甲状腺結節

🧠 全体像：甲状腺結節 thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule） thyroid nodule（甲状腺結節） は、超音波で形態を標準化し、ACR TI-RADSのカテゴリーと径を組み合わせて「穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）、超音波追跡、追加対応なし」のいずれへ進むかを決める所見である。一般的な画像上の結節の定義を繰り返すのではなく、ここでは甲状腺超音波 thyroid ultrasonography甲状腺超音波（thyroid ultrasonography） thyroid ultrasonography（甲状腺超音波）、頸部リンパ節、TSH、症状・背景を一つの行動経路に統合する。

最初に確認すること

超音波を採点する前に、過去画像、TSH、触診所見と症状を確認する。急速な増大、嗄声、嚥下障害、呼吸困難、硬く固定した腫瘤、疑わしい頸部リンパ節は、単純な定期追跡より早い専門評価を要する。

小児期・若年期の頭頸部放射線曝露 head and neck radiation exposure頭頸部放射線曝露（head and neck radiation exposure） head and neck radiation exposure（頭頸部放射線曝露）、甲状腺癌thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌） の家族歴、髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） またはMEN2の家族歴もリスクを上げる。ACR TI-RADSは成人の超音波所見を標準化する道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、小児へ成人の径基準を機械的に適用せず、臨床情報、年齢、併存症、希望を合わせて判断する。

超音波で記録する形態

各結節について位置、最大径と直交する2径、組成、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） での形状、辺縁、高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） 焦点を記録する。多発結節では最大のものだけでなく、各結節を個別に採点し、最も疑わしいものを選ぶ。

上の配点と合計点の区分、径の基準はACRの公開文書で確認したもの¹。縦長かどうかは、横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） で高さを音波の進行方向に平行、幅を垂直に測って判定する。海綿状cavernous 海綿状（cavernous）cavernous（海綿状） は他の項目で加点しない¹。

評価できない項目の扱いは決まっている。強い石灰化などで組成を判定できなければ2点（充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） として）、エコー輝度echogenicity エコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度） を判定できなければ1点（等エコーisoechoic 等エコー（isoechoic）isoechoic（等エコー） として）、辺縁を判定できなければ0点で採点する。評価不能を一律に0点にしない¹。

点状高エコーpunctate echogenic foci 点状高エコー（punctate echogenic foci）punctate echogenic foci（点状高エコー） は乳房の微細石灰化 microcalcification 微細石灰化（microcalcification） microcalcification（微細石灰化） とは別の超音波記述子である。すべてを乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の砂粒体 psammoma body 砂粒体（psammoma body） psammoma body（砂粒体） と断定せず、コロイドcolloid コロイド（colloid）colloid（コロイド） 由来のコメットテール comet-tail artifact コメットテール（comet-tail artifact） comet-tail artifact（コメットテール） や粗大石灰化 macrocalcification 粗大石灰化（macrocalcification） macrocalcification（粗大石灰化） と区別する。

⭐ 海綿状結節spongiform nodule 海綿状結節（spongiform nodule）spongiform nodule（海綿状結節） は多数の微小嚢胞 microcyst 微小嚢胞（microcyst） microcyst（微小嚢胞） 腔が結節体積の過半を占める像で、単なる「一部に嚢胞成分がある混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 結節」とは異なる。

ACR TI-RADSと次の行動

5項目の点数を合計してTR1〜TR5へ分類し、カテゴリーだけでなく最大径を組み合わせる。以下はACR TI-RADSを採用する成人診療での基準であり、別のTIRADS体 S-enantiomer S体（S-enantiomer） S-enantiomer（S体） 系の閾値と混用しない。

追跡の対象はFNAの径に満たない一定の範囲の結節で、それより小さい結節（たとえばTR4で1 cm未満）は追跡の対象にならない。TR5の5〜9 mmについて、ACRは微小乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の議論を参照するよう注記している¹。

FNAはベセスダシステムBethesda systemベセスダシステム（Bethesda system）Bethesda system（ベセスダシステム）で細胞診結果を評価する入口であり、悪性の確定そのものではない。明らかな甲状腺外進展 extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension） extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、疑わしいリンパ節、圧迫症状などがある場合は、表の径だけで対応を遅らせない。

