放射性ヨウ素治療の実際

🧠 全体像：放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） は、ナトリウム・ヨウ素共輸送体sodium-iodide symporter ナトリウム・ヨウ素共輸送体（sodium-iodide symporter）sodium-iodide symporter（ナトリウム・ヨウ素共輸送体） を介して甲状腺組織にだけ入るヨウ素131のβ線 beta radiation β線（beta radiation） beta radiation（β線） で、細胞を内側から壊す治療である。成否は「ヨウ素を空にして十分に取り込ませる準備」と「周囲の人を被ばくさせない退出・生活管理」の2本立てで決まる。機能亢進症では治癒（または機能低下への誘導）、分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC) 分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌） では残存甲状腺の除去・再発抑制・転移の治療が目的である。

放射性ヨウ素治療とは

ヨウ素131は半減期約8日で、β線beta radiation β線（beta radiation）beta radiation（β線） （組織内の飛程 range (of radiation in matter) 飛程（range (of radiation in matter)） range (of radiation in matter)（飛程） は約0.4 mm）が細胞を傷害し、同時に出るγ線 gamma radiation γ線（gamma radiation） gamma radiation（γ線） （364 keV）で分布を撮像できる。治療と診断を1つの核種で兼ねる最初の例である。¹ 経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） したヨウ素131は甲状腺組織にほぼ限って集積し、約10時間で最大となり、尿から排泄される（授業の記載）。効果は数週〜数か月かけて現れる（授業は6〜18週）。 核種の物理や撮像、妊娠・授乳の一般論は核医学にまとめてある。ここでは「誰に、いくら、どう準備して、どう帰宅させるか」を扱う。

適応と禁忌

機能亢進症では、禁忌がなく、手術より放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） が向く条件（上表の状況）に当てはまるときに選ぶ。禁忌は次のとおりである。¹

授業は禁忌として、妊娠、授乳（直前6〜8週）、重症の眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）、重症で未治療の機能亢進症、圧迫症状のある甲状腺腫（手術を優先）を挙げ、合併症に機能低下・眼症ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症） の悪化・唾液腺炎sialadenitis 唾液腺炎（sialadenitis）sialadenitis（唾液腺炎） と「二次癌secondary malignancy 二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌） （？）」を挙げる（別の頁は「治療は安全で、発癌性carcinogenicity 発癌性（carcinogenicity）carcinogenicity（発癌性） はない」と書き、授業内で扱いが揺れている。二次癌secondary malignancy 二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌） は絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） の増加が小さいとするATA 2025の記載に従う）。重症の眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） と重症の未治療の機能亢進症は、上表では相対禁忌 relative contraindication 相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌） と治療前の準備（ユーサイロイド化）の扱いに当たる。

⚠️ 日本の電子添文は妊婦を「有益性が被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） による不利益を上回る場合にのみ」、授乳婦lactating women 授乳婦（lactating women）lactating women（授乳婦） を「授乳を避けさせる」としており、EANM・ATAの「妊娠は絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）」より表現が緩い。² 国内でも妊娠の除外は投与前の必須手順として扱う。眼症ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症） との関係（活動性・重症度で可否が変わる）は甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） の症状・診断・治療のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） の節に詳しい。

投与活性（量）の決め方

機能亢進症

量は固定活性法 activity assay活性法（activity assay） activity assay（活性法）（経験的に一定量）と線量法（甲状腺の重量と摂取率 uptake摂取率（uptake） uptake（摂取率）・半減期から目標吸収線量 absorbed dose 吸収線量（absorbed dose） absorbed dose（吸収線量） を逆算 back-calculate逆算（back-calculate） back-calculate（逆算））で決める。

⭐ なぜアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 線量が好まれるか。 機能的線量（機能正常化をねらう）の長期の治癒は70%未満、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 線量（機能低下を許容）は90%超で、再発と眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） 悪化のリスクも小さい。EANMの委員会は全バセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） でアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 線量概念を支持する。¹ 日本の電子添文の30〜70 Gyはこれより低く、治療後の甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） は国内でも頻繁で、患者へ事前に説明しておくことが望ましいと添文は記している。

