子検査を含め個別化
V 74%／65% 手術を中心に計画
VI 悪性 97%／94% 病型・進展度に応じ治療

2023年の第3版は、6カテゴリーのそれぞれに単一の名称を割り当て、の細分類を想定悪性リスクとに基づく2群へ簡素化し、用語をWHO 2022年分類に整合させ、分子・補助検査の章を新設した。6 表の悪性リスクは成人の平均値で、NIFTPを悪性から除いて数え直すと下がる。7 数字は「何を悪性と数えるか」や施設、分子検査の有無で動くため、古いな割合を暗記せず、報告書がどの前提の値かを確かめる。

⚠️ 授業資料との差：資料にある想定悪性リスクの幅（不十分1〜4%、良性0〜3%、5〜15%、15〜30%、60〜75%、悪性97〜99%）は2009年の初版で示された値で、上表（第3版の平均値）とは異なる。資料は・・の3区分を括弧でまとめ「10〜40%！」と赤字で書き添えているが、その意図（何の値か）は資料からは読み取れず、ここでは表の値を採らない。また悪性（VI）に一律に準全摘を当てる古い記述は、手術範囲をリスクで決める現行の方針（後述）と合わない。

⭐ との区別にはまたはの組織学的確認が必要で、FNAだけでは確定できない。IVを「必ず全摘」とせず、臨床・超音波・分子リスクに応じてを考える。

意義不明（ベセスダIII・IV）になるのはFNA全体の約20%で、分子検査はこの群の診断目的の手術を減らすためのである。ThyroSeq v3は、結節286個の前向き盲検で感度94%（95%CI 86〜98%）、特異度82%（95%CI 75〜87%）を示し、癌またはNIFTPの28%のもとで97%、66%だった。ベセスダIII〜IVの最大61%で手術を回避しうると報告されている。8 除外には強いがは66%止まりで、陽性でも癌が確定するわけではない。Afirmaのようなも、良性と言い切って手術を避けるための検査である。

細胞診が不確定で分子検査が陽性なら手術を、陰性なら再穿刺・経過観察を選ぶ。検査は製品ごとに感度・特異度・が違い、除外向き（が高い）のものが多い。授業は、米国の旧世代の4検査を次のように並べて示す（値は授業の表のもの。ThyroSeqはv3へ更新されており、版ごとに成績が異なる。費用は2,200〜4,500米ドル）。

検査 方式 感度 特異度
Rosetta GX Reveal miRNA分類器（24種のmiRNA。miRNAは安定で、既存の塗抹・液状検体で足り、追加の穿刺が要らない） 85% 60% 72% 90% 検出できる
Afirma GEC mRNA分類器（mRNAは不安定で分解されるため、穿刺は4回：細胞診2・検査2） 92% 52% 47%（37%・38%） 94%（試験の悪性率は24%で、悪性率が高いほど低下する） 検出できる
ThyGenX／ThyraMIR 変異パネル＋miRNA分類器（10種のmiRNA。専用の保存液に1回穿刺） 89% 85% 74% 94% 検出できない
ThyroSeq v2 による変異パネル（甲状腺成分の対照つき） 90% 92% 71〜83% 94〜98% 検出できる

ThyGenX／ThyraMIRの成績は、現行のThyGenXではなく旧来の変異パネルを調べた検証研究に基づくと批判されている。的中率は検査前の悪性率に依存するため、数値だけで検査を比べず、を確かめる。地域に固有の検査もあり、ハンガリーで開発されたNGS検査（約870の変異を解析、感度79%・特異度86%・89%・75%、費用は約700米ドル）や、10遺伝子の発現を独自のアルゴリズムで解析する全自動の検査ThyroidPrint（手作業は5分未満、結果は約3時間で出る、費用は約1,300米ドル）が一例である。後者はベセスダIII・IVので発現が「HIGH」なら手術、「LOW」なら手術を避けるという良性の除外検査で、授業の報告書例には研究用（診断には使わない）と明記されている。

分子プロファイルと悪性度の目安

悪性度の目安
高 複数の（BRAFとPIK3CAなど）、TP53、TERT
中 ALK融合、NTRK1・NTRK3融合、BRAF V600E
低 RET/PTC、RAS、PTEN、BRAF K601E、PAX8::PPARG

この区分は目安で、出典により分け方は一定しない。ATA 2025は、単独の変異より組合せを重視する。BRAF V600EにまたはTP53が併存する場合と、RASにTERTが併存する場合は攻撃的で再発リスクが高く、RASにEIF1AXが併存する場合は・と関連する。分子リスクは再発リスク分類・Tg・画像と合わせて使い、現時点では分子検査だけで再発リスクを決めない。9 TERT点変異は、由来の469例の解析で、・のいずれでも生存の悪化と関連した。

