副甲状腺癌

🧠 全体像：副甲状腺癌 parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma） parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） は原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）のまれな原因（1%未満）であり、良性の単一腺腺腫とは「同じ表現型がより激しく出る」という形で連続している——⚠️ 信頼できる術前マーカーは無く、臨床像は重なり合う¹。それでも疑う手がかりはある。男性であること、頸部腫瘤neck mass 頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） を触知すること、反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） （嗄声）を伴うこと、そして血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム） が14 mg/dLを超えるような中等度〜重度の高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症）は、良性腺腫よりも副甲状腺癌 parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma） parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） を疑わせる所見である¹。治療の柱は被膜を破らないen bloc切除であり、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発例ではシナカルセト cinacalcet シナカルセト（cinacalcet） cinacalcet（シナカルセト） で高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） をコントロールする。⚠️ 再発率は60〜80%と高く²、初回手術での根治を逃すと長期的な管理が難しくなる。

病態

副甲状腺癌parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma）parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） の多くは孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） だが、CDC73（HRPT2）遺伝子の変異が病態の中心にある²。CDC73は腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes 腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） parafibrominをコードし、その機能喪失が過剰なホルモン分泌と局所浸潤性 locally invasive 局所浸潤性（locally invasive） locally invasive（局所浸潤性） の増殖を促す。

flowchart TD
    A["CDC73（HRPT2）遺伝子の機能喪失"] --> B["parafibrominの発現・機能喪失"]
    B --> C["副甲状腺細胞の腫瘍抑制機構が破綻"]
    C --> D["過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>分泌"]
    C --> E["被膜・血管への浸潤性増殖"]
    D --> F["著明な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalcemia'>高カルシウム血症</span>"]
    E --> G["局所再発・遠隔転移のリスク"]

⚠️ CDC73は生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） としても存在しうる。 生殖細胞系列のCDC73変異はHPT-JT症候群（副甲状腺腫瘍・下顎/上顎の線維性骨腫・腎病変を来す遺伝性症候群）を来し、HPT-JT症候群を有する患者の約15%が副甲状腺癌 parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma） parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） を発症する²。💡 したがって、若年発症・多腺病変・顎の腫瘤の家族歴がある副甲状腺癌 parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma） parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） 症例では、遺伝カウンセリングとCDC73の生殖細胞系列検査を検討する。

臨床像

⭐ 良性腺腫との違いは「量」であり「質」ではない。 同じ高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） の症候（多尿・便秘・骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） など、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）のノートを参照）がより激しく出る。

⚠️ 単一の所見で確定診断はできない。 これらはいずれも「疑う手がかり」であり、臨床像は良性副甲状腺腫瘍と重なり合い、信頼できる術前マーカーは存在しない¹。

診断

⚠️ 標準化されたステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） ング分類が存在せず、画像だけで良性腺腫と確実に鑑別することもできない。 4D-CTCT（computed tomography）を含む画像検査は副甲状腺癌 parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma） parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） を良性腫瘍から信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） をもって区別する能力を持たない²。臨床的な手がかり（表）を統合し、術中所見（周囲組織への浸潤、被膜の肉眼的破綻）と術後の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） （被膜・血管浸潤capsular and vascular invasion 被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion）capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤） の同定、parafibromin染色の消失）を組み合わせて診断を確定する。

鑑別診断

⭐ 最も重要な鑑別は原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）の良性腺腫である。 同じ高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） ＋PTH高値という生化学的所見を共有するため、術前に「良性か悪性か」を確信を持って言い切れないことが多い——このため、疑わしい所見（表）があれば、良性を前提とした縮小手術ではなく、悪性を想定した術式（en bloc切除）を最初から選ぶことが推奨される。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid carcinoma'>副甲状腺癌</span>が疑われる<br>（重度高Ca血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent laryngeal nerve palsy'>反回神経麻痺</span>など）"] --> B["en bloc切除<br>（同側甲状腺葉・関与する周囲構造を含めて<br>被膜を破らず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc'>一塊</span>に摘出）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>か"}
    C -->|"はい"| D["術後もCa・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>を長期フォロー<br>（再発率60〜80%）"]
    C -->|"いいえ・再発"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cinacalcet'>シナカルセト</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalcemia'>高カルシウム血症</span>をコントロール"]

• ⭐ 標準治療はen bloc切除である。 同側甲状腺葉と、腫瘍に関与する周囲構造を含め、肉眼的に断端陰性となるよう一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に摘出する¹。⚠️ 被膜を破らないことが決定的に重要。 被膜損傷や腫瘍の破裂・こぼれは局所播種・再発のリスクを高めるため、副甲状腺癌parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma）parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） が疑われる時点で、それを前提とした慎重な手技を選ぶ。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発例：カルシウム受容体作動薬calcimimeticカルシウム受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム受容体作動薬）（シナカルセトcinacalcetシナカルセト（cinacalcet）cinacalcet（シナカルセト））が血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム） を効果的に低下させる²。腫瘍そのものを縮小させる治療ではなく、症候性高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） をコントロールする対症療法である。
• ⚠️ 再発率は60〜80%と高い²。初回手術後も、血清カルシウムserum calcium血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム）・PTHの長期的な定期モニタリングを継続し、再発を早期に捉える。

まとめ

• 副甲状腺癌parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma）parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） は原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） のまれな原因（1%未満）で、CDC73（HRPT2）遺伝子の機能喪失が病態の中心にある。生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） はHPT-JT症候群を来し、その患者の約15%が副甲状腺癌 parathyroid carcinoma 副甲状腺癌（parathyroid carcinoma） parathyroid carcinoma（副甲状腺癌） を発症する。
• 良性腺腫との臨床像は重なり合い信頼できる術前マーカーは無いが、男性・頸部腫瘤neck mass 頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） の触知・反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） （嗄声）・14 mg/dL超の高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症）は疑う手がかりになる。
• 標準化されたステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） ング分類は無く、画像も良性腺腫との確実な鑑別はできない。疑わしければ悪性を前提とした術式を最初から選ぶ。
• ⭐ 治療の柱は被膜を破らないen bloc切除。 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発例ではシナカルセト cinacalcet シナカルセト（cinacalcet） cinacalcet（シナカルセト） で高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） をコントロールする。
• ⚠️ 再発率は60〜80%と高く、術後も長期的な生化学的フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） を要する。