💡 線量法の計算の感覚（EANMの例）。早期の摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） から計算するなら、必要活性はおよそ「6・8・12×甲状腺重量（g）÷24時間摂取率 uptake摂取率（uptake） uptake（摂取率）」で、それぞれ150・200・300 Gyに相当する。たとえば甲状腺35 g、24時間摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） 65%、目標200 Gyなら8×35÷0.65で約430 MBqである。動態を測らずに重量だけで決める簡便法は、1 gあたり9・12・18 MBq（同じく150・200・300 Gy）である。¹

分化型甲状腺癌

活性は再発リスクで層別する。³

37 MBqが1 mCiである。国内の電子添文は甲状腺癌 thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌）・転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） に1回1.11〜7.4 GBqを経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） し、効果を見て適宜再投与するとしている。² 授業は活性を、残存甲状腺の破壊1,100 MBq、補助治療2,500〜3,700 MBq、肉眼的な転移5,600〜7,500 MBqと示し（機能亢進症は自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） 450〜700 MBqが主力、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） 370〜555 MBq）、ATA 2025のリスク別の区分（上表）とは切り方が違う。授業の補助治療（2.5〜3.7 GBq）はATAの中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） （1.1〜3.7 GBq）の上半分、肉眼的な転移（5.6〜7.5 GBq）はATAの遠隔転移（3.7〜7.4 GBq）の上限寄りに当たり、いずれも国内の添文の1.11〜7.4 GBqの範囲にほぼ収まる。 高活性（200 mCi超）は高齢・腎機能低下・びまん性肺転移で最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 活性を超えうるため、線量法（血液・全身の線量評価）を検討する。低リスク例で全摘後に放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を省けるかは甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） と甲状腺癌 thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌）の術後治療に示した。

前処置（準備）

準備の核心は、甲状腺細胞がヨウ素に飢えた状態を作ることと、TSHで刺激することである。

flowchart TD
    A["適応・禁忌の確認"] --> B["ヨウ素の遮断<br>造影剤・ヨウ素含有物・制限食"]
    B --> C["薬の調整<br>機能亢進症は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithyroid drug'>抗甲状腺薬</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid cancer'>甲状腺癌</span>はTSH刺激（rhTSHまたはLT4<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>・シンチで取り込みを確認"]
    D --> E["妊娠の除外・説明と同意<br>投与前72時間以内のhCG"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral'>経口投与</span>"]
    F --> G["治療後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whole-body image'>全身像</span>・防護指導・退出判断"]

⚠️ ヨウ素制限食でも食塩は制限しない。 非ヨウ素添加塩の制限は低Na血症を招き、特に高齢でLT4を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） している患者、チアジドthiazide チアジド（thiazide）thiazide（チアジド） 内服中、1週間を超える長期の制限で重い低Na血症の報告がある。³

💡 rhTSHが優先される理由。 低・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） の癌では、準備にrhTSHを使っても除去率は甲状腺ホルモン休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） と変わらず（7試験1,535例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 0.97）、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） に伴う機能低下の症状と生活の質の低下を避けられる。ATA 2025はrhTSHを優先する（強い推奨）。³ 下垂体機能が落ちている例や肥満では、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） してもTSHが十分上がらないためrhTSHが特に適する。

⚠️ 授業資料との差（前処置pretreatment / conditioning / preparation前処置（pretreatment / conditioning / preparation）pretreatment / conditioning / preparation（前処置））：抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） が「1週間前」「5〜10日前」「3日前」と資料内で食い違い、ヨウ素制限食は「3か月」、造影剤は「6か月」とより厳しい。ガイドラインは、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） を2〜5日（プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） は長め）、制限食を1〜2週、造影剤を6〜8週（水溶性）〜3か月以上（脂溶性）としており、期間は資料ごと・施設ごとに異なる。迷うときは摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） とヨウ素の過剰曝露歴（造影剤・アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン））で個別に判断する。