良性・機能性結節

良性結節は、圧迫症状や美容上の問題、増大がなければ超音波で経過を追う。授業の組織型一覧では、良性は多結節性（散発性）甲状腺腫（腺腫）、（）、嚢胞（・単純・出血性）、（大濾胞型・小濾胞型）、（）腺腫、NIFTPで、悪性は、（低・・）、、、原発性リンパ腫、（乳癌・など）である。

濾胞腺腫

は通常、緩徐に増大するである。細胞診がなら、径、圧迫症状、画像所見、分子検査、患者希望を合わせて手術または監視を選ぶ。

中毒性腺腫と中毒性多結節性甲状腺腫

自律的なホルモン産生によりTSH低値、T3・遊離T4高値となり、、振戦、体重減少などを来す。β遮断薬と必要に応じたで安定化した後、、手術、適切な症例では療法などを選ぶ。妊娠、巨大甲状腺腫、、悪性が疑われる場合は、治療の時期と術式を専門チームで決める。

甲状腺嚢胞

純嚢胞はほぼ良性で、無症候なら観察する。大きい、疼痛・嚥下障害・嗄声などを伴う、再貯留する場合は、エタノール注入、、手術を検討する。部分はの超音波所見に従ってFNA適応を決める。

甲状腺癌の分類

病型 由来・特徴 主な進展 主なマーカー・遺伝子 治療の軸
由来、最多、・など 頸部 BRAF、RET融合、 リスクに応じ／全摘、選択例でRAI
で診断 血行性に骨・肺など RAS、PAX8::PPARGなど 手術、選択例でRAI
由来の ・血行性 カルシトニン、CEA、RET 全摘＋適切なリンパ節郭清、
由来、極めて侵襲的 急速な局所浸潤・遠隔転移 BRAF V600Eなど 緊急気道・分子評価、

⚠️ は「」ではない。分化したC細胞由来ので、ヨウ素を取り込まず、RAIの適応ではない。

まれな悪性腫瘍として、原発性リンパ腫（を背景に急速に増大する）、（乳癌・など）、肉腫（・）、、がある。良性では（）腺腫があり、型は・にも存在する。は、米国のSEER登録ではの1〜2%で、よく引用される3〜5%より低い（が増えて相対的に減った）。10 なお、カルシトニンはヒトでカルシウム恒常性への寄与が小さく、全摘後（副甲状腺を温存すれば）もは変わらず、でカルシトニンが著増してもにはならない。

病型 病理の学習ポイント
、、、。被膜の有無にかかわらず型核所見が重要
腫瘍細胞の形だけではなく、・で腺腫と区別。低侵襲型とがある
カルシトニン陽性腫瘍細胞と、カルシトニン由来を間質に認める
巨細胞など細胞。既存の分化型癌からすることがある

乳頭癌・濾胞癌

は無痛性または頸部リンパ節として発見されることが多く、一般に予後良好である。は比較的高齢者や地域で増え、を来しやすい。

⚠️ 型で浸潤のないは、2016年に癌のカテゴリーから外された。 （NIFTP）へ改称されたもので、根拠は転帰の差である。例109例は中央値13年の経過で全例が無病生存だったのに対し、浸潤例101例では12例（12%）に有害事象（遠隔転移5例・2例）が生じた。11 は欧州・北米のの10〜20%を占め、NIFTPと診断されれば追加の全摘術ももも要らない。WHO分類第5版（2022）はNIFTPを「」に置き、BRAF V600Eまたは変異があればNIFTPの診断は除外される。12 診断は・がないことの証明に依存するため、細胞診だけでは決められず、で被膜を全周にわたって検索する。NIFTPが悪性から外れた分だけ、細胞診カテゴリーの悪性リスクの推定値も下がった。

手術範囲

2025年の方針は、2015年版に比べての役割の拡大、リスク層別の精緻化、とのいっそうの重視、低リスク例のの縮小を打ち出した。術前に診断された限局・なし・臨床的リンパ節転移なしのについては、次のようにリスク適応する。

腫瘍・進展 基本方針
2 cm以下の低リスク病変 が有力な選択肢で、極低リスクではも含め個別化する3
2 cm超～4 cm以下の低リスク病変 または全摘を病理予測、対側結節、患者希望で選択
4 cm超、、臨床的リンパ節・遠隔転移 全摘と病変リンパ節の郭清を基本とする

1 cm以下の低リスク（微小癌）では、臨床的リンパ節転移・遠隔転移・明らかな腺外浸潤がなければ、専門施設での超音波によるが選択肢となる。ただし進行リスクは年齢で大きく違い、1,211例の観察研究では10年時点の進行率が20代36.9%、30代13.5%、40代14.5%、50代5.6%、60代6.6%、70代3.5%で、生涯（85歳まで）の推定進行確率は20代60.3%に対し70代3.5%だった。13 若年者ほど適応は慎重に考え、高齢者ほど手術を急がなくてよい。

