甲状腺濾胞腺腫

🧠 全体像：甲状腺濾胞腺腫 follicular thyroid adenoma 甲状腺濾胞腺腫（follicular thyroid adenoma） follicular thyroid adenoma（甲状腺濾胞腺腫） は、被膜に囲まれた濾胞細胞 follicular cells 濾胞細胞（follicular cells） follicular cells（濾胞細胞） 由来の良性腫瘍である。⭐ この疾患の掴みどころは「良性であることの証拠が『無いこと』でしか示せない」点にある——濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） は被膜浸潤 capsular invasion 被膜浸潤（capsular invasion） capsular invasion（被膜浸潤） も血管浸潤 vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion） vascular invasion（血管浸潤） も無いことで定義され、その「無い」は切除した腫瘍の被膜を全周にわたって顕微鏡で見て初めて言える¹。⚠️ だから穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） （FNAFNA, fine-needle aspiration）では濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） と濾胞癌 follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） を区別できない。細胞そのものはほとんど同一だからである²。⚠️ さらにWHOWHO（World Health Organization）第5版は、腫瘍ですらない濾胞結節性疾患follicular nodular disease 濾胞結節性疾患（follicular nodular disease）follicular nodular disease（濾胞結節性疾患） （FND）が濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） と形態的に酷似しうることまで明文化した——⭐ 細胞診で悪性か決まらないだけでなく、組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） でも「本当に腫瘍か」が常には決まらない。この二重の不確かさが、濾胞性follicular 濾胞性（follicular）follicular（濾胞性） 結節の診療を「診断のための手術」という形へ押し出している。

WHO第5版（2022年）での位置づけ

濾胞細胞follicular cells 濾胞細胞（follicular cells）follicular cells（濾胞細胞） 由来腫瘍は良性腫瘍・低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）・悪性腫瘍の3つのファミリーに分けられる¹。濾胞腺腫follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫） は良性側の1つである。

⚠️ 用語が版で動いている。 第5版で変わった点のうち、濾胞腺腫follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫） に直接かかわるものは次の3つである¹。

• 「Hürthle細胞Hurthle cellHürthle細胞（Hurthle cell）Hurthle cell（Hürthle細胞）」は使わない。 歴史的な誤称であるとして「好酸性細胞acidophil好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞）」に置き換えられ、Hürthle細胞Hurthle cell Hürthle細胞（Hurthle cell）Hurthle cell（Hürthle細胞） 腺腫は「好酸性腺腫oncocytic adenoma好酸性腺腫（oncocytic adenoma）oncocytic adenoma（好酸性腺腫）」になった。
• 中毒性腺腫toxic adenoma 中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫） は濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） から外に出た。 前版では濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） の中の「機能性腺腫（いわゆる中毒性腺腫 toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma） toxic adenoma（中毒性腺腫））」だったものが、「乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 構造を伴う濾胞腺腫 follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫）」という独立した良性腫瘍型になった。臨床像としての中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）はこれに対応する。
• 「variant」は「subtype」になった。 遺伝子変異の意味の variant と混同しないための語彙 lexicon (vocabulary) 語彙（lexicon (vocabulary)） lexicon (vocabulary)（語彙） 整理で、組織亜型を指すときは subtype を使う。

良性側の4つを分ける軸

⭐ 良性の4つは「機能」と「単発か多発か」で整理できる。

⚠️ FNDと濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） は組織学的に切り分けられないことがある。 FNDは濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） と形態的に酷似した被包性 encapsulated 被包性（encapsulated） encapsulated（被包性） の細胞性結節を持ちうるため、WHO第5版は「組織学的基準では過形成性 hyperplastic 過形成性（hyperplastic） hyperplastic（過形成性） 病変と腫瘍性病変を常には区別できない」と明記している¹。⭐ FNDという新しい用語そのものが、この区別できなさを引き受けるために作られた。

💡 機能亢進を伴わない乳頭状過形成 papillary hyperplasia 乳頭状過形成（papillary hyperplasia） papillary hyperplasia（乳頭状過形成） 型は「濾胞腺腫follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫）」に残る。 乳頭状過形成papillary hyperplasia 乳頭状過形成（papillary hyperplasia）papillary hyperplasia（乳頭状過形成） の増殖パターン Growth Patterns 増殖パターン（Growth Patterns） Growth Patterns（増殖パターン） を持ちながら機能亢進を伴わない腫瘍は「乳頭状過形成papillary hyperplasia 乳頭状過形成（papillary hyperplasia）papillary hyperplasia（乳頭状過形成） を伴う濾胞腺腫 follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫）」として濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） の中に分類される¹。⚠️ これを乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） と取り違えないことが重要で、濾胞腺腫follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫） の乳頭は広く浮腫状 boggy 浮腫状（boggy） boggy（浮腫状） の芯を持ち、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 型の核を欠く¹。