眼症・循環器の備え

• 眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）：リスクが高い例には、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 0.2 mg/kg/日を投与の1〜3日後から6週続ける予防が勧められる（投与前の開始は摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） を下げるため避ける）。¹
• ユーサイロイド化：重症・高齢・心疾患の例では治療前にβ遮断薬と抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） で機能を整える。放射線性甲状腺炎による一過性の悪化（約10%）や、まれなクリーゼ、心房細動を避ける。投与後の抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は効果を下げるため原則避けるが、高齢の心疾患では3〜7日後から再開してよい（EANM 2023の本文で、約10%と3〜7日後を確認した）。¹ 日本のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） 治療ガイドライン2019（BCQ30）は方針が違い、治療後に機能亢進が悪化する例があり著しければ抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を投与し、併用すると機能低下症もよくみられるので機能が改善すれば早めに減量するとする。高齢者、心疾患（心房細動・心不全・狭心症・心筋梗塞の既往など）、糖尿病（特にインスリン治療中）など、機能亢進で原疾患が悪化しうる例は、治療後も抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を併用して速やかに機能を正常化させ、必要に応じて無機ヨウ素薬・ステロイドも考慮する。治療後6か月は1か月ごとに甲状腺機能を検査するのが望ましい。⁴
• 摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） の測定：診断量のヨウ素131（授業は3または10 MBq）を経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） し、翌日に頸部で24時間摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） を測る（授業の装置の写真は頸部に向ける2本のプローブとコンピュータ）。線量法では体積（超音波）と経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な摂取も要る。摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） が低い例は放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） が効きにくく、手術を考える。

投与と退出

ヨウ素131はカプセルで経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） し、前夜から投与後1〜2時間は絶食とする。膀胱が重要臓器なので、投与後24〜48時間は十分に水分をとり頻回に排尿して、尿への排泄を促す。¹

日本では、退出・帰宅の可否を次の3通りで判断する。公衆の線量は年間1 mSv、介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） は1件あたり5 mSv以下に抑える前提である。⁵

flowchart TD
    A["ヨウ素131を投与"] --> B{"投与量が500 MBq以下か"}
    B -->|"はい"| E["退出・帰宅を認める"]
    B -->|"いいえ"| C{"1 m地点の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dose rate'>線量率</span>が30 µSv/h以下か"}
    C -->|"はい"| E
    C -->|"いいえ"| D{"遠隔転移のない分化型癌の全摘後で<br>1,110 MBqの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>を<br>学会の実施要綱に従って行ったか"}
    D -->|"はい"| E
    D -->|"いいえ"| F["放射線治療病室に入院し<br>基準を満たすまで退出させない"]
    E --> G["書面と口頭で生活の注意を指導<br>退出の記録を2年間保存"]

• 1,110 MBq（30 mCi）のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） は、関連学会の実施要綱に従う場合に限って外来で行える。²
• 授乳中の乳幼児がいる母親には、十分な説明と指導をして記録に残す。⁵
• 米国では原子力規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 委員会の規則（10 CFR 35.75）で退出が規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） され、自宅への退出が望ましい。欧州では各国法に従い、公衆への線量が年間1 mSvを超えないことを原則とする。³

⚠️ 授業資料との差（退出）：授業では「550 MBq以下なら当日退院、それ以上は1 m地点で25 µSv/h未満まで入院」とされるが、日本の基準は500 MBq・30 µSv/hである。基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） は国・時期で異なり、資料の数値をそのまま国内に当てはめない。

自宅での指導の例（日数や距離は国・施設の指導による）：トイレは2回流す、食器と衣類を分けて洗う、投与後10〜14日は14歳未満の小児と妊婦から1 m以上離れる。体内のヨウ素131は8半減期（約2か月）で検出できなくなる。