リンパ節は画像・術中所見で病変がある区域を系統的に郭清し、個々の腫大節だけを摘むは行わない。

術後治療とフォロー

  • RAIには治療用のヨウ素131（I-131）を用いる。ヨウ素133ではない。
  • RAIは全例へ一律に行わず、再発リスク、残存病変、ヨウ素集積性、期待利益と害で決める。低リスク例（pT1amまたはpT1b、N0/Nx）776例の無作為化試験ESTIMABL2では、全摘後にを投与しない経過観察が5年時点でもだった（無イベント割合93.2%対94.8%、差−1.6%、90%CI −4.5〜1.4）。14 準備・活性・退出基準などの実務はの実際にまとめた。
  • によるTSH目標も再発リスクと治療反応に応じる。低リスク・病変なしでは厳格なを要さず、低正常域から正常域で個別化する。15
  • （Tg）とTgAb、は術後監視に有用である。未治療結節の悪性診断スクリーニングとしてTgを使わない。

TSH抑制の強さと害

は、がTSH受容体を持ち、TSHで増殖とTg産生が高まることを利用して再発を抑える試みである。ただし抑制そのものに害がある。高齢者の心房細動・狭心症の増悪と閉経後女性の骨粗鬆症が代表である。1 患者の観察研究では、TSHが10分の1に下がるごとにの調整が3.08（95%信頼区間1.32〜7.21）と上がった。16 授業が示す同研究のは、TSHので3群に分けたもので、0.02 mU/L未満の群は・とも他の群より著しく悪く（20年のが約30%、他の2群は約72〜76%）、0.02〜0.2の群と0.2超の群の差は小さい（log-rank P<0.001）。

2015年版ATAは、術後の初期の抑制目標を再発リスクで決めた。1

再発リスク 初期のTSH目標 mU/L
低 0.5〜2
中間 0.1〜0.5
高 0.1未満

治療反応が分かった後は、反応別にも目標を変えた（従来の表）。では低・0.5〜2、高リスク0.1〜0.5（5年）、不確定または生化学的不完全では低・0.1〜0.5、高リスク0.1未満、構造的不完全ではいずれも0.1未満である。ただしこの表のうち「不確定」と生化学的不完全の高リスク（0.1未満）は、2015年版の推奨70の本文と一致しない。本文は、構造的不完全は0.1未満を無期限に維持（強い推奨）、生化学的不完全は初期リスク・Tgの水準と推移・抑制の危険を踏まえて0.1〜0.5（弱い推奨）、または不確定でも高リスクの例は0.1〜0.5を5年まで考慮した後に緩める（弱い推奨）、または不確定で特に低リスクの例はの低め0.5〜2でよい（強い推奨）とする。授業の「不確定」の行は2015年版の推奨の本文では裏づけられないので疑いとして扱い、数値はこの推奨の本文に従う。1

⚠️ 授業資料との差：この反応別の表は2015年版に基づく従来の基準である。2025年版は、利益と害を比べて抑制を個別化し、再発の無い低・では長期の抑制を勧めず（条件付き推奨・確実性低）、時間とともに見直すとしている。9

⚠️ 日本の指針（診療ガイドライン2024）の術後：解説3-5は次のようにまとめる。①例のは臨床的意義に乏しく、行うべきでない。②低リスクで全摘した場合、は予後改善に貢献しないが、FT3を正常範囲に保つために、TSHをかごく軽度に抑制する意義はある。③高リスクの全摘後は、転移・再発を抑えるためにが勧められるが、TSHを感度以下に抑えるのは予後を改善せず有害事象を誘発するので行うべきでない。④の全摘後の抑制の程度は、術中所見・病理所見・年齢・全身状態から個別に決める。17

RAI不応の進行例と分子標的薬

進行例ではまずRAI不応かどうかを確かめる。治療後ので集積が無く病変がある場合、または集積があっても6か月以内に進行した場合は不応を疑い、追加の経験的な投与は行わない。そのうえで、治療前に腫瘍の（NTRK・RET融合、BRAF V600Eなど）を行い、標的薬があればそれを優先する。標的が無ければを使い、多くの例でが第一選択である（開始量は24 mg/日）。9 第3相SELECT試験（392例）では、24 mg/日が18.3か月（3.6か月、0.21）、64.8%（1.5%）を示した。18 ヨウ素が効かなくなっても打つ手がないわけではない。