複数結節ではFNA基準を満たす結節のうち、ACRは総点数が高いものを優先し、通常は最大2個までを採取する。大きい順に選ぶのではなく、形態リスクと径を統合する。

頸部リンパ節も同時に見る

甲状腺だけで超音波を終えず、中央区域central compartment 中央区域（central compartment）central compartment（中央区域） と外側区域 lateral section 外側区域（lateral section） lateral section（外側区域） の頸部リンパ節を確認する。ATAの2015年ガイドラインも、結節が疑われるすべての患者に頸部リンパ節の観察を含む甲状腺超音波 thyroid ultrasonography 甲状腺超音波（thyroid ultrasonography） thyroid ultrasonography（甲状腺超音波） を行うよう強く推奨している²。リンパ節はACR TI-RADSで採点せず、節そのものの形態と分布で判断する。

リンパ節の大きさだけでは反応性と転移性を分けられない。疑わしいリンパ節があれば、結節径にかかわらず専門評価へ進み、必要に応じてリンパ節FNA lymph-node fine-needle aspiration リンパ節FNA（lymph-node fine-needle aspiration） lymph-node fine-needle aspiration（リンパ節FNA） と洗浄液サイログロブリン測定 thyroglobulin measurement in needle washout 洗浄液サイログロブリン測定（thyroglobulin measurement in needle washout） thyroglobulin measurement in needle washout（洗浄液サイログロブリン測定） を検討する。

TSHで機能評価へ分岐する

結節の初期評価では血清TSHを測る（ATA 2015、強い推奨）。TSHが低値（正常下限lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal）lower limit of normal（正常下限） 未満）なら、その結節が自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） にホルモンを産生しているかを甲状腺シンチグラフィ集積パターンthyroid scintigraphy uptake pattern甲状腺シンチグラフィ集積パターン（thyroid scintigraphy uptake pattern）thyroid scintigraphy uptake pattern（甲状腺シンチグラフィ集積パターン）で確認し、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） （123I が望ましい）によるシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を行う²。画像形態を超音波、機能をシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） で評価するのであり、互いの代用ではない。

TSH正常〜高値では、初期の画像評価としてシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を行わず（ATA 2015、強い推奨）、超音波リスクと径でFNA・追跡を決める²。ヨウ素摂取状況や地域の指針により、低正常TSHでもシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を考慮する場合があるが、これはATA 2015の推奨とは別の地域・状況による判断である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を確認"] --> B["症状・高リスク背景・過去画像を確認"]
    B --> C["TSH測定＋甲状腺・頸部リンパ節超音波"]
    C --> D{"TSHは低値か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>で機能を対応づける"]
    D -->|"いいえ"| F["ACR TI-RADSと径を判定"]
    E --> G{"超音波上の同一結節が高集積か"}
    G -->|"はい"| H["高度疑い形態がなければ通常FNAせず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を評価"]
    G -->|"いいえ・対応が不明"| F
    F --> I{"FNAまたは追跡基準を満たすか"}
    I -->|"FNA"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided fine-needle aspiration'>超音波ガイド下FNA</span>"]
    I -->|"追跡"| K["指定時期に超音波再評価"]
    I -->|"満たさない"| L["追加対応なし"]

過去画像と経時変化

前回と同じ結節かを位置と形態で対応づけ、3径を同じ方法で比較する。有意な増大significant growth 有意な増大（significant growth）significant growth（有意な増大） は、少なくとも2方向で20%以上かつ2 mm以上の増加、または体積50%超の変化が目安である（ATA 2015の定義で、ACRの報告テンプレート template (needle guide grid) テンプレート（template (needle guide grid)） template (needle guide grid)（テンプレート） も「2方向で20%以上、かつ2 mm以上の増加」を有意な増大 significant growth 有意な増大（significant growth） significant growth（有意な増大） としている）²¹。

ただし増大だけで癌とはいえず、良性結節も増える。新たな縦長化、辺縁不整、点状高エコーpunctate echogenic foci点状高エコー（punctate echogenic foci）punctate echogenic foci（点状高エコー）、甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、疑わしいリンパ節など、カテゴリーを上げる形態変化の方が次の行動に直結する。

⚠️ 過去画像がない場合は「安定」と判断できない。検査報告の径だけでなく、可能なら元画像を比較し、測定面や結節の取り違えによる見かけの増大を避ける。

まとめ

• 甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） は組成、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、形状、辺縁、高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） 焦点の5項目を標準化し、ACR TI-RADSと径でFNA・追跡・追加対応なしを選ぶ。
• 超音波では甲状腺だけでなく頸部リンパ節を評価し、疑わしいリンパ節や甲状腺外進展 extrathyroidal extension 甲状腺外進展（extrathyroidal extension） extrathyroidal extension（甲状腺外進展） は単純な径基準より優先する。
• TSH低値ではシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） へ進み、形態と機能を対応づける。
• 過去画像との比較では増大の有無に加え、リスクカテゴリーを変える形態変化を確認する。