甲状腺結節

🧠 全体像：甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）は、超音波で形態を標準化し、ACR TI-RADSAmerican College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data SystemACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System（ACR TI-RADS）のカテゴリーと径を組み合わせて「穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）、超音波追跡、追加対応なし」のいずれへ進むかを決める所見である。一般的な画像上の結節の定義を繰り返すのではなく、ここでは甲状腺超音波thyroid ultrasonography甲状腺超音波（thyroid ultrasonography）thyroid ultrasonography（甲状腺超音波）、頸部リンパ節、TSH、症状・背景を一つの行動経路に統合する。

最初に確認すること

超音波を採点する前に、過去画像、TSH、触診所見と症状を確認する。急速な増大、嗄声、嚥下障害、呼吸困難、硬く固定した腫瘤、疑わしい頸部リンパ節は、単純な定期追跡より早い専門評価を要する。

小児期・若年期の頭頸部放射線曝露head and neck radiation exposure頭頸部放射線曝露（head and neck radiation exposure）head and neck radiation exposure（頭頸部放射線曝露）、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）の家族歴、髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）またはMEN2の家族歴もリスクを上げる。ACR TI-RADSAmerican College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data SystemACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System（ACR TI-RADS）は成人の超音波所見を標準化する道具tool道具（tool）tool（道具）であり、小児へ成人の径基準を機械的に適用せず、臨床情報、年齢、併存症、希望を合わせて判断する。

超音波で記録する形態

各結節について位置、最大径と直交する2径、組成、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、横断像での形状、辺縁、高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）焦点を記録する。多発結節では最大のものだけでなく、各結節を個別に採点し、最も疑わしいものを選ぶ。

強い石灰化などで内部を評価できない場合、ACR TI-RADSAmerican College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data SystemACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System（ACR TI-RADS）では組成を充実性solid充実性（solid）solid（充実性）、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）を等エコーisoechoic等エコー（isoechoic）isoechoic（等エコー）として採点し、評価不能を0点にしない。

点状高エコーpunctate echogenic foci点状高エコー（punctate echogenic foci）punctate echogenic foci（点状高エコー）は乳房の微細石灰化microcalcification微細石灰化（microcalcification）microcalcification（微細石灰化）とは別の超音波記述子である。すべてを乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）の砂粒体psammoma body砂粒体（psammoma body）psammoma body（砂粒体）と断定せず、コロイドcolloidコロイド（colloid）colloid（コロイド）由来のコメットテールcomet-tail artifactコメットテール（comet-tail artifact）comet-tail artifact（コメットテール）や粗大石灰化macrocalcification粗大石灰化（macrocalcification）macrocalcification（粗大石灰化）と区別する。

⭐ 海綿状結節spongiform nodule海綿状結節（spongiform nodule）spongiform nodule（海綿状結節）は多数の微小嚢胞microcyst微小嚢胞（microcyst）microcyst（微小嚢胞）腔が結節体積の過半を占める像で、単なる「一部に嚢胞成分がある混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）結節」とは異なる。

ACR TI-RADSと次の行動

5項目の点数を合計してTR1〜TR5へ分類し、カテゴリーだけでなく最大径を組み合わせる。以下はACR TI-RADSAmerican College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data SystemACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System（ACR TI-RADS）を採用する成人診療での基準であり、別のTIRADS体S-enantiomerS体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体）系の閾値と混用しない。

FNAはベセスダシステムBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathologyベセスダシステム（Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（ベセスダシステム）で細胞診結果を評価する入口であり、悪性の確定そのものではない。明らかな甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、疑わしいリンパ節、圧迫症状などがある場合は、表の径だけで対応を遅らせない。