薬 主な標的 位置づけ
VEGFR・FGFR・PDGFR・KIT・RET RAI不応ので最初に選ぶ
VEGFR・PDGFR・BRAF・KIT・FLT3・RET RAI不応の（に比べ無増悪生存を延長。中央値10.8対5.8か月、0.59、95%CI 0.45〜0.76）
VEGFR・EGFR・RET
VEGFR・KIT・FLT3・MET・RET
RET（選択的） の、RET融合の
ラロトレクチニブ・エントレクチニブ NTRK 陽性の腫瘍
BRAF＋MEK BRAF V600E変異の

⚠️ 授業資料との差：資料の標的表はにVEGFR・FGFRなど複数の標的を示すが、はで、この表示は正しくない（表の行がと同じ標的の並びになっている）。複数の受容体を同時に抑えるのは・・・である。

髄様癌

ではとを測定し、を調べる。遺伝性例はMEN2としてとを合併し得る。

診断時にはすでに転移を伴うことが多く、触知する結節で受診した例の約70%に、約10%に遠隔転移がある。10 授業は、遺伝性は若年（RET・）、は4〜6十年代で診断時に50%が転移しているとし、診断は（）・CEA、超音波（CT・MRI）、FNA、遺伝学的検査で行うとする。授業が示す（ALK融合を同定した研究）では、RETの変異（M918T・C634Y・C634G・C630Rなど）、HRAS（Q61K・Q61R）、KRAS Q61Rが互いに重ならずに分布し、を欠く例にが多い。進行例ではホルモン・ペプチド分泌により水様性下痢やを呈することがあり、カルシトニンとCEAの推移は・進行速度のに用いる。

RETを調べる理由は遺伝カウンセリングだけではなく、薬が変わるからである。進行性のを対象とした第3相LIBRETTO-531試験では、の一次治療が、既承認の（または）より無増悪生存を延長した。19

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medullary carcinoma'>髄様癌</span>を診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RET genetic testing'>RET遺伝学的検査</span>・遺伝カウンセリング"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>を術前評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>があれば先に治療"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>＋病変に応じたリンパ節郭清"]

⚠️ 未診断のがあるままを行うと、致死的なを誘発し得る。

術後のカルシトニン・CEAの読み方

全摘後3か月にとCEAを測り、以下または内なら6か月ごとに1年、以後は年1回測る。術後のカルシトニンの値で、次に何をするかが決まる。10

術後の 解釈と次の一手
以下（または10 pg/mL未満） 遺残なし、治癒的な切除と考える立場が多い
150 pg/mL未満 遺残・再発はほぼ頸部リンパ節に限られる。診察とを行い、陰性なら6か月ごとに追跡
150 pg/mL超 に加え、胸部CT、肝臓の造影MRIまたは3相CT、と軸骨・骨盤MRIで遠隔転移を探す

⚠️ 日本の指針（診療ガイドライン2024）との差：解説5-2は、カルシトニン・CEAが正常化しない（生化学的非治癒）か、いったん正常化してした（）ときは、構造的再発（画像で確認できる再発巣）を確かめるために画像検査を行うのが望ましいとする。CTやMRIで頸部・胸部・肝臓を調べ、や全身骨MRIはを疑う患者にのみ考慮する。ではがそのまま構造的再発とは限らず、カルシトニンは高感度なので画像で再発巣が見つからないことも少なくない。無症状で再発巣が見つからなければ、早急な治療介入はせず、半年〜1年ごとのカルシトニン測定で経過観察するのが望ましい。上のATA 2015は150 pg/mL超でと軸骨・骨盤MRIまで含めて探すので、骨の検索を絞る点が違う。20

も予後を決める。カルシトニンのが6か月未満の群の5年・10年は25%・8%で、6〜24か月の群は92%・37%、24か月超は全例が生存していた（65例の）。は少なくとも4時点・2年以上で信頼でき、6か月未満なら術後12か月以内にも見積もれる。10

⚠️ 授業資料との差：資料は「術後3〜6か月で150未満＝局所の遺残、500超＝遠隔転移」とする（この記述は資料の文字情報にだけあり、画面に表示される薬剤表には現れない）が、ATAの指針で500 pg/mLが現れるのは術前の基準（術前カルシトニンが500 pg/mL未満の例で遠隔転移は見つからなかった）で、術後の判断基準は150 pg/mLである。数値の出どころを混同しない。

未分化癌

はの1〜3%で高齢者に多く、数週で増大する硬い、嗄声、嚥下障害、呼吸困難・喘鳴を来す。診察では結節状で圧痛のある、喘鳴、が見られ、検査・画像に特徴的な所見はなく、診断はで行う。診断時から全例Stage IVとして扱う。