なぜ細胞診で決まらないのか

⭐ 濾胞腺腫follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫） と濾胞癌 follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） の細胞は「ほとんど同一」である。 両者を分けるのは細胞の見た目ではなく、被膜浸潤capsular invasion 被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤） あるいは血管浸潤 vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion） vascular invasion（血管浸潤） という構造の所見であり、これは腫瘍と被膜の境界面を組織として見なければ評価できない²。⚠️ 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） が取ってくるのは細胞であって被膜ではないから、原理的に決着しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>測定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>でホットなら細胞診は不要"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>正常〜高値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound risk stratification'>超音波リスク層別化</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>）"]
    E --> F["ベセスダIV：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular neoplasm'>濾胞性腫瘍</span><br>悪性リスク30%（23〜34%）"]
    F --> G["⚠️ ここで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular adenoma'>濾胞腺腫</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular thyroid carcinoma, FTC'>濾胞癌</span>かは決まらない"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic lobectomy'>診断的葉切除</span>／分子検査で絞り込む"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resection specimen'>切除標本</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capsular and vascular invasion'>被膜・血管浸潤</span>を全周評価"]
    I --> J["浸潤なし → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular adenoma'>濾胞腺腫</span>（良性）"]
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capsular invasion'>被膜浸潤</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular invasion'>血管浸潤</span>あり → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular thyroid carcinoma, FTC'>濾胞癌</span>"]

⚠️ 無ラベルの矢印は「次に何をするか」の順序であって、因果ではない。

ベセスダシステムBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathologyベセスダシステム（Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（ベセスダシステム）第3版（2023年）は、このカテゴリーの名称を「濾胞性腫瘍follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）」の一語に整理した——第2版までの「濾胞性腫瘍follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） 疑い」という併記が外れている³。報告時には好酸性型かどうかを明記する³。

💡 裏返せば、ベセスダIVの7割前後は良性であり、その多くが濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） である。 ⚠️ だから「濾胞性腫瘍follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） だから全例手術」とはならない。第3版では分子検査・補助検査の章が新設され、ThyroSeq v3・Afirma GSC・ThyraMIRが扱われるようになった³。⚠️ ただし細胞診の診断そのものは分子検査の結果から独立して下されるべきとされている³——分子検査は細胞診の判定を書き換えるものではなく、手術に進むかどうかの判断材料である。

画像でどこまで寄せられるか

超音波は結節評価の第一線だが、⚠️ 濾胞性腫瘍follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） の良悪を分ける道具 tool 道具（tool） tool（道具） としては力不足である。

⚠️ 重なりが大きい。 エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）・石灰化・血流パラメータ Parameter パラメータ（Parameter） Parameter（パラメータ） はいずれも両者で重なり、従来のTI-RADSTI-RADS（Thyroid Imaging Reporting and Data System）の濾胞性腫瘍 follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm） follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） に対する判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） はAUC 0.6〜0.75にとどまる²。💡 TI-RADSはもともと乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の所見を軸に設計されており、濾胞性腫瘍follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） はその設計の外にある。 造影超音波contrast-enhanced ultrasound造影超音波（contrast-enhanced ultrasound）contrast-enhanced ultrasound（造影超音波）・エラストグラフィelastographyエラストグラフィ（elastography）elastography（エラストグラフィ）・人工知能による改善（報告では最大91.2%の精度）が試みられているが、症例数の少なさとモデルの解釈性が課題として残る²。

⚠️ 本総説が他文献から引く個別の数値（完全な低エコーハロー hypoechoic halo 低エコーハロー（hypoechoic halo） hypoechoic halo（低エコーハロー） を示す濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） が約78%、悪性に似た所見を示す濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） が15〜20%）は、この総説自身の測定値ではない——原著に当たらずに固定値として覚えない。