副作用と対策

出典：¹³ 日本の電子添文も、晩発性late-onset 晩発性（late-onset）late-onset（晩発性） の副作用として機能低下が多いこと、若年者への治療での甲状腺癌 thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌） のリスク、白血病・遺伝的影響hereditary effect 遺伝的影響（hereditary effect）hereditary effect（遺伝的影響） で有意な報告がないことを記している。²

分化型甲状腺癌での位置づけ

flowchart TD
    A["全摘後の病理・Tg・画像で<br>再発リスクを分類"] --> B{"リスク"}
    B -->|"低"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>は一律には行わない<br>超音波とTgで監視"]
    B -->|"中間"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant therapy'>補助療法</span>を考慮<br>病理の侵襲性・リンパ節で判断"]
    B -->|"高・遠隔転移"| E["全摘後にRAIを行う"]
    D --> F["準備：rhTSH優先、制限食1〜2週"]
    E --> F
    F --> G["投与し、治療後2〜10日に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whole-body image'>全身像</span><br>SPECT/CTを併用"]
    G --> H{"集積と経過"}
    H -->|"集積あり・病変縮小"| I["追加治療・フォロー"]
    H -->|"集積なし、または6か月以内に進行"| J["RAI不応：追加の経験的投与は行わず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lenvatinib'>レンバチニブ</span>などを検討"]

• 治療後の全身像 whole-body image 全身像（whole-body image） whole-body image（全身像） は強く推奨される。診断量では見えなかった病変が見つかり、病期と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が変わることがある。³
• 投与前には血算と腎機能を確認する。腎不全では排泄が落ちて骨髄線量が増えるため、線量法を検討する。
• RAIが効きにくい遺伝子像：RAS変異 RAS mutationRAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異）・RET融合は反応が良好で、BRAF V600E・TERTプロモーターTERT promoterTERTプロモーター（TERT promoter）TERT promoter（TERTプロモーター）・TP53変異は不応と関連し、BRAFにTERTまたはTP53が重なると集積が失われて予後が悪い。³
• RAI不応の進行例の分子標的薬は甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） と甲状腺癌 thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌）に示した。

フォローアップ

• 機能亢進症：生物学的な効果は数か月（資料により6〜18週、または2〜3か月）かけて現れる。治療後4〜8週でTSHと遊離T4を測り、自律性autonomic 自律性（autonomic）autonomic（自律性） 結節は多くが機能正常に、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） は多くが低下になる。授業は、治療後しばらくTSHの抑制が続くのに遊離ホルモンは正常という状態がありうるとも述べるので、TSHだけで機能を判断せず遊離ホルモンと併せて経過を見る。低下が確定したらLT4を始め、眼症ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症） のある例は特に放置しない。
• 分化型癌：治療後の全身像 whole-body image全身像（whole-body image） whole-body image（全身像）、Tg・TgAb、頸部超音波neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography）neck ultrasonography（頸部超音波） で再発を監視する。具体的な手順とTSH目標は甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） と甲状腺癌 thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌）へ。
• 薬の用量や手術の適応は甲状腺機能亢進症・低下症の薬物療法と甲状腺腫瘍thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍） の外科を参照する。

まとめ

• RAIは、取り込ませる準備（ヨウ素の遮断・TSH刺激）と、周囲の被ばくを抑える管理（退出基準・生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導））で成り立つ。
• 機能亢進症は固定活性（370〜555 MBq前後）か線量法で決め、機能低下への移行を前提に説明する。分化型癌は再発リスクで活性（1.1〜7.4 GBq）を層別する。
• 妊娠は投与前72時間以内のhCGで除外し、授乳は中止してから投与する。
• 準備の期間は資料でばらつくため、摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） とヨウ素曝露歴で個別に判断する。癌ではrhTSHを優先する。
• 日本の退出基準は500 MBqまたは1 m地点30 µSv/hで、1,110 MBqのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） は学会の要綱に従えば外来で行える。
• 眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）・中毒症悪化・唾液腺炎sialadenitis唾液腺炎（sialadenitis）sialadenitis（唾液腺炎）・機能低下に備え、不応癌には分子標的薬を考える。