  1. を直ちに評価する。
  2. 迅速な組織診断とBRAF V600Eを含む分子検査を行う。
  3. 、放射線、全身治療、患者の目標を多職種で同時に検討する。
  4. BRAF V600E変異の例などではが重要な選択肢となる。

「全例がのみ」という旧来の扱いは適切でない。一方での利益と負担を早期から話し合い、症状緩和を治療と並行する。

とのつながりも押さえる。多くのは、既存のやがして生じ、にが併存することが多い（診断時の併存が20〜30%、既往が約20%という報告がある）。平均年齢は約65歳で、診断時の遠隔転移は約90%にのぼる。遺伝子ではBRAF・に変異（約65〜75%）とTP53変異が加わり、PI3K/AKT経路の異常が30〜40%（PIK3CAが10〜18%、PTENが10〜15%、AKT1/2が5%未満）にある。21

⚠️ 授業資料との差：資料には「PTEN阻害薬のcapivasertib」とあるが、capivasertibは（の第3相試験CAPItello-291で用いられた薬）であり、PTENを阻害する薬ではない。22 PTENはPI3K/AKT経路を負に調節する分子で、その欠失が経路の活性化を意味する。で確立したは、BRAF V600E変異に対する（第2相試験の高いに基づき米国で承認）である。21

症例で考える

症例1：45歳女性、高血圧。職場の健診で甲状腺腫大を指摘された。TSH 1.47。超音波で両葉に等〜の結節が癒合し、を伴い、EU-TIRADSは3だった。FNAは良性だった。

  • 機能は正常で、良性のと考える。EU-TIRADS 3の結節は20 mm超でFNAを考える水準であり、すでに良性の細胞診が得られているので、増大・圧迫症状・美容上の問題が無ければ超音波で経過を見る。症状が出れば手術やを考える。

症例2：30歳女性、小児期にの治療歴。検診の超音波で1.2 cmの結節が見つかった（異常リンパ節なし）。FNAはベセスダVI（）で、準全摘と（VI領域）のリンパ節郭清を受けた。病理はのtall cell variant、血管侵襲あり、郭清リンパ節11個中2個に転移。

  • 小児期の頭頸部照射の可能性は癌のリスク因子である。tall cell variantは侵襲的な亜型で、血管侵襲とリンパ節転移も伴うため、再発リスクは低リスクではなく中間以上と考える。では全摘後のRAIを考慮し（弱い推奨）、術後にTSH・Tg・で反応を評価して、追加治療とTSH目標を決める。1 予後は一般に良好だが、リスクに応じた長期のフォローが要る。

まとめ

  • 結節はTSH、、必要時、FNAの順に評価する。
  • FNA適応は超音波リスクと径で決め、単独所見の固定悪性率に依存しない。EU-TIRADSはの有無（径の閾値10・15・20 mm）、ACR TI-RADSは点数の合計（2.5・1.5・1 cm）で決め、体系で閾値が異なる。
  • の良悪性はで決まり、FNAだけでは判定できない。
  • 分化型癌は低リスクほど・監視へ寄せ、全摘、RAI、を一律に行わない。
  • 型で浸潤のないはNIFTPとして癌から外れ、追加の全摘もRAIも要らない。
  • には害があり、2025年版は再発の無い低・での長期抑制を勧めない。
  • に抵抗性の進行例や進行性のには、分子標的薬という選択肢がある。
  • ではRETと、術後はカルシトニン（150 pg/mL）と（6か月未満は不良）で追う。
  • では気道と迅速な分子検査が優先され、確立したはBRAF V600E変異へのである。capivasertibはである。