複数結節ではFNA基準を満たす結節のうち、ACRは総点数が高いものを優先し、通常は最大2個までを採取する。大きい順に選ぶのではなく、形態リスクと径を統合する。

頸部リンパ節も同時に見る

甲状腺だけで超音波を終えず、中央区域central compartment中央区域（central compartment）central compartment（中央区域）と外側区域lateral neck compartment外側区域（lateral neck compartment）lateral neck compartment（外側区域）の頸部リンパ節を確認する。リンパ節はACR TI-RADSAmerican College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data SystemACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System（ACR TI-RADS）で採点せず、節そのものの形態と分布で判断する。

リンパ節の大きさだけでは反応性と転移性を分けられない。疑わしいリンパ節があれば、結節径にかかわらず専門評価へ進み、必要に応じてリンパ節FNAlymph-node fine-needle aspirationリンパ節FNA（lymph-node fine-needle aspiration）lymph-node fine-needle aspiration（リンパ節FNA）と洗浄液サイログロブリン測定thyroglobulin measurement in needle washout洗浄液サイログロブリン測定（thyroglobulin measurement in needle washout）thyroglobulin measurement in needle washout（洗浄液サイログロブリン測定）を検討する。

TSHで機能評価へ分岐する

TSH低値なら、その結節が自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）にホルモンを産生しているかを甲状腺シンチグラフィ集積パターンthyroid scintigraphy uptake pattern甲状腺シンチグラフィ集積パターン（thyroid scintigraphy uptake pattern）thyroid scintigraphy uptake pattern（甲状腺シンチグラフィ集積パターン）で確認する。画像形態を超音波、機能をシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）で評価するのであり、互いの代用ではない。

TSH正常〜高値では、ヨウ素充足地域iodine-sufficient regionヨウ素充足地域（iodine-sufficient region）iodine-sufficient region（ヨウ素充足地域）の一般的な成人診療でシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）をルーチンに追加せず、超音波リスクと径でFNA・追跡を決める。ヨウ素摂取状況や地域の指針により、低正常TSHでもシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）を考慮する場合がある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を確認"] --> B["症状・高リスク背景・過去画像を確認"]
    B --> C["TSH測定＋甲状腺・頸部リンパ節超音波"]
    C --> D{"TSHは低値か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>で機能を対応づける"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System'>ACR TI-RADS</span>と径を判定"]
    E --> G{"超音波上の同一結節が高集積か"}
    G -->|"はい"| H["高度疑い形態がなければ通常FNAせず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を評価"]
    G -->|"いいえ・対応が不明"| F
    F --> I{"FNAまたは追跡基準を満たすか"}
    I -->|"FNA"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided fine-needle aspiration'>超音波ガイド下FNA</span>"]
    I -->|"追跡"| K["指定時期に超音波再評価"]
    I -->|"満たさない"| L["追加対応なし"]

過去画像と経時変化

前回と同じ結節かを位置と形態で対応づけ、3径を同じ方法で比較する。有意な増大significant growth有意な増大（significant growth）significant growth（有意な増大）は、少なくとも2方向で20%以上かつ2 mm以上の増加、または体積50%以上の増加が目安である。

ただし増大だけで癌とはいえず、良性結節も増える。新たな縦長化、辺縁不整、点状高エコーpunctate echogenic foci点状高エコー（punctate echogenic foci）punctate echogenic foci（点状高エコー）、甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、疑わしいリンパ節など、カテゴリーを上げる形態変化の方が次の行動に直結する。

⚠️ 過去画像がない場合は「安定」と判断できない。検査報告の径だけでなく、可能なら元画像を比較し、測定面や結節の取り違えによる見かけの増大を避ける。

まとめ

• 甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）は組成、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、形状、辺縁、高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）焦点の5項目を標準化し、ACR TI-RADSAmerican College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data SystemACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System）American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System（ACR TI-RADS）と径でFNA・追跡・追加対応なしを選ぶ。
• 超音波では甲状腺だけでなく頸部リンパ節を評価し、疑わしいリンパ節や甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）は単純な径基準より優先する。
• TSH低値ではシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）へ進み、形態と機能を対応づける。
• 過去画像との比較では増大の有無に加え、リスクカテゴリーを変える形態変化を確認する。