機能の面では、甲状腺シンチグラフィ集積パターンthyroid scintigraphy uptake pattern甲状腺シンチグラフィ集積パターン（thyroid scintigraphy uptake pattern）thyroid scintigraphy uptake pattern（甲状腺シンチグラフィ集積パターン）が役に立つ。⭐ TSHが低値でシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） がホットなら自律性機能性結節 autonomously functioning thyroid nodule 自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule） autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節） （＝乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 構造を伴う濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） に対応）であり、細胞診の議論に入らずに済む。通常の濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） はコールド結節 cold nodule コールド結節（cold nodule） cold nodule（コールド結節） として現れる。

治療

• ⭐ 診断がついた濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） は良性であり、それ自体に追加治療を要さない。
• ⚠️ 問題は「診断をつけるまで」である。 濾胞性腫瘍follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） と判定された結節では、診断的葉切除diagnostic lobectomy診断的葉切除（diagnostic lobectomy）diagnostic lobectomy（診断的葉切除）が被膜・血管浸潤 capsular and vascular invasion 被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion） capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤） を評価する唯一の確実な方法になる。分子検査は、この手術を減らす方向に働く補助手段として位置づけられる³。
• 結節が大きく圧迫症状を生じる場合や、整容上の問題がある場合は、良性と分かっていても切除の適応になりうる。結節全般の評価と管理の流れは非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫）・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）を参照。
• ⚠️ 切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の扱いが診断を決める。 被膜浸潤capsular invasion被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤）・血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） は限られた場所にしか無いことがあるので、腫瘍と被膜の境界面を広く提出する必要がある。同じ理由でNIFTPも細胞診では診断できない。

まとめ

• 甲状腺濾胞腺腫follicular thyroid adenoma 甲状腺濾胞腺腫（follicular thyroid adenoma）follicular thyroid adenoma（甲状腺濾胞腺腫） は被包性 encapsulated 被包性（encapsulated） encapsulated（被包性） の良性濾胞性腫瘍 follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm） follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） で、⭐ 被膜浸潤capsular invasion 被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤） も血管浸潤 vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion） vascular invasion（血管浸潤） も「無い」ことで定義される除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）である。切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の全周評価でしか確定しない。
• ⚠️ 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） では濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） と濾胞癌 follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） を区別できない。 細胞形態がほとんど同一であり、決め手となる浸潤の所見は組織でしか見られないため。
• WHO第5版（2022年）の良性濾胞細胞 follicular cells 濾胞細胞（follicular cells） follicular cells（濾胞細胞） 由来腫瘍は濾胞結節性疾患follicular nodular disease 濾胞結節性疾患（follicular nodular disease）follicular nodular disease（濾胞結節性疾患） （FND）・濾胞腺腫follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma）follicular adenoma（濾胞腺腫）・乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 構造を伴う濾胞腺腫 follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫）・好酸性腺腫oncocytic adenoma好酸性腺腫（oncocytic adenoma）oncocytic adenoma（好酸性腺腫）の4つ。⚠️ Hürthle細胞Hurthle cell Hürthle細胞（Hurthle cell）Hurthle cell（Hürthle細胞） 腺腫は「好酸性腺腫oncocytic adenoma好酸性腺腫（oncocytic adenoma）oncocytic adenoma（好酸性腺腫）」に、中毒性腺腫toxic adenoma 中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫） は「乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 構造を伴う濾胞腺腫 follicular adenoma濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫）」に置き換わった。
• ⚠️ FNDと濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） は組織学的にも常には区別できないとWHOが明記している。細胞診で悪性か決まらないだけでなく、組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） で「腫瘍か過形成か」も決まらないことがある。
• 分子的には、通常の濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） はRAS変異RAS mutationRAS変異（RAS mutation）RAS mutation（RAS変異）、乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 構造を伴う濾胞腺腫 follicular adenoma 濾胞腺腫（follicular adenoma） follicular adenoma（濾胞腺腫） はTSHR・GNAS・EZH1変異と、良性の中でも背景が分かれる。
• ベセスダIV（濾胞性腫瘍follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍））の悪性リスクは成人で30%（NIFTPを癌に数えない集計では23%）。⭐ 裏返せば7割前後は良性なので、全例を無条件に手術しない。
• ⚠️ 超音波では決着しない。 TI-RADSの濾胞性腫瘍 follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm） follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） に対する判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） はAUCAUC（area under the curve） 0.6〜0.75にとどまる。TI-RADSは乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） を軸に設計された道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。