出典

  1. 1.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer（American Thyroid Association・2016）甲状腺結節の評価はTSH・超音波リスク・結節径を統合し、手術範囲や術後ホルモン補充は病態と切除範囲に応じて個別化することを確認した。結節の取り扱いに関する部分は2025年版が扱わないため引き続きこの版が参照される。PMCの全文でも確認した。触知できる結節は米国などヨウ素充足地域で女性約5%・男性約1%、高解像度の超音波では無作為の19〜68%に見つかり、結節の7〜15%が癌であること。術後の初期TSH抑制は高リスクで0.1 mU/L未満（強い推奨）、中間リスクで0.1〜0.5、低リスクで0.5〜2（弱い推奨）であり、抑制の害として高齢者の心房細動・狭心症の増悪と閉経後女性の骨粗鬆症があること。中間リスクの全摘後は補助的なRAIを考慮する（弱い推奨）こと。長期のTSH目標（推奨70）は、構造的不完全で0.1 mU/L未満を無期限に維持（強い推奨）、生化学的不完全で0.1〜0.5（弱い推奨）、高リスクで完全寛解または不確定な例は0.1〜0.5を5年まで考慮したのち緩める（弱い推奨）、完全寛解または不確定で特に低リスクの例は基準範囲の低め0.5〜2でよい（強い推奨）であること（推奨70の本文で確認。表15は画像のため確認していない）。閲覧 2026-08-25
  2. 2.European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS（European Thyroid Association（European Thyroid Journal、Russ G et al.）・2017）欧州甲状腺学会が米国AACE/ATA・韓国のガイドラインを踏まえて策定した超音波リスク層別体系EU-TIRADSは、甲状腺超音波の用語集、標準化された報告書、良性・低リスク・中間リスク・高リスクの定義と各カテゴリーの推定悪性リスク、およびそれぞれの穿刺吸引細胞診（FNA）の適応から成る。超音波は結節診療で必須の検査だが術者依存性が最大の欠点であり、この体系は記載の観察者間再現性を高めることを目的としている。PMCの全文でも確認した。カテゴリー2は純嚢胞・完全な海綿状で、FNAは不要（圧迫症状など治療目的を除く）。カテゴリー3は悪性リスク2〜4%でFNAは20 mm超、4は6〜17%で15 mm超、5は26〜87%で10 mm超。10 mm未満の高リスク結節は、異常リンパ節が無ければ能動的監視またはFNAを選べる。薄いhalo・部分的な嚢胞・コメット尾アーチファクト・辺縁の血流は悪性リスクを下げる所見として挙げられている閲覧 2026-08-25
  3. 3.Executive Summary of the 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer（Thyroid・2025）低リスク分化型甲状腺癌では葉切除や能動的監視を重視し、手術範囲を共有意思決定により個別化すること閲覧 2026-08-09
  4. 4.ACR TI-RADS and ATA US scores are helpful for the management of thyroid nodules with indeterminate cytology（BMC Endocrine Disorders（Barbosa et al.）・2019）PMCの全文で確認した。ACR TI-RADSの点数表（構成0・0・1・2点、エコー輝度0・1・2・3点、形0・3点、辺縁0・0・2・3点、エコー源性病巣0・1・2・3点）と、合計点によるカテゴリー（TR1が0点、TR2が2点、TR3が3点、TR4が4〜6点、TR5が7点以上）が表で示されている。閲覧 2026-11-10
  5. 5.Comparison of British Thyroid Association, American College of Radiology TIRADS and Artificial Intelligence TIRADS with histological correlation: diagnostic performance for predicting thyroid malignancy and unnecessary fine needle aspiration rate（The British Journal of Radiology（Watkins et al.）・2021）PMCの全文で確認した。ACR TI-RADSの管理の基準として、TR3は2.5 cm以上でFNA・1.5 cm以上で1・3・5年後の経過観察、TR4は1.5 cm以上でFNA・1 cm以上で1・2・3・5年後の経過観察、TR5は1 cm以上でFNA・0.5 cm以上で毎年（最長5年）の経過観察を示す表がある。閲覧 2026-11-10
  6. 6.The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（Thyroid（Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA）・2023）第3版が6つの診断カテゴリー（不適正・良性・意義不明な異型・濾胞性腫瘍・悪性疑い・悪性）それぞれに単一の名称を割り当てたこと、各カテゴリーの想定悪性リスク（ROM）が第2版以降のデータで更新され平均値に加えて予想される範囲が示されるようになったこと、意義不明な異型（AUS）の細分類が2群へ簡素化されたこと、用語が2022年WHO甲状腺腫瘍分類に整合させられたこと、分子・補助検査の章が新設されたことを確認した閲覧 2026-08-25
  7. 7.Highlights of the 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, 3rd Edition（Korean Journal of Head & Neck Oncology（Song）・2024）2023年ベセスダシステム第3版の悪性リスク表で成人の平均値がI 13%・II 4%・III 22%・IV 30%・V 74%・VI 97%であること、NIFTPを悪性から除外した場合の推定悪性リスクが I 12%・II 2%・III 16%・IV 23%・V 65%・VI 94% であることを確認した閲覧 2026-08-25
