敗血症性肺塞栓

🧠 全体像：敗血症性肺塞栓 septic pulmonary embolism 敗血症性肺塞栓（septic pulmonary embolism） septic pulmonary embolism（敗血症性肺塞栓） の画像を読むとき、決めるべきは個々の結節の良悪性ではなく「原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） はどこか、抗菌薬は効いているか」という次の行動である。多発・両側性・末梢優位の結節に空洞化 cavitation 空洞化（cavitation） cavitation（空洞化） が加われば、まず考えるのは腫瘍ではなく感染源の検索——右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） の疣贅か、化膿性血栓性静脈炎suppurative (septic) thrombophlebitis 化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis）suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎） か、遠隔臓器の膿瘍か。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） 所見をきっかけに、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） を一つひとつ潰していく姿勢が診療の骨格になる。

所見の定義

敗血症性塞栓septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓） が肺動脈末梢を閉塞し、その部位に感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） （肺梗塞pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞） 〜肺膿瘍 lung abscess肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍））を形成することで生じる、多発性・両側性・末梢優位の結節性陰影 nodular opacity 結節性陰影（nodular opacity） nodular opacity（結節性陰影） を指す。個々の結節は径0.5〜3.5 cm程度で¹、経過とともに空洞化 cavitation 空洞化（cavitation） cavitation（空洞化） しうる。胸膜に接する部位ではくさび状陰影を呈することがあり、胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） への進展（膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸））を伴うこともある¹。

肺動脈末梢を占拠した感染性塞栓 septic embolism 感染性塞栓（septic embolism） septic embolism（感染性塞栓） が周囲実質へ炎症を波及させる点で、無菌性の血栓による通常の肺血栓塞栓症 pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE） pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） （楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） の無気肺 atelectasis 無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺） 様陰影が主体）とは病態・画像とも異なる。

モダリティと写り方

⚠️ 胸部X線が正常、あるいは非特異的にみえても、敗血症性塞栓septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓） を否定できない。 CTのほうが感度が高く、臨床的に疑われていなかった症例でCTが最初に診断を示唆した例も報告されている¹。

リスクを上げる形態

• feeding vessel sign を伴う多発結節：血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） を強く示唆する所見で、腫瘍性の多発結節との鑑別に有用だが特異度は絶対ではない。
• 同一CT上で複数段階の空洞化 cavitation 空洞化（cavitation） cavitation（空洞化） が混在する結節群：新旧の塞栓が時間差で生じたことを反映し、持続する菌血症・感染源が制御されていないことを示唆する。
• 胸膜に接するくさび状陰影＋胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） への進展：感染が胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） まで波及し膿胸 empyema 膿胸（empyema） empyema（膿胸） へ進行するリスクを示す。

評価の進め方

flowchart TD
    A["造影CTで多発・両側性・末梢優位の結節を指摘<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavitation'>空洞形成</span>・feeding vessel signの有無を確認）"] --> B["過去画像と比較：新規出現か、数・大きさが増えているか"]
    B --> C["血液培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>検索を並行して開始"]
    C --> D{"心疾患の素因・弁膜症の既往、<br>心臓植込み型電気デバイスはあるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic'>経胸壁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart (right-sided)'>右心系</span>疣贅を検索"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>・咽頭炎の先行、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck swelling'>頸部腫脹</span>や圧痛はあるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced neck CT'>頸部造影CT</span>/超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein thrombophlebitis'>内頸静脈血栓性静脈炎</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lemierre syndrome'>Lemierre症候群</span>）を検索"]
    F -->|"なし"| H["腹部造影CT等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver abscess'>肝膿瘍</span>など<br>他の感染源を検索"]
    E --> I["原因に応じた抗菌薬治療を開始し<br>経過で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を再評価"]
    G --> I
    H --> I

過去画像との比較は、病変が新規かどうかだけでなく、抗菌薬治療への反応を追う経過観察の起点としても重要である。治療開始後も新規結節が増え続ける場合は、感染源が制御できていない可能性を考える。

⚠️ 紛らわしいもの

まとめ

• 敗血症性肺塞栓septic pulmonary embolism 敗血症性肺塞栓（septic pulmonary embolism）septic pulmonary embolism（敗血症性肺塞栓） は、多発・両側性・末梢優位の結節性陰影 nodular opacity 結節性陰影（nodular opacity） nodular opacity（結節性陰影） で、径0.5〜3.5 cm程度、空洞化cavitation 空洞化（cavitation）cavitation（空洞化） やfeeding vessel sign（67%）を伴いやすい。
• 造影CTが診断の第一選択で、胸部X線より感度が高く、臨床的に疑われていない症例で最初に診断を示唆することもある。
• 主な原因は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（とくに右心系 right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系））、心臓植込み型電気デバイス感染、Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）を含む化膿性血栓性静脈炎 suppurative (septic) thrombophlebitis化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis） suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎）、化膿性肝膿瘍pyogenic liver abscess化膿性肝膿瘍（pyogenic liver abscess）pyogenic liver abscess（化膿性肝膿瘍）（Klebsiella pneumoniae肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） の6%に合併）など、遠隔の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） からの血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） である。
• 評価は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索（心エコー・頸部画像・腹部画像）と並行し、過去画像との比較で新規性と治療反応を追う。
• 血行性肺転移（砲弾状陰影cannonball metastases砲弾状陰影（cannonball metastases）cannonball metastases（砲弾状陰影））や誤嚥性の多発肺膿瘍 multiple lung abscesses多発肺膿瘍（multiple lung abscesses） multiple lung abscesses（多発肺膿瘍）、GPAの結節などと鑑別する。