  8. 8.Performance of a Multigene Genomic Classifier in Thyroid Nodules With Indeterminate Cytology: A Prospective Blinded Multicenter Study（JAMA Oncology・2019）細胞診で意義不明（Bethesda III・IV）の甲状腺結節286個を対象とした前向き盲検多施設研究で、多遺伝子分類器ThyroSeq v3の感度94%（95%CI 86〜98%）・特異度82%（95%CI 75〜87%）、癌／NIFTP有病率28%のもとで陰性的中率97%・陽性的中率66%であった。Bethesda III〜IVの最大61%で診断目的の手術を回避しうる。穿刺吸引細胞診で意義不明となるのは全体の約20%である閲覧 2026-08-25
  9. 9.2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer（Thyroid（American Thyroid Association）・2025）PMCの全文（PMC13090833）で確認した。推奨45は、TSHを基準範囲未満に抑える判断を利益と害で個別化し、高リスクほど利益が大きい可能性があるとする（条件付き推奨・確実性低）。推奨46Aは、再発の無い低・中間リスクで長期のTSH抑制を勧めない。BRAF V600EとTERTプロモーターまたはTP53の併存、RASとTERTの併存は攻撃的で再発リスクが高く、RASとEIF1AXの併存は低分化癌・未分化癌と関連するとし、分子リスクは再発リスク分類・Tg・画像と合わせて使う。推奨61は進行したRAI不応癌で治療前に腫瘍の遺伝子検査を行う（NTRK・RET融合、BRAF V600Eが標的薬の対象）。推奨62はRAI不応の進行例にレンバチニブまたはソラフェニブ（多くはレンバチニブが第一選択）、推奨64は開始量24 mg/日を推奨する。推奨59はRAI不応の判断基準（治療後の全身像で集積が無く病変がある、または集積があっても6か月以内の進行）と、不応例への追加の経験的RAIを行わないことを示す。閲覧 2026-11-10
  10. 10.Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma（American Thyroid Association（Wells et al., Thyroid）・2015）PMCの全文で確認した。米国の登録（SEER）では髄様癌は甲状腺癌の1〜2%で、よく引用される3〜5%より低いこと。触知する結節で受診した髄様癌の約70%に頸部リンパ節転移、10%に遠隔転移があること。術後3か月にカルシトニン・CEAを測り、検出限界以下または基準範囲内なら6か月ごとに1年、以後は年1回測ること。術後カルシトニンが150 pg/mL未満では遺残・再発はほぼ頸部リンパ節に限られ、150 pg/mL超では頸部超音波・胸部CT・肝造影MRIまたは3相CT・骨シンチと軸骨・骨盤MRIで評価すること。術前カルシトニン500 pg/mL未満では遠隔転移は見られなかったこと。カルシトニンの倍加時間が6か月未満の群の5年・10年生存率は25%・8%、6〜24か月で92%・37%、24か月超は全例生存（65例）。閲覧 2026-11-10
  11. 11.Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors（JAMA Oncology（Nikiforov et al.）・2016）非浸潤性の被包型濾胞型乳頭癌を「noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features（NIFTP）」へ改称して癌のカテゴリーから外す提案。非浸潤例109例は中央値13年の経過で全例無病生存であったのに対し浸潤例101例では12例（12%）に有害事象（遠隔転移5例・原病死2例）が生じた。NIFTPでは追加の全摘術や放射性ヨウ素療法の利益が乏しく病期分類も不要である閲覧 2026-08-25
  12. 12.Update from the 2022 World Health Organization Classification of Thyroid Tumors: A Standardized Diagnostic Approach（Endocrinology and Metabolism (Seoul)（Jung, Bychkov, Kakudo）・2022）WHO甲状腺腫瘍分類第5版（2022）はNIFTPを「低リスク腫瘍（low-risk neoplasms）」というカテゴリーに置き、悪性度不確定濾胞性腫瘍・悪性度不確定高分化腫瘍・硝子化索状腫瘍を同じカテゴリーに含めた。BRAF V600EまたはTERTプロモーター変異が検出されればNIFTPの診断は除外される閲覧 2026-08-25
  13. 13.Estimation of the lifetime probability of disease progression of papillary microcarcinoma of the thyroid during active surveillance（Surgery・2018）低リスク乳頭癌微小癌1,211例（20〜79歳）の積極的経過観察で、10年時点の進行率は20代36.9%・30代13.5%・40代14.5%・50代5.6%・60代6.6%・70代3.5%であり、生涯（85歳まで）の推定進行確率は20代60.3%・30代37.1%・40代27.3%・50代14.9%・60代9.9%・70代3.5%であった。進行リスクは若年ほど高く、積極的経過観察の適否は年齢で大きく変わる閲覧 2026-08-25
  14. 14.Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer: 5 years of follow-up of the prospective randomised ESTIMABL2 trial（The Lancet Diabetes & Endocrinology・2025）低リスク分化型甲状腺癌（pT1am または pT1b、N0/Nx）776例の無作為化第3相試験で、全摘後に放射性ヨウ素を投与しない経過観察は5年時点でも非劣性であった（無イベント割合93.2%対94.8%、差 -1.6%、90%CI -4.5〜1.4）。全摘後に一律のアブレーションを行わない方針が支持される閲覧 2026-08-25
  15. 15.Association Between Serum Thyrotropin and Cancer Recurrence in Differentiated Thyroid Cancer: A Population-Based Retrospective Cohort Study（Thyroid・2025）低リスク分化型甲状腺癌ではTSH 0.5～2 mIU/Lと2～4 mIU/Lで臨床的に重要な再発率に差がなかったこと閲覧 2026-08-09
  16. 16.Long-term cardiovascular mortality in patients with differentiated thyroid carcinoma: an observational study（Journal of Clinical Oncology（Klein Hesselink et al.）・2013）抄録のみ確認した。分化癌524例と年齢・性を合わせた対照1,572例の後ろ向き比較で、分化癌患者は心血管死亡と全死亡のリスクが高く、分化癌群の中ではTSHが幾何平均で10分の1に下がるごとに心血管死亡の調整ハザード比が3.08（95%信頼区間1.32〜7.21）だった。低リスク例のTSH抑制を控える方針を支持するとしている。閲覧 2026-11-10
  17. 17.甲状腺腫瘍診療ガイドライン2024 第3章 乳頭癌（日本内分泌外科学会・日本甲状腺外科学会（日本内分泌外科学会雑誌41巻増刊号）・2024）J-STAGEの第3章のPDF（35頁）をpdftotextで読み、解説3-5の術後TSH抑制のまとめ（葉切除例のTSH抑制は臨床的意義に乏しく行うべきでない。低リスクの全摘ではTSH抑制は予後改善に貢献しないがFT3を正常範囲に保つためTSHを正常下限かごく軽度抑制する意義はある。高リスクの全摘後は抑制が勧められるが感度以下の抑制は予後を改善せず有害事象を誘発するので行うべきでない。中リスクの全摘後の抑制の程度は術中所見・病理所見・年齢・全身状態から個別に決める）を確認した閲覧 2026-11-13
  18. 18.Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer（The New England Journal of Medicine・2015）放射性ヨウ素抵抗性の進行分化型甲状腺癌392例の第3相SELECT試験で、レンバチニブ24 mg/日は無増悪生存期間中央値を18.3か月（プラセボ3.6か月、ハザード比0.21、99%CI 0.14〜0.31、P<0.001）、奏効率を64.8%（プラセボ1.5%）に改善した閲覧 2026-08-25
  19. 19.Phase 3 Trial of Selpercatinib in Advanced RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer（The New England Journal of Medicine・2023）進行性`RET`変異髄様癌の第3相LIBRETTO-531試験で、選択的RET阻害薬セルペルカチニブの一次治療は既承認のマルチキナーゼ阻害薬（カボザンチニブまたはバンデタニブ）に比べ無増悪生存を改善した。髄様癌で`RET`を調べる意義が治療選択に直結する閲覧 2026-08-25
  20. 20.甲状腺腫瘍診療ガイドライン2024 第5章 髄様癌（日本内分泌外科学会・日本甲状腺外科学会（日本内分泌外科学会雑誌41巻増刊号）・2024）J-STAGEの第5章のPDF（50頁）をpdftotextで読み、解説5-2で、術後にカルシトニン・CEAが正常化すれば生化学的治癒、正常化しなければ生化学的非治癒、いったん正常化して再上昇すれば生化学的再発であること、生化学的再発では構造的再発の確認に画像検査を行うのが望ましく、CTやMRIで頸部・胸部・肝臓を調べ、骨シンチグラフィや全身骨MRIは骨転移を疑う患者にのみ考慮すべきであること、無症状で再発巣が見つからないときは早急な治療介入はせず半年〜1年ごとのカルシトニン測定で経過観察するのが望ましいことを確認した閲覧 2026-11-13
  21. 21.2021 American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer（American Thyroid Association（Bible et al., Thyroid）・2021）PMCの全文で確認した。未分化癌は全例がStage IVで、多くは既存の分化癌・低分化癌の脱分化で生じ切除標本に分化癌が併存すること。TERTプロモーター変異は未分化癌の約65〜75%、PI3K/AKT経路の変異は30〜40%（PIK3CA 10〜18%、PTEN 10〜15%、AKT1/2は5%未満）にあること。BRAF V600E変異の未分化癌にダブラフェニブ（BRAF阻害薬）＋トラメチニブ（MEK阻害薬）の第2相試験で有意な奏効率が示され、米国で承認されていること。閲覧 2026-11-10
  22. 22.Combining the AKT inhibitor capivasertib and SERD fulvestrant is effective in palbociclib-resistant ER+ breast cancer preclinical models（npj Breast Cancer（Hopcroft et al.）・2023）PMCの全文で確認した。capivasertibは選択的AKT阻害薬で、フルベストラントとの併用がホルモン受容体陽性乳癌の第3相試験CAPItello-291で無増悪生存を改善したと記されている。甲状腺癌への適用の記述は無い。閲覧 2026-11-10